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2005国际心肺复苏指南--2.1
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成人基础生命支持 基础生命支持(BLS)包括识别突发心脏骤停(SCA)、心脏停搏、中风和气道异物阻塞（FBAO）；心肺复苏（CPR）；使用体外自动除颤仪（AED）除颤。本节为普通施救者（lay rescuers，LR）和卫生保健人员（healthcare providers，HCP）概述BLS指南。 导言 正如Part 3: “Overview of CPR”指出的，SCA是美国和加拿大死亡的首位原因。起初的心律分析表明，院外SCA者40%为室颤（VF）。VF以无序的快速除极和复极为特征，导致心脏颤动而无法有效地将血液泵出。似乎在SCA病人刚倒下时更多的是VF或室速（VT），但当开始作心律分析时已恶化至心脏停搏。 许多SCA病人在VF时，目击者立即进行复苏能够存活，但当恶化到心脏停搏时再复苏，就不太可能复苏成功。SCA病人VF的处理是，目击者即时的CPR加除颤。创伤、药物过量、淹溺、和许多儿童的窒息的是心脏骤停，对这些病人作胸外心脏按压及人工呼吸是复苏的关键。 AHA用4个链接（“生存链”）证明时间对SCA病人VF的重要性（图1）。3个或全部4个链与窒息停搏相关。这些链是： 早期识别急症产呼叫EMS或当地急救反应系统：“呼叫911（国内为120”）。 早期目击者CPR：立即CPR可能使VF的SCA成功机会提高2到3倍。 早期除颤：在3-5分钟内对SCA病人作CPR及除颤，其存活率可达45%-75%。 早期ACLS是HCP进行复苏后支持。 目击者能做4个生存链中的3个。 当目击者发现急证并呼叫EMS后，应立即回现场做基础和高级生命支持。在大多地方，众呼叫EMS到其工作人员赶到大约要7-8分钟或更长。这意味着从目击病人倒下的第一时间起，病人存活的机会是握在目击者手中。 缩短EMS反应时间就增加SCA病人存活率，但如果EMS反应时间（即从接报到抵达现场的时间）超过5-6分钟，这种机会就极少。如果可行性和资源充足的话，EMS应评估对SCA的应急预案，并缩短反应时间。每个EMS应监测SCA病人的存活出院率，并用这种结果去评估程序对预后的影响。 心脏骤停病人需要立即CPR，而CPR只能提供心脏及大脑少量但极为重要的血流。CPR延长VF存在的时间，增加除颤成功的可能性，终止VF并恢复有效心律机会增加，乃至有效的全身灌注。SCA后，在除颤4次之前或更长的时间，CPR极为重要。除颤本身并使心跳重新开始，而是打断颤动，暂时使VF和其他心电停止，如果心脏仍存活的话，其正常起搏点会重新占领心脏，产生有效的足以恢复充足血流的心电节律。 成功除颤的最初几分钟，可能是心脏无效收缩或心动过缓，心脏可能不能有效地泵出。在最近一个SCA VF的研究中，只有25%-40%的病人在除颤后60秒产生规则的心律，其中更少能产生有效泵出。因此除颤后几内钟内应继续CPR，直到产生再灌注。 应培训LR使用一种计算机化的叫做AED的装置来识别病人的心律，并在病人VF或快速VT时除颤。AED有语音和视屏指导，能自动分析病人的心律，并会提示LR是否需要除颤。AED极为准确，只有在VF（或其前身----快速VT）时会除颤。AED的功能和操作在第5部分：“电疗：AED、除颤、心脏复律和起搏”中介绍。 成功的救助者面对SCA注重时间极为重要。几项研究证实，立即CPR极为有益，而延迟除颤则有决定性的影响。面对VF的SCA者，每延迟一分钟其存活率降低7%-10%。如果目击者作CPR，从倒下到除颤，每分钟存活率下降变慢至3%-4%。如果目击SCA行CPR至除颤几个周周，存活率提高2-3倍。 公众除颤和第一反应除颤计划，目击者CPR和早期除颤计划，可增加院外SCA病人的存活率。这些计划要求对施救者进行组织培训、配备装置和启动EMS系统，进行CPR和除颤。LR AED计划要求在机场、飞机、公共场所配备AED。在***中实施的第一反应计划，即对院外目击VF的SCA，在3-5分钟内提供立即CPR和除颤，已经取得高达49%-75%存活率。如此高的存活率，不可能在那些延时除颤的计划中获得。 心肺急症 急诊医疗派遣 急诊医学派遣是EMS反应的组成部分。派遣者应接受受理CPR电话呼叫的正确培训。