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[交流] 小儿血液透析的急性并发症及其防治

儿童的生理特点异于成人,因此小儿HD有其特殊性。并发症是阻碍小儿HD开展的重要因素。常见的急性并发症包括与体循环有关的并发症(如出血、首次使用综合征、空气栓塞等),与HD过程中体内成分剧烈变化有关的并发症(如透析失衡综合征、低血压、高血压、电解质紊乱、心律失常等),与HD治疗使用的药物有关的并发症(如药物过敏、肝素引起的出血等)。儿童处于生长发育期,活动量大,新陈代谢率高,营养要求也高,故维持性透析的儿童发生慢性并发症更为突出。本文主要阐述如何预防和治疗急性并发症。

透析失衡综合征

   1962年Kennedy等首先描述了透析失衡综合征,认为其与全身溶质失衡继发水的异常分布有关。透析时组织溶质浓度相对高于血浆,形成血液和组织间的渗透压力梯度,水分进入细胞、肺和颅腔内,引起肺间质和颅内水分增多,表现为肺型和脑型透析失衡综合征。

   脑型透析失衡综合征的发病机制有两种学说。一为尿素梯度学说,即HD快速清除尿素等小分子毒素,血浆渗透压下降,导致脑细胞内外渗透压梯度形成,水分向细胞内转移,引起脑细胞水肿。多发生在首次透析后的2~3小时,轻者表现为恶心、呕吐、头痛和血压增高,严重者表现为抽搐甚至昏迷。二为脑细胞酸中毒学说,即细胞外液酸中毒迅速纠正,脑细胞内的氢离子不能及时排出,导致脑细胞内外的pH梯度,水分向脑细胞内转移。王质刚等研究犬急性肾衰竭模型证实,HD后颅内压逐渐升高,颅内溶质和水分增多,脑脊液较血液偏酸。

   源于同一机制,透析时由于渗透压梯度形成,血浆水通过毛细血管内皮屏障和肺泡上皮屏障进入肺间质和肺泡内,引起肺间质和肺泡水肿。临床表现为呼吸困难、低氧血症和肺部阴影等。肺型透析失衡综合征较少见,因为肺水量增加30%以上才出现肺水肿的X线影像,而肺内淋巴回流量为200 ml/h,如心脏代偿功能较好,则不易出现肺水肿。但心功能较差、低白蛋白血症、低钠血症、严重酸中毒和低氧血症时易产生肺水肿,出现肺型透析失衡综合征,多发生在第1~2次透析结束后的4~6小时。

   预防透析失衡综合征首先要控制血流速度和透析时间,减少溶质排除效率和避免血pH迅速改变,可通过缩短透析时间和增加透析频度来预防。理想的尿素清除率为3 ml/(kg?min)。首次透析或透析前血尿素氮水平较高者,最好选择尿素清除率为1.5~2 ml/(kg?min)。首次透析时间一般为2小时,连续每日透析2~3次后延长至每次3~4小时。如透析前患儿血尿素氮达到35.7~71.4 mmol/L,为防止透析过程中渗透压下降,可静脉滴注甘露醇(0.5~1 g/kg),30%在透析前1小时内滴入,余在透析过程中均匀滴入。

   此外,还可通过可调钠透析(PHD)来预防透析失衡综合征。首次透析后渗透压浓度下降40 mmol/L以上多发生失衡综合征。国外上世纪七十年代开始应用高钠透析以提高血浆渗透压,增加毛细血管再充盈率,减少了透析失衡综合征和低血压的发生,但不久发现高钠透析增加了患者交换池的钠含量,长期应用有发生高血压、左心功能衰竭甚至肺水肿的危险。因此PHD越来越受到关注。PHD是在透析初期应用高钠透析液,提高血浆渗透压,改善血管再充盈,降低失衡综合征的发生率,而后期透析液钠浓度的下降可防止钠的蓄积。我院应用PHD,有效地减少了小儿失衡综合征和低血压的发生。PHD的几种方法见下图B、C、D。

低血压

   低血压是小儿HD最常见的并发症,发生率为10%~30%。发生低血压的主要原因有:①有效血容量减少:HD时超滤率大于血管的再充盈率,引起有效循环血容量的减少,回心血量减少,心输出量相应减少,导致低血压。②血浆渗透压下降:透析中溶质快速清除,血液渗透压下降,水分进入细胞内,加重血容量的减少。③血管反应性变化:由透析前服用降压药、透析液温度较高、透析中进食、自主神经功能紊乱等引起。④醋酸盐透析液:有抑制心肌收缩力和扩张外周血管作用,致心输出量减少,静脉容量增加导致低血压,目前多数透析中心均改用碳酸盐透析液。⑤透析膜生物相容性差,可激活补体,诱发低血压。⑥其他:重度贫血、低白蛋白血症、出血、透析中发生心力衰竭、自身心血管病变等。

