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代谢综合征的诊断和处理原则
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代谢综合征的诊断和处理原则 世界范围内肥胖的患病率越来越高，Ⅱ型糖尿病、心血管疾病的发病率也随之升高，已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病。这些疾病的根本是胰岛素抵抗，我们把胰岛素抵抗导致的一系列改变称之为代谢综合征。关于代谢综合征一直存在多种定义方法。为更加重视代谢综合症，2005年世界糖尿病联盟推荐了代谢综合征新的定义。 一、代谢综合征新的定义 你知道2005年世界糖尿病联盟推荐的代谢综合征新的定义吗？ 新的定义标准为：中心型肥胖，中国男性腰围≥90cm，女性≥80cm（其它种族根据不同特点各有不同的标准），加上下列4项因素中任何2项： ①甘油三酯（TG）升高>150mg/dl(1.7mmol/L)或采用相应的药物治疗；②HDL胆固醇水平降低，男性<40mg/dl(0.9 mmol/L) 女性<50mg/dl(1.1mmol/L)或采取相应的药物治疗；③高血压，收缩压>130mmHg舒张压>85mmHg或采取相应的降血压治疗；④空腹血糖≥100mg/dl(5.6mmol/L)或以前诊断为2型糖尿病（血糖超过100mg/dl(5.6mmol/L)推荐行OGTT检查，但对诊断代谢综合征不是必需的）。 二、代谢综合征新定义的意义 代谢综合征的核心是胰岛素抵抗，但是临床测定胰岛素抵抗的参数多半比较复杂，很难操作。胰岛素抵抗的金标准是钳夹测定。但其要求的设备和技术高，只适用于科研时，临床使用很难。其他的一些计算胰岛素抵抗的模型公式也需要测定血糖和胰岛素、C肽，临床应用也难以统一标准，尤其基层医院。新的标准采用腹型肥胖为核心，腹型测量的标准为腰围，腰围的测量容易在临床使用，而且比较恒定。结合不同种族特点，采用不同标准，本文只列出了我国人群的标准。通过腰围测定来反映腹型肥胖和胰岛素抵抗，便于临床操作和使用，而且无需花费。 代谢综合征是心血管疾病和Ⅱ型糖尿病的高危人群，推出代谢综合征诊断新标准的目的是早期发现这样一组人群，早期预防和处理，预防心血管疾病和Ⅱ型糖尿病的发生和发展。新的标准取代了过去多个标准并行的局面，在流行病学研究和各种科研中沿用统一诊断标准，使得不同的研究结果具有可比性。 三、代谢综合征的处理原则 从处理原则上说，目前主要针对不同的异常各个处理，包括生活方式的改善，控制血压、改善血脂和血糖等。我们对此病诊治的最终目的是什么？ 代谢综合征是一组疾病的总称，目前对病因了解仍不多，所以无法针对病因治疗。代谢综合征应采取多因素干预治疗，包括下列各方面： 1.生活方式干预 饮食治疗是提高生活质量、改善代谢综合征的基础。代谢综合征主要内容包括肥胖，生活方式的干预对于减轻体重起到十分重要的作用。 合并Ⅱ型糖尿病者饮食治疗主要有两个目的，其一是控制餐后血糖，餐后血糖升高往往是2型糖尿病的常见表现，而且持续几个小时不能下降；其二是控制体重，Ⅱ型糖尿病常常和肥胖及超重有关。饮食治疗可能对于改善胰岛素抵抗起到积极的作用，其重点是总量控制、结构合理，常有患者认为只要减少主食（碳水化合物）的量即可，忽略了蛋白、脂肪及零食量的控制，这种观点是错误的，必须保证总热量的控制以及碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。 运动对代谢综合征的好处包括减少胰岛素抵抗、增加胰岛素的敏感性，促进肌肉对葡萄糖的利用，以利血糖的控制。对于改善体重和血脂也有很好的作用，有利于减少大血管并发症。门诊时应给患者开出合理的运动处方，鼓励患者坚持运动，告诉患者运动的好处，并在每次就诊时检查患者运动坚持情况，督促患者运动。 生活方式的干预还包括教育患者戒烟，吸烟和糖尿病的发生以及并发症的发生、发展有关，对于代谢综合征和2型糖尿病患者戒烟十分重要。劝阻患者戒烟应视为临床工作的重要环节，患者每次就诊时均应提醒患者。