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xuede2005木虫 (职业作家)
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从《CCB防治脑血管病中国专家共识》看硝苯地平控释片在脑血管病防治中的地位
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从《CCB防治脑血管病中国专家共识》看硝苯地平控释片在脑血管病防治中的地位 据世界卫生组织统计,脑卒中已成为全球60岁以上人群第二大主要死亡原因。我国脑卒中发病率明显高于世界平均水平,每年新发病例超过200万,其中1/3死亡,还有1/3将成为永久性残疾。专家预计,随着人口的老龄化,卒中问题将日益严重,社会和经济将不堪重负。 控制血压预防脑血管疾病 高血压是脑卒中最重要的危险因素,在脑卒中的发生和复发中起重要作用。无论收缩压还是舒张压升高,均与脑卒中危险性的增加呈线性关系。Framingham研究显示,血压越高,脑卒中的发生率也越高,如舒张压每升高5 mmHg,脑卒中发生率增加46%。血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险相同,分别为5.44与5.24。 控制血压能降低脑卒中的发病率和病死率,不仅能减少出血性脑卒中的发生,也减少缺血性脑卒中的发生(图1)。美国JNC7指出,降压达标可以使卒中事件减少35%~45%,卒中死亡减少6%~10%。ESC/ESH 2003指南指出,抗高血压治疗的获益并非来源于所用的降压药物,而主要是取决于血压降低本身,但亦有证据表明,不同类别的抗高血压药物具有特别的临床益处。 2005年在Hypertension上发表的一项大型荟萃分析探讨了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和钙通道阻滞剂(CCB)在高血压或者高危患者人群中,预防冠心病(CHD)和脑卒中的作用是否存在药物本身的影响。在分析了各种可能的影响因素后,研究者发现收缩压下降(P<0.001)和应用ACEI(P=0.028)对预防CHD有显著意义;收缩压下降(P=0.001)和应用CCB(P=0.042)对预防脑卒中有显著意义。 这些结果进一步证实了血压的下降是预防CHD和卒中的最基本原因。但是,除了降压之外,就预防CHD而言,ACEI似乎比CCB更优越;而CCB似乎比ACEI更能预防脑卒中的发生。 刊登在2006年3月《中华内科杂志》上的CCB防治脑血管病中国专家共识也指出,长效CCB不仅有较好的平稳降压作用,还有明确的抗动脉粥样硬化作用,因此,长效CCB可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。 平稳降压拜新同谷峰比值最高 多项研究表明,睡眠之后清醒早期的这段时间,易出现血压高峰、血小板聚集和交感神经活性应激性改变等,是心脑血管事件的高发期。平稳控制血压,遏制凌晨高血压,对脑血管事件的预防非常重要。因此,高血压治疗强调平稳、缓慢降压,相对而言,单位时间内降压越平稳,靶器官保护作用越显著。 硝苯地平控释片(拜新同)是一种控释剂型的长效CCB,由于采用了独特的激光打孔渗透泵控制释放系统,使药片在体内达到零级释放,即药物在一定时间内以一定量释放,单位时间释放量恒定。消除了血浆药物高峰浓度,使血药浓度得以维持在稳定状态,不仅避免了短效制剂的一过性药物浓度上升现象,又可避免药物激活交感神经的作用。 先进的控释技术保证了拜新同能够在24小时平稳有效地控制血压,减少血压波动、减轻压力对血管壁的冲击。谷峰比是评价药物降压作用持续时间的金标准,FDA认为能够在24小时内有效控制血压的药物谷峰比最低应为50%,若能达到66%则比较理想。拜新同的谷峰比远远高于其它常用的长效CCB,其收缩压和舒张压谷峰比分别为101.8%和88.2%,是谷峰比最高的长效CCB。如此高的谷峰比保证了其能够在24小时内持续、平稳地控制血压。