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2005国际心肺复苏指南--2.2
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气囊-面罩装置 气囊面罩装置应具备如下条件：没有阻塞的入气阀；没有减压阀，或不通过减压阀；有标准的15mm/22mm接口装置；有储氧袋以供高浓度的氧气；没有呼气阀阻挡，允许30L/min的氧气通过；在常温和极低温下能正常工作。 面罩应用透明材料，应利及时发现返流物。应与面部有较好的吻合能力，能同时罩住鼻和口。各种面罩应有关接氧的接口，能与标准的15mm/22mm接口吻合，应有成人和各种儿童专用型号。 气囊面罩通气 气囊面罩通气是一种挑战性的技能，要求有熟练的实际使用经验。单人使用气囊面罩通气时应同时抬下巴开放气道，面罩与病人面部完全吻合并压紧不致漏气。每次吹气时，使用者应注意观察胸廓上抬情况。 2位训练有素的施救者使用气囊面罩通气是最有效的通气方式，一人开放气道并压紧使之不漏气，另一人挤压气囊，两人都应该注意胸廓抬高情况。 施救者应用成人型（1-2L）的袋，并挤入足够的潮气气体以保证达到明显的胸廓抬起。如果气道通畅并没有漏气（即面罩与口密闭），在用1L气囊时所需容量为1/2或2/3，而2L气囊时为1/3。在没有高给气道前，胸外按压与呼吸比为30：2。挤压通气时应停止胸外按压，吹气时间应大开1秒。 如果有条件，医务人员应给予加用氧气（O2＞40%，最少流量为10-12L）。理想的充气囊有纯氧储袋。 高级气道装置如喉面罩气道（LMA）和食管气管导管在许多地方的BLS中使用（有医疗机构授权）。这种装置对训练有素的医务人员来说，是可接受的作为气囊面罩的替代装置。还不清楚这种装置比气囊面罩的并发症多还是少。要安全、有效地使用气囊面罩和各种高级气道装置，必需经过正规的培训。 通过高级气道通气 CPR时，假如病人已有高级气道，两位施救者就不需要交替作工作了（即吹气时不需停止胸外按压）。相反，按压者应该按100次/分的频率持续不断地胸外按压，即使通气时也不必停止按压。通气频率为8-10次/分。按压者和通气者应每2分钟交替一次，以免引起按压疲劳，导致按压质量和频率下降。如果有多人在场，应每2分钟换一位按压者。 施救者应按指南推荐的频率和产生胸廓抬起的潮气量通气，以免引起过度通气。一项研究发现，在做CPR时，如果通气频率大于12次/分，就会导致胸内压增加，影响胸外按压时的静脉回流。静脉回流减少就会产生按压时的心输出量下降，冠脉和脑再灌注降低。在做CPR时，保持8-10次/分的通气是极为重要的，并应避免过度通气。 自动转换通气机和手动触发、气流限制人工呼吸器 自动转换通气机（ATVs）对有脉搏并有高级气道的成人来说，无论在院内还是院外，是十分有效的。对于没有高级气道的心脏骤停病人，如果潮气量是受流量控制、时间切换的无呼气末正压（PEEP），ATV也是有效的。 手动触发、氧驱动、气流限制的人工呼吸器，在没有高级气道的病人行CPR时，考虑面罩通气。此装置的详细信息请参阅第6部分。 挤压环状软骨 挤压病人的环状软骨，使其向后压迫食道于颈椎骨上，能防止胃胀气，减少返流和误吸。环状软骨挤压一般要求不负责胸外按压和通气的第三人操作。环状软骨挤压仅用于深昏迷的病人（即没有咳嗽或呕吐反射者）。 检查脉搏（适用医务人员）（框5） 普通施救者（LR）不能识别10%原本无脉的病人没有脉搏（即对心脏骤停缺乏敏感性），不能识别40%原本有脉搏的病人有脉搏（特异性差）。在 ECC2000指南中，对LR不要求作脉搏检查，对医务人员培训也不强调。