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smmuww1981金虫 (初入文坛)
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胰腺肿瘤组织学新的分类法
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胰腺肿瘤组织学新的分类法 隧睫 2001年11月2O日第1卷第1期Chin J Pancreato1。November 2001，Vo1．1，No 1 胰腺肿瘤组织学新的分类法 郑建明 朱明华 胰腺的组织结构可分为外分泌和内分泌两部分，前者包 括腺泡和导管，占胰腺组织的80％-85％ ；后者由胰岛及少数 散在于小胰腺导管内的细胞构成。占成人胰腺的1％ ～2％。 胰腺肿瘤也相应地被分为外分泌肿瘤与内分泌肿瘤。近二、 三十年来，随着对胰腺肿瘤认识的不断深化，旧的分类及分型 体系已不能反映出对胰腺肿瘤新的认识，世界卫生组织 (WHO)于1996年和1999年对胰腺外分泌肿瘤和内分泌肿 瘤重新进行了组织学分类，新分类突出了分类与肿瘤生物学 行为和预后的密切相关性。该分类简洁、实用。现介绍如下。 胰腺外分泌肿瘤组织学分型(1996) 胰腺外分泌肿瘤和瘤样病变的组织学分型也包括外分 泌和内分泌成分混合性肿瘤。分型的主要依据是肿瘤的生 物学行为，根据常规的显微镜下观察，通常把胰腺外分泌肿 瘤分成良性(腺瘤)、交界性和恶性(癌)三组。其中交界性肿 瘤包括粘液性囊性肿瘤、导管内乳头状粘液性肿瘤和实性一 假乳头状瘤。这类肿瘤目前就形态学和生物学特征方面缺乏 明确的判定指标，但存在恶性潜能，甚至可发生转移，故界 定为交界性恶性潜能的肿瘤。 一 、胰腺外分泌肿瘤的组织学分型目录 1．上皮性肿瘤 (1)良性肿瘤 ① 浆液性囊腺瘤 ② 粘液性囊腺瘤 ③ 导管内乳头状粘液腺瘤 ① 成熟性畸胎瘤 (2)交界性肿瘤(恶性潜能未定) ①粘液性囊腺瘤伴中度不典型增生 ② 导管内乳头状粘液腺瘤伴中度不典型增生 ③ 实性一假乳头状瘤 (3)恶性肿瘤 ① 胰管上皮高度不典型增生／原位癌 ② 导管腺癌 粘液性非囊性癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 未分化癌(分化不良性癌) 混合性导管一内分泌癌 ③ 破骨细胞样巨细胞瘤 ① 浆液性囊腺癌 ⑤ 粘液性囊腺癌 非浸润型 浸润型 作者单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院病理科 一49 一 · 讲座· ⑥导管内乳头状粘液癌 非浸润型 浸润型(乳头状一粘液癌) ⑦ 腺泡细胞癌 腺泡细胞囊性癌 混合性腺泡一内分泌癌 ⑧胰母细胞瘤 ⑨ 实性一假乳头状癌 ⑩其他癌 2．非上皮性肿瘤 3．继发性(转移性)肿瘤 4．瘤样病变 (1)慢性胰腺炎 (2)其他炎性病变 (3)囊肿 假性囊肿 潴留性囊肿 寄生虫性囊肿 先天性囊肿 壶腹旁十二指肠壁囊肿 肠源性囊肿 淋巴上皮囊肿 子宫内膜异位囊肿 (4)导管改变 鳞状上皮化生 粘液细胞肥大 导管上皮乳头状增生 腺瘤样导管增生 (5)腺泡改变 (6)异位胰腺 (7)异位脾 (8)错构瘤 (9)炎性假瘤 (10)H~肪瘤性假性肥大 (11)局灶性淋巴样增生 此分型在保留常用胰腺肿瘤术语的同时，对部分术语进 行了修改和统一，如导管内乳头状粘液腺瘤、实性一假乳头状 瘤等。 虽然胰腺外分泌肿瘤的分型中列出了很多不同的肿瘤， 但最常见的肿瘤仍是导管腺癌，占胰腺肿瘤的80％ ～85％， 与其变异型(如粘液性非囊性癌、印戒细胞癌、腺鳞癌和未分 化癌)一起，占所有胰腺肿瘤的90％ 以上。所以胰腺肿瘤的 发病率、组织学分级和肿瘤分期都参照导管腺癌(表1)。 