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[交流] 慢性肾性贫血

概论
慢性肾脏疾病，尤其是发展到慢性肾功能衰竭或尿毒症后常出现贫血，通常称肾性贫血，常继发于弥漫性肾小球肾炎、糖尿病性肾脏病变、肾盂肾炎、肾囊肿、肾结核、肾肿瘤等。

　　肾性贫血的发生机制，主要包括红细胞生成减少、红细胞破坏增多及出血三方面。

　　红细胞生成减少源于患者血浆中促红细胞生长素形成减少，是贫血的主要原因。此类患者血中促红素抑制因子增高，对促红素反应性下降，并且`铁利用障碍，又可加重贫血。

　　红细胞破坏增加则源于红细胞代谢障碍，红细胞的功能损害及微血管病变，是肾性贫血的原因之一。

　　出血则源于慢性肾功不全患者血小板功能障碍及凝血因子活力减低。

●病因病机

（一）先天不足

　　先天禀赋薄弱是肾虚的主要原因。

（二）房劳过度

　　房劳过度是肾虚的重要因素。房劳过度可耗伤肾精，肾精流失过多，下元亏损从而导致肾虚。

（三）久病伤肾

　　久病不愈，失于调养，可导致肾虚。

（四）情志失调

　　情志失调，伤及内脏，肾气受损。七情郁久化火，可损伤真阴，久之则导致肾虚。

　　肾虚是本病发生的主要机制，因肾主骨生髓，肾藏精，精血同源，肾虚则易血虚。肾阳不足则脾失温养而运化功能失常，气血化生不足，临床表现为气血亏虚之证。

●临床表现

（一）脾肾气虚

　　1主症：面色苍白或皓白，乏力，头晕耳鸣，食少纳呆，脘胀便溏，小便短少，水肿，口淡不渴，口中尿臭，甚则畏寒肢冷，舌淡而胖大、有齿痕，脉沉细。

　　2证候分析：肾主固藏，司气化，肾阳虚衰，伤及脾阳，则见腹胀便溏，纳呆食少，肾阳不足，失于温煦则畏寒肢冷，面白，乏力倦怠，头晕乏力；肾阳虚不能蒸腾津液，气化无权，则尿少水肿，口中尿臭。舌淡胖有齿痕，脉沉细为阳虚水停之象。

　　（二）肝肾阴虚

　　1主症：面色萎黄无华，乏力消瘦，腰膝酸软，五心烦热，口中尿臭，盗汗，便秘溲黄，舌质红，少苔，脉细或细数。

　　2证候分析：肾精不足，形体失养则出现形体消瘦，乏力；腰府失养则见腰膝酸软；髓海空虚，水不济火，相人妄动则见头晕耳鸣；精血不能相互化生，血虚失养则面色无华；阴虚生内热则五心烦热，盗汗，便秘，溲黄；肾虚膀胱胱气化失常，水液排泄不畅，浊邪上升，则口中尿臭。舌质红，少苔，脉细数均为肾阴虚之象。

　　（三）肾阴阳两虚

　　1主症：极度乏力，畏寒肢冷，但手足心热，口臭，口干欲饮，饮水不多，腰膝酸软，食欲不振，大便偏溏，小便短赤，或大便干结，小便清长，舌淡胖有齿痕，脉沉细或沉弱。

　　2证候分析：疾病日久，阴损及阳或阳损及阴，出现阴阳两虚证候。

　　（四）虚实夹杂

　　1主症：在上述虚证的基础上出现唇色发暗，面色晦黯，舌有瘀斑、瘀点；或兼见食少纳呆，恶心呕吐，舌苔白腻或黄腻，脉沉。

2证候分析：肾虚则出现虚损之象。肾阳虚，无力鼓动血液，或肾阴虚，血脉不充，均可导致血液瘀滞而见唇色发暗，面色晦黯，舌有瘀斑、瘀点；脾肾阳虚，不能制水，湿浊内生，上泛扰胃，胃失和降则出现食少纳呆，恶心呕吐，苔腻。