也没有证据表明检查呼吸、咳嗽、运动优于循环检查。为简化培训，要求LR推定没有呼吸的无反应病人就是心脏骤停者。 医务人员（HCP）也可能会花较长时间检查脉搏，而且很难确定到底有没有脉搏。HCP检查脉搏应不超过10秒，如果10秒不能确定有无脉搏击，即进行胸外按压（见下面）。 人工呼吸不做胸外按压（仅适用于HCP---框5A） 如果病人有自主循环（即能触及脉搏）要求进行通气支持，人工呼吸频率为10-12次/分，或每5-6秒通气一次。无论有无高级气道，每次吹气应超过1秒，而且每次吹气应可见胸廓抬起。 进行人工呼吸时，每2分钟应检查一次脉搏，但检查脉搏时间不超过10秒。 胸外按压（框6） 胸外按压包括对下半胸骨略下处进行有节律的挤压。这种按压通过增加胸内压和直接挤压心脏产生血流。尽管正确的胸外按压可产生60-80mmHg的峰动脉压，但舒张压低，且平均颈动脉压很少超过40mmHg。 由按压产生的血流能给心脏和脑输送少量但极为重要的氧气和养分。在VF的SCA病人，胸外按压增加除颤成功的可能性。胸外按压对倒下≥4分钟后进行第一次除颤的病人显得优为重要。 很多有关胸外按压的生理学、各种按压频率的效果、按压-通气比、按压周期（即按压时间和允许胸廓回复时间）的资料来源于动物模型。2005年研讨会上，专家们对有关胸外按压问题达成几点共识： 1．CPR期间“有效”胸外按压极为重要。 2．为作“有效”胸外按压，应“用力压和快速压”。成人按100次/分按压，按压深度为1.5-2英寸（约4-5cm）。按下后应让胸骨回复，按下与松开的时间相等。 3．减少胸外按压的中断时间。 4．还需深入研究确定最佳的通气和胸外按压方法，即从存活率和神经预后角度，确定按压-通气比。 技术 为确保按压的最大效果，病人应置于硬平面上（如挡板或地面），施救者***于病人胸旁。单人的头顶CPR（over-the-head CPR，OTH-CPR)和双人的骑跨CPR的安全性和有效性尚不确定。但这些技术在狭窄的地主可能是有利的。对在放了气的气垫上进行的“友好的CPR （CPR-friendly）”也作过研究，但这不能提供充分的作胸外按压的平面。 施救者应在乳头间中点的胸骨中段略下处作胸外按压，用一手的掌根置于按压点（区），另一手置于其上，两只手平行重叠。 将胸骨压下1.5-2英寸（约4-5cm），然后放松让其回复。胸廓完全回复，允许静脉回流，对有效的CPR是必要的，这在培训时就应强调。按压和胸廓回复/松驰的时间大致相当。在院内/外胸外按压的研究中发现，40%胸外按压深度不够。施救者应练习以确保有良好的胸外按压，应每隔几分钟休息一下，以防按压疲劳，保证胸外按压的深度和频率（见下面）。 没有足够的人体研究证据证明单一的理想的频率。动物和人体研究支持，在CPR时，按压频率＞80次/分可以获得理想的促进血流的效果。我们推荐按压频率100次/分左右。 两个人的观察性研究显示，中断按压很常见。在这份研究中，HCP行CPR时，未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24-49%。 在动物实验中发现，中断胸外按压与冠脉灌流压下降相关，而且中断或延时按压越频繁，平均冠脉灌注压越低。在3个动物实验研究中发现，频繁或延长按压中断时间，与ROSC恢复降低、存活率下降、复苏后心梗相关。一些动物研究表明，持续胸外按压或不中断按压比标准CPR的存活率更高。本指南推荐所有施救者尽量减少中断胸外按压时间去检查脉搏、分析心律、或做其他工作。 LR应持续做CPR，直到AED就绪、病人开始活动、或EMS人员接管CPR。