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wms65352003银虫 (小有名气)
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功能性消化不良研究现状
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2006年5月20日至2006年5月25日,一年一度的美国消化疾病周(DDW 2006)学术会议在洛杉矶市召开。本次会议内容涉及消化系统疾病的基础和临床研究进展。会议期间,与会专家就功能性消化不良(FD)展开了广泛讨论。本文将就FD的相关研究现状概述如下。 功能性消化不良定义 本次会议最重要的内容之一就是功能性胃肠病罗马Ⅲ标准的正式发布。与罗马Ⅱ标准不同的是,新标准对FD诊断标准做了较大修改,并将上腹烧灼感列为FD的主要症状之一。根据这一标准,FD是指过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹烧灼感等其中一项或一项以上症状,但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。根据症状表现又可将FD分为餐后不适综合征(postprandial distress syndrome)及上腹痛综合征。FD患者的上腹烧灼感不会向胸部及腹部其他部位放射,借此可与胃食管反流病(GERD)相鉴别。 FD的症状可与多种其他功能性胃肠病(FGID)如肠易激综合征(IBS)、慢性便秘、GERD等的症状相重叠(图1)。Vakil等的研究结果显示,根据症状诊断出“单纯性消化不良”并非易事。 功能性消化不良的危害 FD不仅常见,而且严重影响患者的生活质量。Talley等对4个研究中心的864例FD患者采用SF-36量表进行调查发现,FD患者在躯体功能和精神状况等方面均显著下降。近年来,健康相关生活质量(HRQoL)在衡量患者生活质量中扮演着越来越重要的角色,但亚洲在这方面的研究甚少。新加坡Ang等以美国功能性胃肠病患者为对照,以问卷形式对新加坡185例患炎性肠病(IBS)及FD的患者进行了生活质量调查,其中FD 患者143例,IBS患者42例。结果发现,两组患者的症状持续时间和严重程度无显著差异。FD 组除在身体功能和情绪方面与美国对照组无显著差异外,其他方面均显著低于美国对照组(P<0.05)。而IBS组则除身体功能和活力外,其他均显著低于美国对照组(P<0.05)。因此,亚洲医生在功能性胃肠病的诊疗方面还需进一步努力,以缓解患者痛苦,提高生活质量。 Wahlqvist等以治疗前1周是否做过内镜检查为标准,按随机、对照、多地区、双盲的原则,按照4个等级的症状评分,将总分超过5分的1000例FD患者分为2组。Ⅰ组568例(372例有工作),是经过内镜检查并排除其他疾病的患者;Ⅱ组432例(344例有工作),未经内镜检查。对患者进行反流病问卷调查(RDQ)以评估其胃灼热、反流、消化不良症状的严重程度,然后用工作生产力和活动损害问卷调查(WPAI)评估因疾病引起的误工、旷工及各种导致生产力降低的因素。调查结果发现,消化不良症状确实可以影响生产力,并且Ⅰ组(平均每例患者每周因病缺工11.1小时)患者受影响程度明显高于Ⅱ组(平均每例患者每周因病缺工8.7小时)。但由于两组来自不同人群,所以其受损害程度不同的原因还有待进一步研究。该结论明确并加深了非GERD性消化不良对社会的危害,从而引起学者的广泛关注。 功能性消化不良发病机制 目前,FD的发病机制仍不甚清楚,但多表现为异质性病症。近年来,研究者注意到FD存在家族聚集现象和疾病行为的相互影响。Carlson等对加拿大一组FD患者基因型的分析显示,症状与进餐无关,但与患者间的基因差异有关。 以往人们都认为精神因素在FD中起重要作用,因为厌食、早饱、腹胀、嗳气等是FD、GERD及厌食症所共有的症状,并且拥有完美主义心理的人往往会出现与进餐相关的疾病和偏食,这也是引起厌食症的因素之一。 日本Ochi等对此展开了与之相关的行为心理学研究。该小组以Frost’s多维完美主义标准(FMPS),通过对错误的关注程度(CO)、个人标准(PS)、父母期望(PE)、父母批评(PC)、犹豫行为(DA)、组织纪律性(OR)这六项指标,共35条标准(每条标准从完全不同意到完全同意分为5分),将有完美主义心理背景的FD患者(罗马Ⅱ标准,159例,59%女性,平均年龄42.2岁)、GERD患者(罗马Ⅱ标准,21例,48%女性,平均年龄53岁)和厌食症患者(DSM-IV 标准,101例,全为女性,平均年龄23岁)与健康对照组(130人,81%女性,平均年龄26.2岁)进行比较。结果发现,象PC这样的长期压力对进餐相关疾病很重要。