目前除了拜新同和氨氯地平,尚没有其他任何一个长效CCB降压药物在权威临床试验中显示出66%的谷峰比值(图2)。 平滑指数(SI)是平稳降压的另一重要参数,指治疗后24小时内每小时血压下降值的均数(△H)与标准差(SD△H)的比值,即△H/ SD△H。SI反映了整个24小时内血压下降的均匀程度,SI越大提示血压控制越平稳。在INSIGHT研究中,高血压患者随机接受拜新同或氢氯噻嗪联合咪吡嗪治疗,3年随访结果显示,虽然两组患者降压水平近似,但拜新同组的患者谷峰比值和SI均高于利尿合剂组,说明该组患者血压更平稳,这对预防脑血管事件极为重要。 与其他长效CCB相比,由于拜新同平稳持续的降压效果,使其对儿茶酚胺的刺激作用明显低于非洛地平,水肿的发生率和对生活质量的改善优于氨氯地平。不同类的长效CCB,同样可能具有不同的临床疗效和不良反应。 保护血管拜新同延缓动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是短暂性脑缺血发作(TIA)和缺血性卒中的主要原因,研究发现,48%缺血性脑血管病患者伴有颈动脉粥样硬化,因此神经科医生选择降压药时,不仅要考虑降压本身的疗效,还应考虑对动脉粥样硬化是否有影响。 冠脉钙化是动脉粥样硬化的早期表现,在INTACT研究中,425例患者随机接受硝苯地平80 mg/d或安慰剂治疗。冠脉造影显示,长期硝苯地平治疗组的斑块新发病灶数显著低于安慰剂组,并且已形成的斑块体积较小,提示硝苯地平对血管壁有保护作用,显著改善了动脉粥样硬化的进程。 颈动脉内膜中层厚度(IMT)作为动脉粥样硬化早期病变的指标,是反映动脉粥样硬化的重要中间终点,心肌梗死和卒中的发生与IMT增厚的程度密切相关,随着IMT的增厚,心脑血管的发病风险逐渐增高。INSIGHT、ELSA和PREVENT等CCB抗颈动脉粥样硬化的试验均证实,CCB可以延缓IMT增厚,具有独特的、降压以外的逆转动脉粥样硬化及器官保护作用。 在INSIGHT研究中,拜新同组患者在随访期间,颈动脉IMT厚度有减少倾向,而利尿剂组患者的颈动脉IMT继续增厚(图3),两组IMT随访前后的变化差异具有统计学显著性。INSIGHT研究还观察了拜新同对冠状动脉钙化的影响,结果显示,与利尿剂相比,拜新同可明显延缓冠状动脉钙化的进展。为此,ESH/ESC指南明确指出,CCB具有抗颈动脉粥样硬化的适应证。 临床证实拜新同显著降低卒中发生率 INSIGHT研究比较了拜新同与利尿合剂的降压疗效及对心脑血管事件的预防作用。在两组降压幅度相似的情况下,拜新同组脑卒中的发生率略优于利尿剂组(2.1%对2.3%)。与基线相比,拜新同组心脑血管事件发生率降低达50%。 在近期发表的ACTION研究是迄今为止第一个治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型临床研究,设计目的旨在评价拜新同对于冠心病患者的安全性和有效性,所有入选患者均接受当时公认的冠心病最佳治疗。随访5年的结果显示,拜新同有显著的心脑血管保护作用: 在ACTION研究中,约52%的患者基线血压升高,对这部分患者的亚组分析表明,拜新同对合并高血压的稳定性冠心病患者心脑血管病事件的降低作用更显著: 总之,拜新同在高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管病的防治中具有重要地位,这种治疗益处主要来自拜新同有效平稳降低血压和抗动脉粥样硬化的双重作用。 ● 血管事件减少9%(P=0.027) ● 冠状动脉搭桥手术减少21% (P=0.0021) ● 新发临床心力衰竭减少29% (P=0.015) ● 致残性脑卒中减少22% (P=0.10) ● 一级终点事件的发生率降低13% (P=0.015) ● 任何心血管事件减少17% (P=0.008) ● 新发临床心力衰竭减少33% (P<0.05) ● 致残性脑卒中减少33% (P<0.05) |
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