LR不应中断胸外按压去检查有无循环或反应。HCP应尽可能减少中断胸外按压，尽量缩短中断时间至不超过10秒，除非做高级气道或使用除颤器。 我们强烈建议在CPR时不要移动病人，除非病人处在危险环境中，或创伤病人需要外科干预。CPR最好在发现病人的地方进行，并最少地中断。 每次按压后应让胸壁回复。在人和猪的CPR研究中，胸壁恢复不完全很常见，特别在施救者疲劳后。BLS CPR时，胸壁恢复不完全会产生胸内压增加、冠脉灌注减少、脑灌注降低。 人体模型和动物研究表明，在下压时间周期（压下时间/总时间）为20%-50%，按压频率增加到130-150次时，冠脉和脑灌注增加。推荐按压/松驰时间相当，是因为这样容易操作。 施救者疲劳可能导致按压频率和深度不充分。在CPR开始的1分钟后，可见明显的疲劳和按压过浅，尽管施救者按压5分钟以上乃然否定疲劳。如果有2个或以上的施救者，应每2分钟（或5个按压与通气比为30：2的周期）交换一次。如果两个施救者分别在病人的两侧，其中一个应在每2分钟做好准备，等待正在“按压工作”的那个停下。 过去，胸骨按压力量充分与否的评估标准是，按压时能否触到颈或股动脉搏动。但在CPR期间，缺乏有效动脉血流时，可能会感觉到静脉搏动。已有的证据表明，血流在推荐的大约100次/分的频率、按压力量和持续时间时最佳。 按压-通气比 胸外按压-通气比推荐为30：2，本指南还需进一步实践证实。如婴儿和儿童（见第11部分：“儿童BLS”），两人施救应为15：2。 推荐的30：2是专家们的共识而非明确的证据。设计提高胸外按压次数，减少可能的过度通气，尽量减少按压中断，简化培训。人体模型研究表明，30：2的按压通气比，比15：2更易使人疲劳。CPR时胸外按压和通气间的理想配比，还需进一步研究。以确定无论有无高级气道者，何种按压-通气比最有利于存活和最少神经功能影响。 一旦高级气道建立，2个施救者不再周期工作（即因吹气而暂停按压）。相反施救者应保持100次/分的频率不间断地按压，即使通气也不停止按压，此时应给予 8-10次/分通气。两位施救者应每2分钟轮换按压者和通气者角色，以免引起按压疲劳，影响按压质量和频率。多人施救时，也应每2分钟交替按压者。 按压频率是指按压速率，而不是每分钟的实际次数。实际按压次数取决于按压频率和开放气道时间、人工呼吸时间、和AED分析时间。施救者必需尽量减少这些间断时间。院外一人按压研究表明，施救者间断按压频率为100-121次/分，但由于频繁中断，实际按压次数降至平均64次/分。 CPR提示 两个成人研究表明，无论院内还是院外，无提示的CPR胸外按压频率是不充分的。人、动物、人体模型研究显示，如果使用CPR提示装置，则无论院内还是院外，呼气末CO2和/或CPR质量持续改善。院内、外CPR时，CPR提示装置可能有用。 仅胸外按压的CPR 在心脏骤停的成人患者，做了胸外按压不做人工呼吸的预后比不做CPR更好。在对HCP和LR的调查表明，对不认识的心脏骤停者作口对口吹气是勉强进行的。 在成人心脏骤停的观察性研究表明，在LR进行的仅做按压不作人工呼吸的SCA者存活率高于不做CPR者，但有按压与通气者最好。一些动物试验和临床推断证明，在成人VF的SCA者CPR中，前5分钟并非必需做人工呼吸。如果气道通畅、有偶然叹息，被动的胸廓回复能够提供一些气体交换。另外，低分钟通气也许能在CPR时必需维持正常通气血流比。 应鼓励不愿做人工呼吸的普通人进行只做胸外按压的CPR，尽管最好的CPR方法是胸外近压加人工呼吸。 替代性胸外按压的进展 传统的有关替代性CPR的技术和装置请参阅第6部分。 “咳嗽”CPR “咳嗽”CPR对无反应病人来说没有作用，因此LR做“咳嗽”CPR无用。