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wms65352003银虫 (小有名气)
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胰腺炎研究新进展
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在2006年DDW上,有关胰腺疾病方面的基础研究和临床研究均很多。在此,我们对有关急性胰腺炎、慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的流行病学、诊断及治疗的新进展进行简要总结。 急性胰腺炎 1. 急性胰腺炎(AP)病因学研究 Paul对106例首次发病的急性特发性胰腺炎患者的自然病程进行回顾,发现疾病复发主要与家族性胰腺疾病史(AP、胰腺癌和糖尿病)及吸烟史相关,而与首次入院时的APACHEⅡ、Ranson及CT评分无关。发病后3月,需对患者进行影像学复查,以除外合并胰腺癌。 在儿童AP方面,匹兹堡儿童医院Kandula对90例<3岁的AP患儿调查显示,在儿童AP的病因中胆道疾病居首位,其次是外伤,AP患儿的多系统损伤和并发症常见,主要是脓肿、血尿、休克和多器官功能衰竭。 2. AP的预后研究 Young的研究显示,AP患者入院时红细胞压积(HCT)>44,年龄>50岁及严重肥胖(体质指数>40 kg/m2)与预后独立相关,而入院24 h后HCT升高与预后无关。另外,局部严重并发症也影响AP预后,Akiyoshi对31例Ranson评分>3分患者的分析显示,入院时APACHEⅡ和CT评分及C反应蛋白明显升高,则患者有可能发生致死性并发症,如腹腔大血管破裂等。 3. AP的治疗研究 急性胆源性胰腺炎(ABP)是最常见的AP病因。对ABP患者住院时间进行的回顾性分析显示,早期内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)进行诊断与治疗能明显缩短病程。胆管分支有阻塞者住院时间延长,而血清淀粉酶、肝功能和经验性抗感染治疗与住院时间无关。 关于AP的抗氧化剂治疗一直存在争议。Ajithk首次采用随机双盲安慰剂对照方法对大剂量乙酰半胱氨酸联合硒剂和维生素C治疗急性重症胰腺炎(SAP)进行研究,结果显示,在SAP引发的器官功能障碍和死亡率上,治疗组与安慰剂组无显著差异,提示大剂量抗氧化剂治疗SAP无效。 另外,中药治疗SAP也一直颇受关注,国内学者采用大黄治疗的研究显示,大黄能改善SAP病理学改变,抑制细胞因子,保护SAP腺泡细胞。此外,大黄能提高凋亡指数和活化Capases-3。 靶向治疗是目前临床治疗的研究热点,找到有效的靶点是靶向治疗的关键。 Yusuke采用大鼠AP模型对一氧化氮合酶(NOS)进行研究,发现在AP模型中,内源性四氢生物蝶呤(BH4,一种NOS辅助因子)降低,可导致内皮型NOS(eNOS)减少,补充BH4,可增加eNOS,改善SAP症状和实验室检查结果。因此,BH4和eNOS可能成为AP治疗的新靶点。 另外,Peng等发现AP时蛋白激酶C(PKC)系统表达上调,枯否细胞凋亡增加。抑制PKC活性能明显抑制枯否细胞内的凋亡前信号转导,从而减少凋亡。因此,枯否细胞凋亡的调节有可能成为新的治疗靶点。但巴西学者对枯否细胞的研究显示,AP的血小板活化因子(PAF)释放增加可抑制枯否细胞的细菌吞噬能力,加重细菌的全身播散。而PAF抑制剂WEB-2170能改善上述状况。因此,在AP的治疗中,枯否细胞具有重要作用。 此外,中性粒细胞弹性蛋白酶可通过炎性趋化作用加重AP。德国学者Mayerle采用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂ZD-0892抑制中性粒细胞弹性蛋白酶,可以减轻AP。ZD-0892可以口服吸收,有望用于ERCP术后AP的预防。 慢性胰腺炎 1. 慢性胰腺炎(CP)病因学研究 在一项纳入701例CP的研究中,研究者将患者分为吸烟组、非吸烟组和出现症状5年内戒烟组。结果显示,当把胰腺钙化作为危险因素时,非吸烟者与戒烟者的实际生存曲线相似,但与吸烟者存在显著差异(P<0.003)。 