观察必和随机研究表明，派遣者对目击者作CPR的指导增加其进行CPR的可能性，但不清楚增加指导是否提高心脏骤停者的存活率。 派遣者提供电话指导，提高目击者对儿童和成人窒息（如淹溺）所致心脏骤停先作胸外按压后作人工呼吸的可能性。对其他病人（如突发心搏骤停，SCA），电话指导单独作胸外按压即可。EMS系统质控包括定期对派遣者对特殊呼叫的电话指导作考核。 当派遣者询问目击者是否作人工呼吸时，目击者常误以为偶而一次叹息是病人有呼吸的表现。这种错误的信息常常会导致延误对心脏骤停病人开始CPR。派遣者指导计划应确立帮助目击者确认病人偶而一次叹息表明病人可能已经心脏骤停，这样会提高目击者对心脏骤停病人CPR的可能。 急性冠脉综合征（ACS） 冠心病一直是美国首位致死原因，每年心肌梗死（AMI）者120万，其中有50万以上死亡。院外死亡大约有52%是AMI所致，大多数在症状发生后4小时内死亡。 早期认识、诊断、和处理AMI能减少心脏损坏改善预后，但有效的治疗应在症状发作后的最初几个小时内进行。应教育有ACS危险因素的病人和家庭成员，使他们认识ACS的表现，一旦发生后应立即呼叫EMS，而不是先找家庭医生或直接送到医院。典型的ACS症状是胸部不适，但症状也包括上半身的其他地方不适：呼吸短促、出汗、恶心、头晕等。AMI的特征性表现是症状超过15分钟。典型的ACS症状多出现在老年人、妇女和糖尿病人。 为改善ACS的预后，所有派遣者和EMS成员均应接受培训并熟知ACS的症状。EMS人员能识别ACS发生的症状，稳症病人情绪，告诉病人一些相关性息，并正确地将病人送到合适的医疗机构。 EMS人员应能建立气道，用氧气、阿斯匹林和硝酸甘油。如果病人未服阿斯匹林而且没有该药过敏史，应给病人160mg-325mg的阿斯匹林嚼服，并预先通知医院。移动医务人员应配备心电图机，并及时描记12-导联心电图，并将心电图移送至医院或告知接受医院心电图结果。此主题的更多内容请看第8部分： “稳症ACS病人的情绪。” 中风 中风是美国第三位疾病杂手，也是首位严重、长期功能障碍的原因。症状发作后的几个小时内，对选择性的急性缺血性中风病人进行溶栓，能减少神经功能障碍、改善预后。但溶栓时间窗极短。有效治疗要求对中风的症状早期识别，及时启动EMS，及时派遣EMS人员，快速转运到有急性中风处理能力的医院，并预后告知相关信息，医院医务人员应立即组织处理，正确评估和检查，对有适应证的病人快速溶栓。 有中风高危因素的病人和家属应学会识别中风的症状和体征，一旦发现异常应及时呼叫EMS。中风的征象包括：突然呆滞，脸、手臂、腿无力，特别是一侧肢体出现此表现；突然意识不清、语言障碍、或理解障碍；突然单眼或双眼视力障碍；突然行动困难、头昏眼花、平衡失调或缺失；突然不明原因的严重头痛。 EMS派遣人员应接受培训并能识别中风表现，并快速派遣对院外中风有处理能力的医务人员。确立病人此时病人是意识清楚的最后时刻的观念，ABC支持，预先通知接受医院可疑中风病人将送到，考虑中风单元/病区处理病人的措施。转送过程中家属陪同并提供确切发病时间很重要。如果得到医疗机构授权，EMS人员应在转运过程中测血糖，以排除因低血糖所致的神经功能障碍，如果确认为低血糖则应给予葡萄糖。 一旦中风病人送达ED，处理目标是进行一系列评估，而这应在10分钟内完成，然后送做CT扫描，并能在25分钟内出结果。一旦有适应证，应在病人抵达ED的60分钟或症状发作3小时内给予溶栓。有关中风评估的中风积分和处理，请查阅第9部分：“成人中风”。 成人BLS顺序 BLS的步骤包括一系列的评估和行动，这在BLS程序图（图2）中已有说明。图表的目的是让这些步骤能直观、简单、易学、易记、易操作。以下的框数是指图中的方框序数。 CPR培训和操作过程中的安全措施包括使用防护屏障装置，已在第3部分讨论。在接近病人前，施救者应确保现场安全。普通施救者（LR）只有在绝对必要的情况下才搬动创伤病人（即受伤者在危险场所，如房在着火）。 检查反应（框1） 如果施救者确认现场安全，应检查病人的反应。检查方法是：拍病人的肩膀并问：“你还好吗”如果病人有反应但受伤或需要医学处理，赶紧去呼叫911（国内为120），然后尽快返回，并再次检查病人的情况。 启动EMS系统（或呼叫EMS）（框2） 如果只有一人发现一个成人没有反应（即没活动或反刺激没反应），目击者应启动EMS系统（呼叫911，国内为120），如果可能应取AED，并返回做 CPR，如有需要，进行AED除颤。