吸烟对健康的损害已经众所周知，美国的调查研究显示吸烟造成的死亡是非吸烟者的3-4倍。对于糖尿病患者吸烟的损害尤为严重，香烟中含有的尼古丁可以进一步加重血管的收缩和损伤血管内皮细胞。戒烟对于糖尿病患者尤为重要。糖尿病的并发症归根结底是血管的并发症，加重糖尿病的血管病变，一定要让糖尿病患者戒烟。 吸烟的患者多半有很多年的吸烟史，戒烟非一日之功，每次患者就诊时都应反复强调戒烟的重要性，使患者充分了解戒烟的重要性。如果必要可以帮助患者采取一些必要的辅助需措施。 代谢综合征发生和发展很大一部分是和体重相关，超重和肥胖也是心血管事件的独立危险因素，也是可以改变的危险因素之一，控制体重对于2型糖尿病患者很重要。但控制体重是长期的，要为病人制定切实可行的目标，鼓励患者坚持合理的运动和饮食控制，达到控制体重的目的。 健康的生活方式可能会阻止糖尿病前状态（糖耐量低减、空腹血糖受损）进入临床糖尿病阶段，同时对高血压、血脂异常等具有有益的调节作用，预防心血管疾病的发生、发展。 2.个体化的处理原则 2.1．高甘油三酯血症和低HDL-C血症 除了饮食控制、运动和2型糖尿病患者降低血糖治疗外，应选择β类药物和烟酸类药物治疗。β类药物包括非诺贝特、苯扎贝特等。糖尿病增加了血管硬化的危险性，血脂异常是独立于高血糖之外的动脉硬化的危险因素。 2.2．高血压 高血压是代谢综合征的一部分，代谢综合征包括糖耐量低减、胰岛素抵抗、血脂异常和冠心病。控制血压可以减少糖尿病肾脏病变和心、脑血管疾病的发生。 目前的降压药物也有很多种，对于糖尿病和代谢综合征的患者来说首选的降压药物ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），这类药物不仅可以降低血压，还可对糖尿病的肾脏提供保护；第二类是利尿剂，糖尿病患者多有水钠贮留，利尿即刻一起到很好的效果；第三类降压药是钙离子拮抗剂，目前已有的临床研究证实，长效的钙离子拮抗剂对糖尿病肾脏也有保护作用；第四类的降压药为β受体阻滞剂，这类的降压药物同样有心肾的保护作用。 血压控制的目标为任何时候要低于130/80mmHg。 2.3．高血糖 高血糖的处理在代谢综合征中包括两大部分，其一是对于没有高血糖者，应该对代谢综合征患者进行筛查有无高血糖，空腹血糖超过100mg/dl（5.6mmol/L），患者应该行75g OGTT(口服葡萄糖耐量试验)，判定患者有无糖尿病和糖耐量减低。根据血糖情况对患者进行具体的治疗。 对于已有Ⅱ型糖尿病的患者，采取有效的降血糖治疗手段，包括饮食和运动治疗、口服药物治疗（单药和联合治疗）、胰岛素治疗（口服药物和胰岛素联合治疗或全部胰岛素治疗）。 血糖控制的目标应该尽可能达到下表： 糖尿病血糖控制目标 生化指标 正常 目标 需采取措施 平均餐前血糖(mg/dl) <110 80-120 <80 或 >140 平均睡前血糖(mg/dl) <120 100-140 <100 或 >160 平均餐后血糖(mg/dl) <140 140-180 >200 HbA1c（％） <6 <7 >8 注：mg/dl ÷18 = mmol/L 目前需要积极采取措施，尽快将血糖控制在目标范围内。以期预防并发症的发生和发展。但是血糖控制的目标应以无不可耐受的低血糖为准则，制定个体化的治疗目标。不同的个体其治疗目标和治疗原则应符合个体化的原则。 2.4．其他 心绞痛、间歇性跛行、脉搏变慢、血管杂音及心电图异常均是心血管病变的表现，在治疗中处除解决心血管问题外，还应对危险因素进行处理，如肥胖、吸烟、高血压、不良的生活方式、血脂异常和血糖控制不佳等。已经证明阿司匹林对心血管疾病有益处。 代谢综合征是临床的常见疾病，但是还没有引起足够的重视，希望通过本篇的综述的介绍，能够在临床实践中重视代谢综合征的诊断和处理，做到早期预防糖尿病和心血管疾病的发生和发展。 代谢综合征的核心是胰岛素抵抗，可通过测定腰围来反映腹型肥胖和胰岛素抵抗，处理原则包括生活方式的干预和个体化的处理。 |
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