2. CP诊断研究 在CP的诊断方面,目前一致公认的金标准为ERCP、超声内镜(EUS)、组织学、CT和(或)磁共振成像(MRI)检查和临床诊断。其中,ERCP检查的敏感性较高,有研究者对21例非钙化性CP(NCCP)患者进行随访发现,EUS下胰管的形态改变与组织学变化相关。对于胰腺腺泡细胞功能障碍的诊断,胰管造影术中出现胰管形态异常,可高度提示存在胰腺功能不足。因此,内镜下行胰管造影和脂肪酶的胰功能实验室检测可作为诊断方法。 Conwen对8例患者进行胰泌素刺激后的磁共振胰胆管成像(S-MRCP)检查,发现存在胰腺分泌不足者,检查显示其十二指肠充盈不足或胰腺分泌延迟。与金标准胰泌素刺激下的内镜胰功能试验(S-ePFT)相比,S-MRCP的敏感性和特异性为63%。该检查可作为胰腺功能的无创检查手段。 有一项研究显示,在注射胰泌素后,胆汁IL-8≥20 pg/ml也可作为CP诊断指标。 在一项纳入26例疑诊CP的研究中,研究者分别采用EUS和MRI下的胰腺成像(MRI-MRP)技术进行诊断,发现两者诊断的一致性具有显著意义(P<0.00001),EUS检查的胰腺实质改变和MRI中的信号比值显著相关(P=0.008),注射胰泌素后胰腺成像胰管的改变与EUS的检查结果相关。因此,仅采用其中一项检查即可诊断CP。 3. CP的治疗研究 多乳酸-硫酸钡(PLA-BaSO4)支架是一种可生物降解支架。有研究者进行了采用该支架治疗CP的动物模型研究,结果显示,该支架置入3个月后才完全降解,且没有毒副作用。因此,该技术是一种安全有效的治疗新方法。 对于CP引起的疼痛的治疗,有研究者报告,CP患者存在阿片类系统上调现象,盐酸氧可酮可显著减轻患者内脏性疼痛,也可缓解CP的疼痛。 关于CP疼痛的放射治疗,在一项研究中,研究者用8 Gy的单剂量照射治疗CP。随访结果显示,术后33个月,10/12例CP患者的疼痛未再发作,11/12例患者体重增加,生活质量显著改善(P<0.01)。 在一项前瞻性研究中,研究者对内镜下引流术对34例CP患者内分泌功能的影响进行了观察。结果显示,在引流术后,非钙化CP患者内分泌细胞功能明显改善(76%对101.2%,P<0.05),且糖化血红蛋白水平也明显下降(7.1%对6.1%,P<0.05)。研究者认为,对于非钙化CP患者,内镜下引流治疗可去除导管阻塞,从而显著改善胰腺的内分泌功能。因此,该治疗是一种有价值的治疗手段。 Enrigue等进行的研究显示,13C混合甘油三酯呼气试验(13C-MTG-BT)可作为判断CP吸收不良治疗疗效的有效检测方法。Keder等也通过13C-TG-BT实验证实,单一的肠衣包裹胰酶制剂(含4万U脂肪酶)可有效地改善CP患者的脂肪吸收与消化。 自身免疫性胰腺炎(AIP) 日本自身免疫性胰腺炎(AIP)发病率为4.6%,韩国为5.4%,意大利为6.0%。在一项日本学者进行的研究中,32例慢性AIP患者被纳入,患者平均发病年龄为68.3岁,男女比例为9∶2。在这些患者中,症状缺乏特异性,可表现为无痛性阻塞性黄疸、2型糖尿病和胰腺外分泌功能受损。除胰腺病变外,还有其他器官受累性疾病,如硬化性胆管、硬化性腮腺炎和腹膜纤维化等。激素治疗可显著改善患者血清学与形态学检查结果,临床指标也显著改善。 在AIP血清学指标中,部分患者抗核抗体和类风湿因子阳性。有研究显示,血清中IgG4显著升高具有特异性,并与疾病活动度密切相关。此外,部分患者的肿瘤指标也可异常。 在影像学检查中,CT、超声和MRI显示胰腺呈“蜡肠样改变”,ERCP显示主胰管弥漫性不规则狭窄(<3 mm),EUS则显示广泛胰腺肿大。当其他检查手段不能确诊AIP时,才建议行ERCP。而EUS 下组织活检则是针对下述诊断不明确的情况:① 影像学检查显示胰腺有弥漫性肿大和主胰管广泛狭窄(长度>1/3的胰腺);② 实验室检查血清γ球蛋白水平和(或)IgG或自身抗体异常;③ 组织学检查存在胰腺淋巴浆细胞浸润和纤维化。当符合所有3项,或满足①项伴②或③项时,AIP诊断成立。 对于采用以上诊断手段诊断有困难的情况,有学者还提出了HISORt诊断标准,即从组织学、影像学、血清学、其他脏器受累和对激素治疗反应五个方面来诊断AIP,达到增加诊断敏感性的目的。 |
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