2人或更多目击者在场，一个立即开始CPR，另一个去启动EMS系统并取AED。如果现场有医疗反应机构或人员，应立即通知现场的医疗机构人员，而不是去呼叫EMS。 医务人员应根据最可能引起心脏骤停的病因最大可能，灵活使用救治顺序。如果只有一个医务人员，看见病人突然倒下，这种情况很可能是心源性的，施救者应呼叫 911，去取AED，并返回作CPR，进行除颤。如果仅有一个医务人员，面对淹溺或其他窒息（主要是呼吸）引起的心脏骤停任何年龄病人，施救者应先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMS。 如果呼叫911，施救者应准备回答派遣者的询问，包括：地点、发生了什么、病人数、病人情况、救助情况。呼叫者只有在派遣者问完这些后才挂电话，并应快速返回现场作CPR，如有必要，进行除颤。 开放气道和检查呼吸（框3） 准备CPR时，病人应仰卧位置于硬地上。如果病人是俯卧位的，将其翻正至仰卧位。如果院内有人工气道的病人（如气管插管、喉罩或食管气管导管），不要翻正（如脊柱外科），医务人员可以在病人俯卧位进行CPR，见下面。 开放气道：普通施救者（LR） 施救者开放气道时，应将病人头侧转并抬起下巴，无论病人有无损伤。抬上颌不再要求LR操作，因为对LR来说无论学习还是操作均很困难，而且常常不能有效开放气道，并可能引起脊髓损伤。 CPR程序（2005） 图注：成人BLS医务人员操作程序。虚线框内的步骤由医务人员完成，非普通施救者操作 开放气道：医务人员 如果没有头或颈部损伤的证据/表现，医务人员开放气道时，应使其头侧抬下巴位。尽管这种位置是针对意识障碍或瘫痪者的，并非对心脏骤停者的。但临床和放射学证据，和一系列病例资料证实是有效的。 大约2%的钝性损伤有脊髓损伤，如果病人有头面伤或GCS积分在8分以下或两者均有者，其风险增加了3倍。如果医务人员怀疑其有颈椎损伤，开放气道时应用抬上颌法而不拉伸头部。由于CPR时开放气道和保持足够通气是最优先的，因此，在抬上颌法无法保证气道开放，则应用侧头-抬下巴法。 怀疑有脊髓损伤时，应用手固定头部，而不用固定装置。用手固定头部比固定装置更安全，而且固定装置可能影响气道通畅。CPR时使用颈套会给气道管理带来麻烦，它会增加合并头颅损伤者的颅内压。转运时使用脊柱固定装置是必要的。 检查呼吸 假如气道通畅，应看、听、感觉呼吸。如果你是一个LR，并不能确定正常呼吸，或者说你是一个医务人员，而且在10秒钟内没能准确确定呼吸，应给2次人工通气。如果你是LR，而且不愿或不能做人工呼吸，立即开始胸外按压。 医务人员在面对没有反应的病人，也LR一样，可能也不能准确确定病人有无呼吸，或者呼吸正常与否，因为气道不通畅，或SCA的前几分钟内病人可能偶尔会有一次叹息，这种情况会混淆正常呼吸。偶然叹息并非有效的呼吸。对偶尔叹息一次的病人当作没呼吸处理，并予人工呼吸。CPR培训时，应强调如何识别偶然叹息，并告诉受训者应做人工呼吸，对偶然叹息的病人应继续CPR。 人工呼吸（框4和5A） 做2次人工呼吸，每次1秒以上，应有足够容量使其产生可见的胸廓上抬。这种持续1秒钟的呼吸要求适合各种通气时，包括口对口呼吸、面罩通气和高级气道的通气，不管用不用氧气的情况。 CPR期间，通气的目的是保持氧合，但理想的通气频率、潮气量和吸入氧浓度尚不明确。可根据下面的一般要求进行： 1．在SCA的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分钟内血氧水平乃较高。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生。施救者应确保有效的胸外按压，并尽量减少中断按压。 2．在较长时间的VF的SCA者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。通气和按压在窒息者如儿童和淹溺者也一样重要，因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。 3．在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。施救者不应给予过度通气（呼吸过快或潮气量过大）。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。 4．