二、胰腺外分泌恶性肿瘤分期 目前，广为接受的分期系统是由国际抗癌联盟(UICC) 维普资讯 http://www.cqvip.com 表1 胰腺导管腺癌的组织学分级 HI F：岛倍视野。在这个分类中，肿瘤均以分化最差的成分分类。 1987年提出的。其中“T”代表原发肿瘤的大小和范围，“N 为局部淋巴结的状况，“M”代表转移(表2，3)。 表2 TNM 分期标准(1987) 表3 胰腺恶性外分泌肿瘤分期 此外，应注明切除后无(R0，无残余肿瘤)或有残余肿瘤 (R1，显微镜下残余肿瘤；R2，大体上残余肿瘤)。 胰腺内分泌肿瘤组织学分型(1999) 胰腺的内分泌部由以下几种细胞组成：(1)Langer—hans 岛，内含4种细胞，高血糖素(A)、胰岛素(B)、生长抑素(D) 和胰多肽(PP)细胞；(2)散在分布于外分泌组织中的单个内 分泌细胞。这里推荐的肿瘤分类主要依据针对所有内分泌 肿瘤的一般组织学分类而制定，也包括在依据肿瘤中检测到 的激素和临床发现的功能亢进综合征而确定的特殊肿瘤类 型。 一 、胰腺内分泌肿瘤组织学分型目录 1．高分化内分泌瘤 (1)功能性 ①分泌胰岛素(胰岛素瘤) ②分泌胰高血糖素(胰高血糖素瘤) ③分泌生长抑素(生长抑素瘤) ④分泌胃泌素(胃泌素瘤) ⑤ 分泌VIP(VIP瘤) ⑥ 其他 (2)无功能性 ① 微腺瘤(<0．5 cm) ② 其他 2．高分化内分泌癌 (1)功能性 ① 分泌胰岛素(胰岛素瘤) ②分泌胰高血糖素(胰高血糖素瘤) ③分泌生长抑素(生长抑素瘤) ④分泌胃泌素(胃泌素瘤) ⑤ 分泌VIP(VIP瘤) ⑥ 分泌5一羟色胺伴类癌综合征 ⑦ 分泌ACTH伴库欣综合征 (2)无功能性 3．低分化内分泌癌一小细胞癌 4．混合性外分泌一内分泌癌 5．瘤样病变 (1)胰岛增生 (2)胰母细胞增生症 (3)内分泌结构不良 二、胰腺内分泌肿瘤的临床病理表现(表4) 表4 胰腺内分泌肿瘤的临床病理表现 高分化内分泌肿瘤 1 高分化神经内分泌瘤 (1)良性：限于胰腺，无血管浸润，<2 cm ，核分裂≤ 2个， Ki 67阳性细胞≤2％ ／10 HPF ① 功能性 胰岛素瘤 ② 无功能性 (2)行为未明确：限于胰腺，≥ 2 cm，核分裂>2，Ki 67细胞 >2％／10 HPF，或有血管浸润 ① 功能性：胃泌素瘤、胰岛素瘤、VIP瘤、高血糖素瘤、生长 抑素瘤、或异位综合征 肿瘤 ② 无功能性 2 高分化内分泌癌 低度恶性伴有肉眼可见的局部浸润和／或转移 ① 功能性．胃泌素瘤、胰岛素瘤、VIP瘤、高血糖素瘤、生长 抑素瘤、或异位激素综合征 肿瘤 ② 无功能性 3 低分化内分泌癌．小细胞癌，高度恶性 a<2 cm 良性可能性为100％，<3 cm 良性可能性为90％ ．b异位 激素综合征：Cushing(ACTH)、肢端肥大或巨人症(GRH)、高钙血 症等；功能性：伴有相关的临床内分泌功能亢进综合征；无功能性：尽 管血液或肿瘤组织中可检测到激素，无相关l临床综合征。 WHO肿瘤分类不同于教科书，其目的在于推进肿瘤病 理诊断的标准化，第一版分类于六十年代问世，随着肿瘤病 理诊断技术的不断进步，如电镜、免疫组化、分子病理等，新 的肿瘤不断被发现，对许多老的肿瘤又有了新的更深入的认 识。九十年代初开始对第一版逐步进行修订并相继出版，目 前共出版了24个分册。由于胰腺解剖位置的特殊性，在胰 腺肿瘤的早期诊断方面仍存在一定的困难，特别是胰腺外分 维普资讯 http://www.cqvip.com Q!至!!目 旦差!鲞噩!塑 n J Pancreatol，November 2001，Vo1．1。N。．1 泌系统的恶性肿瘤5年生存率仍很低，正确的病理诊断和组 织学分型，对临床治疗和预后判断具有重要的价值。 参考文献 1 Klhoppel G ，Solcia E． Histological typing of tumors of the exocring pancreas．