然而,完美主义的心理生理学影响与FD的关系没有与厌食症那样密切,却可能与GERD的发病有关。 Oudenhove等的研究结果显示,FD患者的焦虑状态与内脏感觉过敏和顺应性相关,这进一步说明中枢神经系统对内脏感觉的影响。对FD患者的精神、身体或性受虐待史的调研也显示,成人期的精神受虐史与内脏高敏有关;儿童期的性受虐史与胃排空减缓有关。 Koloski等报告,FD患者症状的加重与心理因素有关;儿童FD患者的心理异常与胃黏膜内嗜酸细胞浸润增加相关,但机制不明。 此外,研究者认为,有医疗补助的患者往往易患功能性胃肠病。但近来很多研究发现,发达国家中享有医疗补助的人数正在增加,并且很多有胃肠不适症状的患者也享受医疗补助。为了阐明医疗补助与功能性胃肠病的关系,Amin等依次对154例尚未就诊的患者(其中女性78例)进行打勾式问卷调查。其中可选的医疗补助有15种,临床症状有19种,然后将患者分为功能性(F)和器质性(O)2组,其中F组75例,O组79例。调查结果显示,享有医疗补助的患者所患疾病不同,并且医疗补助与功能性胃肠病无显著的相关性(P=0.67)。 功能性消化不良的诊断及鉴别诊断 关于对FD的诊断与鉴别诊断,一直是各国研究者关注的焦点。目前常用的非侵入性检查手段包括胃排空试验、饮水试验、症状评定量表、心理评定量表和生活质量评定量表等。症状量表已被认为是FGID的有效诊治工具,近期开发的Pagi-Sym症状量表是用来评价FD患者临床疗效的手段。Kindt等的研究分析指出,Pagi-Sym症状量表有助于评价促动力剂和胃肠感觉调解剂的疗效。Nakada等的研究指出,饮水试验、心理评定、症状评定和生活质量评定能较好地分辨出FD患者;而胃排空试验则难以区分功能性与器质性消化不良。Shah等观察到,FD患者的饮水试验结果和胃电图易出现异常,而胃排空检查则不一定。磁共振成像(MRI)测定胃容积可间接测定胃排空功能。Haans等比较了MRI法与13C醋酸呼气法测定的胃排空情况,结果发现两者排空曲线相关性良好。 为了与乳糖吸收障碍所引起的上腹部不适相鉴别,以往需要检测患者服用一定量的乳糖后血糖的变化或呼气中CH4及H2的含量,而最近新推出了基因诊断法。为了检验用血、呼气和基因检测辅助诊断的可行性, Farup等给予患者25 g乳糖后连续测定患者15、30、60、90分钟后的血糖值,以及30、60、120、180分钟后呼气中的CH4、H2含量。如果血糖值增加大于1.0 mmol/L,即为血糖试验阳性,如果H2的最高值与最低值的差大于20 ppm,且CH4的增值大于基线12 ppm,和(或)CH4及H2增值都大于15 ppm,则为呼气试验阳性。Farup等将血糖和呼气试验均呈阳性作为标准的阳性结果。结果发现3种方法都可以应用,而呼气试验是其中最好的,但假阳性率略高,可用于平时筛查,但试验阳性时还需进一步复查。 美国、加拿大、丹麦、瑞典专家对有上腹痛、胃灼热等症状的患者(18~70岁)进行了一项国际多中心研究。该研究排除了已经有明确GERD诊断或有明显GERD临床表现、在进行试验前6个月内使用过PPI、H2受体拮抗剂和NSAID的患者,最终2741例符合条件的患者入选。 该研究结果显示,在接受胃镜检查后发现,患有器质性疾病的患者比例较高,其中食管炎为14.8%,胃糜烂和溃疡占8.4%,而恶性肿瘤的比例最低(0.2%)。这提示我们诊断FD时要谨慎,而且也从侧面解释了FD患者接受幽门螺杆菌(Hp)根除及抑酸治疗有效的原因,同时还表明仅根据经验来决定是否行内镜检查的诊断方式是有缺陷的。 功能性消化不良的治疗 因为FD的病因及病理生理仍不清楚,所以目前尚无特效治疗方法。当前临床上针对FD的药物治疗大致分为以下四类:①根除Hp治疗;②抗酸或抑酸治疗;③促动力药治疗;④抗抑郁药治疗。其中 Hp根治治疗的益处虽小但显著;抑酸治疗对非典型GERD和酸敏感性消化不良有益,其症状消除率不足50%。目前绝大多数研究结果支持抑酸治疗和促动力药治疗,而抗抑郁药治疗则用于更严重或更顽固的病例。 在大会上公布的众多治疗FD的新药中,5-HT4受体激动剂替加色罗备受瞩目。既往的研究表明,替加色罗可增强FD患者餐后胃的顺应性,提示该药可能对FD患者具有治疗前景。Tack等在一项随机、双盲、安慰剂对照研究中观察到,替加色罗(6 mg bid)可改变胃排空正常FD患者的近端胃容受性。Nasr等人的研究进一步证实了替加色罗对上消化道的促动力作用(图2),即替加色罗明显加大了幽门窦、十二指肠以及空肠的压力振幅(P<0.05), 其在空肠中的效果更显著。 目前,有关FD的研究已取得了很大进展,人们对其发病机制和诊疗手段的认识和理解正在逐步加深,一些新的诊断标准和治疗药物也给更多的FD患者带来了希望,我们期待未来有更多、更好的药物和诊疗技术的问世。 |
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