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银虫 (小有名气)

[交流] 炎性积液与胸腔细菌感染

胸腔炎性积液是与细菌性肺炎、肺脓肿或支气管扩张相关的积液。炎性积液  
可能是美国最常见的渗出性胸腔积液。美国每年约发生120万例细菌性肺炎，其中
约40%有胸腔积液。
   炎性积液的亚型分为：
1.        复杂炎性积液：需行胸腔引流术。
2.        脓胸：其渗出性胸腔积液的革兰氏染色阳性。

   病理生理
   炎性积液的发生发展是一连续过程，可分为3个时期：
1.        渗出期：为第一期，以胸腔无菌性积液为特征。此期胸腔积液为渗出液，以多形核白细胞为主，葡萄糖含量、pH值正常。相应的抗生素治疗对肺炎及胸膜病变均有效。
2.        纤维化脓期：为第二期，以此前无菌性胸腔积液的病原菌感染为特征。胸液pH值和葡萄糖含量逐渐减低，而其LDH水平逐渐升高。随病情进展，由于纤维膜形成，胸膜腔渐形成分隔。
3.        机化期：为终末期，以纤维母细胞从脏层及壁层胸膜逐渐长入积液中，形成无弹性包膜使胸膜肥厚。肥厚的胸膜包绕肺使肺功能受损。

细菌学
在发现抗生素前，肺炎链球菌或溶血链球菌是大多数脓胸的病原菌。目前，厌氧菌、需氧菌及包括厌氧菌和需氧菌的混合感染在细菌培养阳性炎性渗出中约各占1/3。

临床特征
临床表现取决于病原菌为需氧菌或厌氧菌：
1.        需氧菌感染，为急性无菌性病变的表现包括胸痛、咯痰、白细胞增多
2.        厌氧菌感染，为亚急性病变的表现包括体重减少、贫血、白细胞增多。大多数患者可有意识丧失或其他病史，从而导致患者误吸和厌氧菌肺炎。

诊断
细菌性肺炎一经诊断，必须考虑炎性渗出的可能性。
1.        如侧位胸片发现后肋膈角模糊或膈肌显示不完全清楚，应行双侧卧位胸片。
2.        通过测量胸壁外缘与肺外缘的距离，可半定量胸腔积液量。如果积液深度小于10毫米，临床上并无意义，不行胸腔穿刺。如果积液深度超过10毫米，应立即行诊断性胸腔穿刺。

治疗
     有时可仅通过胸液的检查来诊断一复杂的炎性积液。一旦出现明显的胸腔积液，应迅速行诊断性胸腔穿刺。
1.        部分胸液应送检，检查积液的葡萄糖含量、LDH、淀粉酶、蛋白含量、pH值、白细胞总数及分类、革兰氏染色及需氧、厌氧菌培养。
2.        通常积液也需行分支杆菌、真菌的涂片与培养以及细胞学检查。
在初诊断时，某些炎性积液患者的胸液已经分隔。
1.        胸膜腔的超声检查可区别积液分隔与肺内浸润。
2.        可超声引导下行胸腔穿刺。
3.        胸液分隔并非插管引流的指征。










当肺炎和胸腔积液初诊时，需决定是否插管引流；并应选择相应的抗生素。
1.        必须马上确定患者是否需要胸腔插管引流。24小时的耽搁也将导致致病率和死亡率增加。
2.        胸腔插管引流的适应症为胸腔内脓液粘稠、胸液中找到革兰氏染色的细菌、胸液葡萄糖含量小于60mg/Dl、pH值小于7.00

即使上指标无一符合，如胸液pH值大于7.20或LDH大于1000IU/L。
在可疑病例，每隔12至24小时进行连续胸腔穿刺对决定是否放置胸腔引流管是有用的。如经连续胸腔穿刺胸液LDH趋于减少、胸液pH和葡萄糖含量趋于增加、患者病情改善，胸腔插管引流并无必要。相反地，LDH增加、胸液pH和葡萄糖含量减少，应毫不迟疑行胸腔插管引流。

如胸液粘稠，应用较大的胸腔引流管；如胸液较稀，小的引流管也可满意工作。
1.        置管位置应在最下垂处，最好由介入放射师完成。
2.        放置引流管直至胸腔引流小于50Ml/24小时、引流液变成黄色清亮。

如果临床和放射学表现在24小时内无改善，不是胸腔引流不满意，就是抗生素治疗无效。
1.        复习培养结果
2.        校正插管位置
3.        如由于胸液分隔致引流不充分，可予胸腔内注射溶栓药物（链激酶或尿激酶）
4.        如引流仍不充分，可考虑胸腔镜去除粘连或胸廓切开行剥脱术

某些因素可帮助预测闭式引流术治疗复杂炎性胸液是否足够。一般地，脓性胸液分隔，单独胸腔置管治疗常常并不足够。以下程序是复杂炎性胸液的有用的分类；
1.        I级，低pH胸液：胸液pH低于7.20，胸液培养阴性。胸腔置管引流常非常成功。
2.        II级，经典脓胸：胸液培养阳性，但无分隔。除胸腔置管外，患者可能需要溶栓治疗。
3.        III级，复杂脓胸：病初或以后胸片示多发分隔，或肺塌陷。几乎所有患者需要溶栓治疗，也可能需胸膜剥脱术或开放引流术。