诊断

●诊断与鉴别诊断

〖诊断〗

　　1发病特点：本病多因各种因素导致脾肾虚损，气血两伤所致，在各种肾脏疾病慢性发展过程中出现贫血，起病隐袭，病程较长。

　　2证候特点

　　（1）以乏力头晕，面色苍白，倦怠为主症。

　　（2）可伴有肾阳虚、肾阴虚或阴阳两虚的证候特点。

　　（3）病程中尚可兼见瘀血内停、湿浊上泛及出血等表现。

〖鉴别诊断〗

　　应与一般虚劳相鉴别：虚劳是以脏腑元气亏损，精血不足为主要病理过程的一类慢性虚衰病症的总称。以脏腑气血阴阳虚报证候为主，病势缠绵难愈。而本病具有原发肾病及虚劳的双重特点，病程中可见水肿、出血等。

●西医诊断与鉴别诊断

〖诊断〗

　　1临床表现：慢性肾性贫血患者的临床表现为各不相同的原发性肾脏疾病及慢性肾功能不全的症状和体征。贫血可是主要表现，有时可为首要的症状，表现为面色、指甲苍白，心悸，气短，乏力，病程进展快慢不一，贫血程度与肾脏原发病的性质关系不大，但与肾功能衰竭程度大致呈平衡关系。部分患者可伴有皮肤瘀斑，鼻衄，口腔粘膜渗血，消化道或泌尿道出血等表现。

　　2实验室检查

　　（1）具有肾脏原发病的各项实验室检查资料。

　　（2）血象：早期多表现为轻度贫血，晚期则以重度贫血多见。贫血的程度与氮质血症程度及肾小球滤过率减退程度有相关性。在出血、溶血等因素的影响下，有些患者可表现为小细胞性或大细胞性，亦可有红细胞大小不均，并可见到各种畸形红细胞，偶可见到多染性或点彩红细胞，网织红细胞大多正常，亦可有轻度增加。白细胞大多正常，偶有中性粒细胞增加倾向，当非蛋白氮达到120mg％以上时，淋巴细胞有减少倾向。血小板计数多正常，但其功能低下。

　　（3）骨髓象：骨髓象通常表现为有核细胞数及粒、红比例均在正常范围，当尿素氮重度上升时，骨髓象常呈再生低下状态。

　　（4）血清铁正常或轻度减少，铁结合力下降。长期食欲不振或失血时可出现铁缺乏，而反复输血则可引起铁过盛。

　　（5）血液中促红细胞生成素的滴定度正常。

　　3诊断标准

　　（1）原发性肾脏疾病的症状和体征。

　　（2）血肌酥和尿素氮升高。

　　（3）部分患者可见皮肤瘀斑、鼻衄、口腔粘膜渗血及消化道出血等

　　（4血象：贫血多为正细胞正色素贫血，部分呈小细胞或大细胞性贫血。网织红细胞多正常。

　　（5）血小板第Ⅲ因子活性降低。

　　〖鉴别诊断〗

　　肝病性贫血：继发于肝硬化、肝癌、病毒性肝炎、肝豆状核变性等，可见程度不同的贫血，贫血性质各不相同。可伴有黄疸，肝脾肿大，肝功能多异常。当肝功能恢复正常后，贫血多随之缓解。

辩证治疗

●辩证要点

1首先辨明病因病位：本病以肾虚为其特点，但临证时应首先辨明是肝肾阴虚，还是脾肾阳虚。肝肾阴虚者症见五心烦热，腰膝酸软；脾肾阳虚者则见畏寒肢冷，食少便溏。

2第二应辨明应实：本病多属虚实夹杂证，虚多为肾虚，实则多兼有湿浊及瘀血。

●治疗原则

本病基本上属虚证，宜以补益为原则，根据阴阳偏胜分别采用健脾益肾及滋补肝肾之法。肾病后期，多虚实夹杂，虚是正气虚，脏气败坏，气血双亏，为病之本；实是邪气实，浊邪泛滥，瘀血内阻，为病之标，应以补虚泄浊活血为法，标本兼治。治本应以清滋为宜，禁忌温补；治标以缓图为上，禁忌攻伐。

转归与预防

●转归与预后

慢性肾功能衰竭是肾脏疾病发展的终末期，其预后较差，病死率较高。

●调护

该病起于虚损，故应嘱病人注意休息，防止过劳，耗伤正气，加重病情。调饮食，以防过食滋腻之品，化生痰湿，成虚实夹杂之证，病情更为复杂。另应慎起居，防止感受外邪，本虚之体易感受外邪，邪伤正气，更使病情加重或转为危证。

●预防

积极治疗原发病，防止病情恶化；避免感染、过劳等诱发或加重病情因素发生。

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