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银虫 (小有名气)

[交流] 应用机械通气的监护

（一）        机械通气的工作原理：
正常人的呼吸由吸气时间和吸气动力所产生的大气——肺泡压力差决定吸气潮气量（VT），由VT和呼吸频率（F）决定每分通气量（MV）。在疾病情况下病人的自主呼吸不能满足机体的供氧和排出二氧化碳的需要，就要采用机械通气的方式支持和帮助病人的呼吸，以维持病人基础代谢的需要。
      任何呼吸机的工作原理都是建立一个大气——肺泡压力差，达到肺的通气。呼吸机管道的开口与病人的气管插管或气管切开管相连，以气体直接施加正压，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺，产生吸气动作，当释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气就会排出体外，产生呼气动作。目前临床上所用的机械通气均以这种方式工作。
（二）        机械通气治疗的目的：
1.        维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。
2.        改善气体交换功能，维持有效的气体交换。
3.        减少呼吸肌的作功。
4.        肺内雾化吸入治疗。
5.        预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
（三）        机械通气的适应症：
成人的呼吸生理指标达到下列标准的任一项时，既应开始机械通气治疗：
1.        自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3
2.        自主潮气量小于正常1/3者
3.        肺活量小于10——15ml/kg者
4.        PaCO3大于50mmHg（COPD除外）且有继续升高趋势
5.        PaO2小于正常值1/3等
  目标：
1.        维持机体适当的通气量，使肺泡通气满足机体的生理需要
2.        纠正威胁生命的低氧血症
3.        改善气体交换功能，维持有效的气体交换
4.        减少呼吸肌的作功
适应症：
1.        ARDS：成人呼吸窘迫综合征
2.        急性肺水肿
3.         中枢性呼吸衰竭
4.        外科手术后并发呼吸功能不全
5.        支气管哮喘持续状态
6.        COPD急性发作期
7.        格林——巴利综合症
8.        重症肌无力，肌无力危象
（四）        常用的机械通气方式：
   机械通气装置根据呼吸机的吸气和呼气动作的转换方式不同，可分为定压、定容和定时三种类型。目前多应用前两种类型。近年来，将定压和定容装置同时组装在一台呼吸机上，为临床使用提供了方便。
定压呼吸机：其呼气和吸气的转换取决于气道内的压力。当气道压力达到预定的数值，此时无论输出的气体量如何，吸气动作立即终止，呼气动作亦即开始。
定容型呼吸机：
其呼气和吸气的转换取决于输出气体的容量，不受气道压力的限制。
1.        机械控制通气：（CMV、VC）
在这种方式下，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人
优点；呼吸机构造简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱
      的病人及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。
缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度，不利于自
      主呼吸的锻炼。
2.        同步间歇指令性同气：SIMV
自主呼吸的频率和潮气量由病人控制，间隔一定的时间行同步VC，若在等待触发期间内无自主呼吸，在结束时呼吸机自行给予VC，这样无人机对抗产生。如：预调VC为10次/分，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒，若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即可予一次VC通气，若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次VC。
优点：1.由于自主呼吸和VC有机结合，可保证病人的有效通气。
        2.临床上根据病人的自主VT、F、MV的变化，适当调节SIMV的频率和VT，利于呼吸肌的锻炼。
       3 .在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度通气的机会。
      
3.        压力支持通气：PS
自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25/时，送气停止，病人开始呼气。
特点：1.病人完全自主呼吸，F和吸/呼比由病人决定。
          2.TV的多少，取决于PS压力高低和自主吸气的强度；压力小于20cmH2O时，            
            大部分TV由病人自主获得；压力大于30cmH2O时，TV多由呼吸机提供，      
            相当于同步定压VC。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率，
            吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。
4.        PCV压力控制通气：
     预先设置气道压和吸气时间。吸气开始，气流速度很快进入肺，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。
优点：1.气道压较低，没有峰压，出现气压伤少。
      2.吸气流速依胸——肺顺应性和气道阻力大小变化。
      3.利于不易充盈的肺泡冲气，改善通气/血流比值，气体交换良好。
缺点：VT随肺——胸顺应性和气道阻力而变化，需要全面完善的监测系统作保障。
5.        SIMV+PS
大多数呼吸机后1/4为SIMV  Window，在SIMV  Window有自主呼吸触发就按照已设置的CMV给气，若无触发，则在SIMV  Window刚过给一次CMV，其它时间由ＰＳ控制。
６.呼气末正压（PEEP）：
呼吸可使肺内压力在呼气中保持在大气压以上，提高功能残气量，防止呼气时肺泡陷闭，增加换气效能，一般用５——１０cmH2O。
７.持续气道正压（CPAP）：
在病人自主呼吸的基础上，在吸气期和呼气期由呼吸机向气道内输送一个恒定的正压气流，正压气流大于吸气气流，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。
功能：
1.        吸气期由于恒定正压气流大于吸气气流，使VT升高，吸气省力，自觉舒服。
2.        呼气期，气道内正压，起到PEEP 的作用，防止和逆转小气道闭合和肺萎缩—增加功能残气量
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