已经报道的所谓的“咳嗽”CPR，仅在有监护的清醒病人的发现VF或VT，详细信息参阅第6部分。 背向CPR 当病人不能放置于仰卧位进行CPR时，可以考虑进行背向CPR，特别是对于院内有高级气道的病人。一项6个病人的断面研究和3个病例报告显示，住院插了管的病人背向CPR与正位CPR相比，能获得更高的血压。6个包含22例插管病人的住院病人，接受背向CPR，结果有10人存活出院。 除颤（框8，9，10） 所有BLS抢救人员应接受除颤培训，因为目击的非创伤SCA成人，最常见的是VF。这些病人在3-5分钟内接受目击者的立即除颤，存活率最高。 立即除颤是对短期VF，如目击的SCA进行的除颤。 对延时的VF的SCA病人除颤前作CPR时有益的。在一项前后对照研究和一项随机试验证明，当EMS派遣后，4-5分钟急救人员赶到现场，除颤前先做短时（1.5-3分钟）的CPR，能提高ROSC和院外VF/VT成年病人的存活率。但另一项随机试验发现，对院外成人VF/VT做除颤前行CPR，并未提高 ROSC和存活率。 因此，对院外无目击者的心脏骤停病人，EMS医务人员赶到时，检查心律和除颤前，应先进行短时（即5周期或大约2分钟）的CPR。在实施LR的AED（如果附近有AED并可用）培训计划，或院内，或EMS人员目击病人倒下，施救人员应尽可能作除颤抢救。除颤的详细情况参见第5部分：电击治疗。 特殊情况复苏 淹溺 淹溺是一种可预防性的死亡。缺氧的持续时间和严重程度，是决定淹溺结果的唯一重要因素。对刚从水中救出的无反应病人，施救者应马上进行CPR，尤其是人工呼吸。在单一医务人员抢救任何年龄组的淹溺病人，在去启动EMS前，应先进行5周期（约2分钟）的CPR。 如果施救者是训练有素的人员，在水中给予口对口呼吸是有效的。在水中进行CPR很困难，而且是无效的，并可能对病人和施救者本人产生危害。没有证据表明，水会作为阻塞气道的“异物”。不要求对淹溺病人作异物气道阻塞（FBAO）方面的处理，因为这种操作是不必要的，并会引起损伤、呕吐、误吸和延误CPR。 施救者应以最快的方式将淹溺者从水中救出，并迅速进行CPR。只有在有明显损伤征象，或酒精中毒，或有跳水、滑水史，或创伤时，才考虑按“潜在的脊髓损伤”处理，使用固定和可能的固定装置，保护颈和胸椎。 低体温 在对没有反应的低体温病人，医务人员应评估病人的呼吸和心率，大约耗时30-45秒，以确定有无呼吸和/或心脏骤停，或极慢的心动过缓，因为此时病人的心率和呼吸极慢，这取决于低温的程度。如果病人没有呼吸，立即进行复苏抢救。 如果病人没有脉搏，立即进行胸外按压。不要待到病人复温后再行CPR。为防热量继续丢失，应脱去其湿衣，隔离或置于防风、热、冷的地方。如果可能，用温湿化的氧气通气。 避免粗鲁搬动病人，应将病人尽快送至医院。如果是VF，与非低体温心脏骤停病人一样进行除颤。（见第10.4部分：低体温） 对于低体温的心脏骤停病人，应持续进行复苏，直到有专业医务人员评估。在院外，可行被动复温，直到有条件进行积极复温。 防御体位 防御体位用于有自主呼吸和有有效循环的成年病人。这种体位主要设计用于维持气通畅和减少气道阻塞和误吸风险。将病人置于他或她的侧卧位，以一只手垫于头下。 防御体位有多种方式，每种各有其优点，没有哪种体位对所有病人均有用。这种体位应是稳定的，几乎完全侧位，随头而定，胸部不受压，以免影响呼吸。尽管健康志愿者报告，手压在头下会压迫该侧手的血管和神经，但这种体位对病人的好处超过压迫手的血管和神经造成的危害。正常志愿者研究表明，抬起一手臂放于头上，然后侧翻病人，使头压在该手臂上，同时使腿弯曲，对于不知道或怀疑有脊髓损伤的病人是可行的。 