   很多研究已证实小儿HD成功的关键在于血容量的稳定和血管通路的建立。小儿体重轻,血容量少,不能耐受体外循环和过多过快的超滤,较易发生低血压,临床出现烦躁、头晕、冷汗、胸闷、乏力、恶心、呕吐、嗜睡等症状。透析过程中维持血容量的稳定,是保证小儿HD顺利进行,降低病死率的重要措施。透析中除监测血压、心率外还需注意:①限制小儿体外循环的血容量小于8 ml/kg,采用小面积透析器及儿童专用血液管路。应根据患儿体重选择相应容量和清除率的透析器。体重<20 kg者选用0.2~0.4 m2膜面积的透析器,20~30 kg者选用0.4~0.8 m2膜面积的透析器,30~40 kg者选用0.8~1.0 m2膜面积的透析器,体重>40 kg者可选用成人透析器和血液管路。小儿专用血液管路容量为13~77 ml,透析前一般用肝素盐水预冲透析器和管路,小婴儿、有低血压倾向、重度贫血或有出血倾向的患儿,预冲液可改用新鲜全血。②控制超滤量和超滤速度。超滤脱水不超过体重的5%,控制血流量在3~5 ml/(kg?min),维持性透析患儿控制透析间期体重增长小于5%,体重大于40 kg的患儿,血流量可达250 ml/min。③透析过程中进行血容量监测,当血容量下降过多时应终止超滤脱水。目前很多透析机配备在线血容量监测,也可通过公式自行监测[ΔBV=(Hct2-Hct1)/Hct1×100%(式中ΔBV代表血容量下降的百分数,Hct1代表透析开始时的红细胞比容,Hct2代表透析中任意时刻的红细胞比容)]。④提高透析液的钠浓度及程序超滤。高钠透析有增加钠负荷的危险,为防止钠负荷的增加可应用PHD。程序超滤是在透析的开始阶段采用较高超滤率,此时血容量充足,加之维持血浆渗透压的物质较多、毛细血管再充盈率高可以保证血管内有效容量,超滤率与毛细血管再充盈率达到较高水平的平衡,透析后阶段血液中尿素氮、肌酐等物质减少,血液中渗透压和血管再充盈率下降,此时减少超滤率,使超滤与毛细血管再充盈在较低水平形成平衡,可减少低血压的发生。我院应用PHD结合程序超滤使透析低血压的发生率由10.0%降至5.43%。⑤降低透析液温度。低温透析可防止血管扩张,增加外周血管阻力,增强心肌收缩力,有稳定血压的作用。但低温透析可引起冷反应,增加儿茶酚胺分泌,外周阻力升高,从而升高血压。⑥合理使用降压药和镇静剂。⑦选用生物相容性好的透析器。一旦发生低血压,采取患儿平卧位,予吸氧,减少或停止超滤,减慢血流量,立即输入生理盐水、高渗葡萄糖、白蛋白或血浆等措施予以纠正,持续低血压者使用升压药维持血压,如处理无效,应立即停止透析。

高血压

   高血压可以分为透析间期和透析中高血压。透析间期高血压多与钠水潴留、容量负荷过重有关。透析中高血压与下列因素有关:①肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加,交感神经活性增高;②失衡综合征;③高钙透析液增加动脉血管张力及心肌收缩力,导致血压升高;④低钾或无钾透析液可引起血管张力增加或通过引起肾素活性增加导致血管张力增加;⑤透析中降压药的清除。

   防治原则:首先要寻找原因、以预防为主,如预防失衡综合征的发生,选择合适的透析液钙、钾离子浓度;其次要限制水钠摄入;降压药的应用也很重要,如血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等;精神过度紧张的患儿可予镇静剂;如仍控制困难可改变血液净化方法如血液滤过、血液透析滤过等。

“首次使用综合征”

   “首次使用综合征”于20世纪80年代首先报道,国外发生率为3.3‰,指使用未经处理的新透析器进行透析时发生的一组临床综合征。发生原因与透析器消毒剂、透析器生物相容性不好和合用药物的影响有关。临床表现包括胸痛、背痛、恶心呕吐、抽筋、呼吸困难、血管神经性水肿、皮肤瘙痒和胃肠道痉挛等。根据Daugirdas JT分型分为A、B两型。根据Villarroel F分级分为3级。其处理主要是对症处理,严重者停止透析,应用肾上腺皮质类固醇激素。

电解质紊乱

   钾的变化肾衰竭易合并高钾血症,所以目前多应用固定的低钾浓度透析液,钾浓度为2.0 mmol/L。透析前血钾正常或降低的患儿易发生低钾血症,低钾可进一步加重肾损害,且不利于尿素的清除,有影响血压、产生心律失常等副作用,但却有利于营养状态的维持,而应用高钾透析液(钾浓度>3.5 mmol/L)行HD,心律失常的发生率可明显降低。所以,根据透析前不同的血钾水平,配置不同的透析液钾浓度已得到公认,但透析液最适宜的钾浓度还存在争议。

   钠的变化可以根据患儿的血钠水平及临床特点制定不同的透析液钠浓度,以减少透析并发症而又不增加患儿的钠负荷。

   钙的变化透析液钙浓度的选择与慢性肾衰患者的转移性钙化、继发甲状旁腺功能亢进、肾性骨病的相关性也日益受到重视。儿童由于其生长发育的特点不同于成人,适宜的透析液钙浓度也不同于成人。应根据透析前不同的血钙水平、钙磷代谢特点,配置不同的透析液钙浓度,以减少透析急性及远期并发症。

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