避免通气过大或太用力，没必要这种通气，并可能引起胃扩张及由此导致的并发症。 ECC2000指南中要求有各种潮气量、呼吸频率和呼吸间期。但要求施救者区别半秒的呼吸差异，或判断口对口通气或气囊通气的潮气量是不现实的。因引本指南只对施救者在心脏骤停人工呼吸时做以下简单的要求： 人工呼吸超过1秒； 给予足够的潮气量（口对口/面罩或面袋，无论有无氧气）以产生可见胸廓抬起； 避免过快或过大压力通气； 在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频率每分8-10次，不需要在胸外按压时同步进行。通气时不需要停止胸外按压。 麻醉的成人（正常灌注）研究表明8-10ml/kg的潮气量可维持正常氧合并排出CO2。在CPR期间，心输出量约为正常的25%-33%，肺摄取氧和 CO2相应下降，因此CPR时低通气（低于正常的潮气量和频率）能够维持有效的氧合和通气。在CPR时潮气量在500ml-600ml（6- 7ml/kg）应该足够。尽管施救者不能估计潮气量，但这对机构通气的设定是很有帮助的，而且有助于人体模型的参考。 如果你用气袋和面罩通气，用成人通气袋（容量1-2L），而儿童通气袋不能保证成人通气潮气量。 在进行人工通气时，给予足够的潮气以保证可见到胸廓抬起。在一项观察性研究中，用麻醉、插管、瘫痪人员中培训BLS人员时测定潮气量，发现400ml潮气量足以引起胸廓上抬。这表明，在对无高级气道的病人做CPR时要求更大的潮气量。因此我们推荐500-600ml潮气量，但更强调足够引起胸廓上抬的潮气量。对窒息和心律失常者用相同的潮气量是合理的。 普遍的人体模型显示要达到可见胸廓上抬的潮气量应达700-1000ml。为适合施救者练习，应设计500-600ml的潮气量的模型。呼吸机和机械通气在本节末尾和第6部分：“CPR技术和装置”有简短的介绍。 在没有高级气道行人工通气时，胃扩张是很常见的。这会引起返流、误吸、横膈抬高、限制肺活动和降低肺顺应性等。在作人工通气时，如果吹气压力超过食道下段扩约肌开放压力就会产生胃扩张。随着通气压力的增加或食管下段括约肌张力下降，胃扩张的风险增加。吹气时间过短、潮气量过大、吹气峰压过高、气道开放不完全、肺顺应性降低这些情况均会增加通气压力。为防止胃扩张及由此产生的并发症，在没有高级气道时延长吹气时间至超过1秒，潮气量则以看到胸廓抬起即可，不要用过多的潮气或用过大的压力吹气。 口对口人工呼吸 口对口人工呼吸提供氧和潮气。做口对口人工呼吸时，应通畅病人气道、捏住病人鼻子、并要用嘴封闭病人嘴巴。给予1次超过1秒的吹气，正常呼吸（不是深呼吸），然后同样地吹第2次气。正常呼吸吹气而非深吸气，可防止你自已不要因此而头昏眼花或头晕。最常见的通气困难的原因是不正确的开放气道，因此在第1次吹气后如果病人胸廓没抬起，应将使病人侧头抬下巴，然后再吹第2次气。 口对屏障装置吹气 尽管口对口吹气是安全的，一些医务人员和LR并愿如此，而情愿用屏障装置。屏障装置并未降低传染的机率，而有时会增加吹气阻力。使用屏障装置不要延误吹气。 屏障装置有2种类型：面盾和面罩。面盾是一种塑料或硅片，减少病人与施救者接触，但并不能防止其边缘对施救者的污染。 使用面盾代替口对口作人工呼吸者，如有条件，应尽可能更换可口对面罩或气袋对面罩。使用面罩作口对面罩人工呼吸时，应只有单通道阀面罩，即可使吹气者所吹的气直接进入病人口中，面病人的气只经此道呼出。 有些面罩包含氧气口以利供氧。如果有条件供氧时，施救者应给予最少10-12L的氧流量供氧。 口对鼻和口对气孔通气 在病人嘴巴无法通气（如口腔严重损伤），嘴巴无法张开，病人在水中，或施救者嘴巴无法包紧病人嘴巴时，要求进行口对鼻通气。一系列病人研究表明，口对鼻通气可行、安全、有效。 口对气孔通气是施救者通过一个小孔向病人吹气，用儿童圆面罩在小孔上吹气，似乎是合理的选择方法，但没有公开发表的资料证明其安全性、有效性或可行性。有一项表明经气管造口用有良好密封性的儿童面罩吹气比标准气囊通气更佳。 用气囊和面罩通气 施救者可能空气或氧气作气袋通气。气囊面罩装置可以在没有高级气道时产生正压能气，因此也可引起胃扩张和相应并发症（见上面）。用囊面罩通气时，每次应吹气1秒以上并应有足够潮气量产生明显的胸廓上抬。 |
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2楼2006-07-03 20:37:09