异物气道阻塞（FBAO，窒息） FBAO引起的死亡不常见，但是可防的。大多数报道，成人发生FBAO是因硬食物和病人进食造成。大多婴儿和儿童窒息发生于进食或玩耍时，常有父母或看管儿童的人员在场。窒息常有人看见，施救者常会在儿童有反应时马上处理。 识别FBAO 因为识别气道阻塞是预后的关键，及时识别不省人事、心脏骤停、惊厥或其他紧急情况，如呼吸窘迫、紫绀、意识丧失等，十分重要。 异物可能引起轻度或严重气道阻塞，如果有严重气道窒息表现，施救者应及时处理。这些征象包括：呼吸表浅、进行性呼吸困难，如无声的咳嗽、紫绀、不能说话或呼吸。病人抓自已的勃子，常常是窒息的表现。赶紧问：“你噎着了是吗？”如果病人不能说话，用点头表示“是”时，表明病人是严重气道阻塞。 处理FBAO 一旦病人产生严重气道阻塞征象时，施救者应立即处理。如果病人是轻度阻塞表现，并有很强的咳嗽，不要干预其咳嗽和呼吸。只有在严重阻塞征象时须马上处理：咳嗽越来越轻、呼吸困难越来越明显、呼吸有响声、或病人无反应。如果病人呼吸困难，立即呼叫EMS。如果有两人，则一人去呼叫911（国内为120），另一人看牢病人注意其变化。 窒息的临床资料大多是回顾性的和没有对照的。对有反应的成年和1岁以上的严重FBAO病人，病例报告用叩背或拍背、腹部冲击和胸部冲击是可行和有效的。病例报告和1外共229例的大规模病例分析表明，对FBAO的病人，单独使用某一种技术，只有大约50%的病人有用。在叩背或拍背、腹部冲击和胸部冲击综合使用，成功率会增加。 尽管胸部冲击、拍背和腹部冲击，对有意识的成人和1岁以上的儿童均是可行和有效的，为简化培训，我们推荐首先使用腹部冲击法，直到病人阻塞解除。如果腹部冲击无效，施救者可考虑胸部冲击。对1岁以下的婴儿不推荐用腹部冲击法，因为这会起损伤。 胸部冲击适用于施救者无法环抱腹部的肥胖病人。如果窒息的病人是孕妇，也应使用胸部冲击法而不是腹部冲击法。由于腹部冲击法可能引起损伤，因此，接受了腹部冲击的FBAO病人应去医院作腹部检查。 没有有关首次发生FBAO的意识清楚病人与首次发生FBAO的意识不清病人的致命性的流行病学研究资料。但未怀疑FBAO引起的心脏骤停或意识不清的可能性是比较少的。 如果成人发生FBAO后无反应，施救者应小心扶着让其平躺于地，并立即呼叫EMS，然后开始CPR。一个对尸体开放气道的随机研究，和两个前瞻性的志愿者麻醉研究表明，胸外按压产生比腹部冲击更高的持续性气道压。每次CPR气道开放时，施救者应检查病人口中有无异物，并及时取出。仅仅看看口中有无异物，不要增加试图通气的时间，并继续进行30次的胸外按压。 只有在无反应的病人发现有硬性异物堵在气道时，医务人员才用手指去勾出或取出。没有研究评估常规用手指去清除看不见的气道阻塞。过去的指南中推荐用手指去清扫气道异物，是基于非对照性研究，认为用手指清扫对气道阻塞有效。但4个报例报告显示，这（指常规用手清扫气道）对病人和施救者均是有害的。 总结：BLS的质量 应该继续研究更多的有关提高医务人员和LR在抢救心脏骤停的CPR质量的方法。这包括教育、培训、生物医学反馈或辅助、机械CPR、心电监护。CPR组成方法对血流动力学影响包括：通气频率和持续时间、按压深度、按压频率和按压次数、胸廓完全回复和松手时间。 专业人员指挥派遣系统，不断提高CPR质量，包括：现场心脏骤停CPR质量监测、其他抢救措施（如起始心律、目击者CPR、反应间期）、和病人存活出院率。应用这些证据达到产生最高效的CPR质量。 |
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