2nd ed．New York，Springer—Verlag，1996， 1．90 2 Solcia E．Klhoppel G． Sobin LH ．Histological typing of en— docrine tumors．2nd ed．New York，Springer—Verlag，1999， 1— 70 (收稿日期：2001 08—20) 腺苷蛋氨酸治疗急性胰腺炎的临床研究 赵桂先 腺苷蛋氨酸是治疗肝内胆汁郁积和改善肝细胞代谢、解 毒的有效药物，作者在内科临床应用中发现其同时对胰腺炎 的改善，血、尿淀粉酶的快速下降有良好的疗效。本研究为 前瞻性临床应用研究，目的是具体评价注射用腺苷蛋氨酸对 急性胰腺炎患者(AP)的临床症状和血、尿淀粉酶的影响。 材料和方法 选择急性胰腺炎血、尿淀粉酶升高的患者60例．其中男 40例，女20例，年龄22～74岁，平均47岁。病例构成如下： 合并胆道感染27例，胆总管结石29例，肝吸虫感染21例， 乳头开口狭窄14例，酒精性胰腺炎19例，胰头癌3例，均属 非重症型。将上述60例病人采用拉丁方设计，随机分成两 组：治疗组30例，对照组30例。对照组按常规治疗(包括禁 食、抑酸、胃肠减压、防治感染、抑制胰酶分泌及支持治疗)。 治疗组在上述基础上合用腺苷蛋氨酸(德国Knoll药厂制 造，0．5 g／ampu1)，剂量1．0g／d，持续7～14 d。 观察指标和n,-Jl'~3：两组病例均依据收治后第1、3、6、10 d 的症状、体征分别计分，依据轻、中、重程度设定为0～10分， 评价内容包括腹痛、腹胀、腹部压痛、肠鸣音以及便、尿常规 和血、尿淀粉酶水平变化。所有数据经统计学处理。 结 果 60例病人均顺利完成治疗，未见不良反应。两组病人 的严重程度分布均匀，对照组与治疗组收治时血、尿淀粉酶 变化结果见表I。两组血、尿淀粉酶的变化显示：治疗组血 尿淀粉酶下降速度明显快于对照组，病程明显缩短。治疗组 均于入院10 d内达临床治愈标准。对照组有12例病程超 过15 d，临床疗效差别显著，P<0．0l。 讨 论 由于奥曲肽等生长抑素的问世，增加了AP的治疗方 作者单位：528300 广东，顺德市第一人民医院消化内科 · 论著摘要· 表1 治疗前后两组血、尿淀粉酶值变化(U／L) 法，但对于胆源性胰腺炎，尤其是不明原因的胰液郁积，目前 内科临床还缺乏有效方法。腺苷蛋氨酸作为体内最重要的 甲基供体，同时具有转硫基和使氨基丙基化的作用。在体内 转化为半胱氨酸，并通过进一步的代谢产生谷胱苷肽、辅酶 A／牛磺酸类物质，在参与组织细胞Na ／1< ．ATP酶生物反 应过程中，极大地促进了内皮细胞磷脂的生物合成，从而稳 定内皮细胞结构，改善内皮细胞功能。同时，腺苷蛋氨酸的 代谢产物谷胱苷肽可提高肝脏的解毒功能，减轻内毒素对胰 腺的第二次打击，产生的牛磺酸有利于胆汁、胰液的排泄，减 轻组织水肿。 本研究结果表明，AP在常规治疗基础上，应用腺苷蛋氨 酸无论对症状、体征的改善，还是对血、尿淀粉酶的变化均有 明显的效果。自觉症状较对照组减轻明显，症状持续时间缩 短，(P<0．05)。血、尿淀粉酶的下降速度，治疗组显著快于 对照组(P<0．【)1)。治疗组的临床治愈时间明显短于对照 组。全部治疗组均于10 d内治愈，而对照组中有12例病程 超过15 d。 作者通过上述研究分析，认为腺苷蛋氨酸在急性胰腺炎 病人的临床内科治疗中有可靠的疗效。可改善急性胰腺炎 病人的症状、体征，促进血、尿淀粉酶(AMS)下降，缩短疗 程，减少并发症的发生。但其作用机制，尚须进一步的临床 实验研究与分析。 (收稿日期：2001—08—23) 维普资讯 http://www.cqvip.com |
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