结核性胸腔积液
世界上部分地方，最常见的渗出性胸腔积液是结核。然而，此种积液在美国相当稀少，每年发病率为1/1000。
据认为，结核性胸腔积液是由于肺内胸膜下干酪性结节破入胸腔所致。
1.        迟发性超敏反应是胸液形成的原因
2.        结核性胸膜炎可表现为急性或慢性病变。急性者以咳嗽和胸痛为特征；慢性者以低热、乏力、体重下降为主。
3.        胸液几乎总是双侧，常小到中量，偶尔可以大量。1/3患者可伴随肺实质浸润。
4.        如未治疗，胸液可能吸收，但大多数患者随后发生结核病。
5.        胸液为渗出液，以小淋巴细胞为主。
6.        诊断由胸膜活检得出，表现为肉芽肿或胸液或活检标本分支杆菌培养阳性。胸液ADA或γ干扰素升高提示结核诊断。
7.        结核性胸膜炎患者应与结核病患者的治疗相同（见第8章）。除非胸液ADA小于40U/L，所有不明原因的渗出性胸液和纯蛋白衍生物（PPD）阳性患者应以胸膜结核予治疗。
AIDS患者的胸腔积液
1.        AIDS患者出现胸腔积液并不常见。
2.        最常见原因为Kaposi肉芽肿（KS）。此诊断较困难，常需开胸活检。
3.        炎性积液在第二个最常见原因，以后依次是结核、隐球菌感染、淋巴瘤。
4.        卡氏肺囊虫感染致胸液不常见。
5.        伴AIDS及胸液的患者应行诊断性胸腔穿刺。如果不能诊断，胸液为渗出液，应行胸膜活检。如仍不能诊断，需考虑抗结核治疗。如患者有症状，应置入胸膜腹膜分流管或试用化学胸膜固定术。








肺栓塞引起的胸腔积液
虽然肺栓塞是胸液最常见的原因之一（表9.2），在胸液的鉴别诊断中其常被忽略。
1.        胸液可为漏出液或各种细胞类型的渗出液。胸液可为或不为血性。
2.        患者可有肺栓塞的常见症状。
3.        肺实质浸润也可见于50%患者。
4.        最初的诊断性检查常为肺灌注扫描。如灌注扫描异常，应行肺通气扫描。如果在这些检查后仍存在疑问，应行肺动脉造影。（见30章）
5.        治疗同所有肺栓塞患者。如果治疗中胸液增加，需重复行胸腔穿刺除外感染或血胸。
胃肠道疾病引起的胸腔积液
几种不同的胃肠道疾病可能与胸液形成有关。
急性胰腺炎
大约20%急性胰腺炎患者后渗出性胸腔积液。
1.        积液可能来自膈肌感染。
2.        偶然临床上以胸部症状为主。
3.        胸液为渗出液，以多形核白细胞为主，淀粉酶升高。
4.        积液不改变胰腺炎的治疗方案。
慢性胰源性胸腔积液
在所有看起来象癌性胸液但胸液细胞学阴性的患者，应考虑慢性胰源性胸液的可能性。
1.        来自胰腺窦道的物质经主动脉或食管疝至纵隔。
2.        临床谱以胸部症状为主，如呼吸困难、咳嗽、胸痛。
3.        积液常大量，在治疗性胸腔穿刺后可迅速生成。
4.        胸液淀粉酶明显增高是诊断的关键。
5.        通常治疗上需开腹结扎或窦道切除与引流或胰腺部分切除。
食管穿孔
在所有急性发病、渗出性胸液的患者应予以考虑此诊断，因为此病如不能迅速及时的诊断，死亡率为100%。
1.        通常在食道器械介入后发生，但也可自然发生。
2.        严重的症状来自纵隔的重度感染。
3.        胸液淀粉酶检查是一很好的筛选检查。因为含有高浓度淀粉酶的唾液通过食管的孔道进入纵隔，胸液淀粉酶显著升高。诊断由食管反向的检查证实。
4.        食管穿孔治疗的选择是纵隔切开行初步的食管破口修复和胸腔、纵隔的引流。
腹腔内脓肿
大约80%的膈下脓肿、40%的胰腺脓肿、30%的脾脓肿和20%的肝间脓肿可形成胸腔积液。
1.        积液来自膈肌受侵犯。
2.        在所有不能诊断的渗出性胸液患者，如胸液以多形核白细胞为主，肺内实质无浸润，应高度怀疑脓肿的可能性。
3.        腹部CT对腹腔内脓肿的诊断最有帮助。
4.        治疗包括脓肿引流。
胶原血管疾病引起的胸膜病变
约5%风湿性关节炎患者在病程中可形成胸腔积液。
1.        胸液常仅在关节炎存在多年后形成。
2.        多数患者为男性，35岁以上，有皮下结节。
3.        胸液的特征为葡萄糖含量小于30mg/dL，LDH浓度高于700IU/L，pH小于7.2，类风湿因子滴度大于1：320。
4.        目前未有对类风湿关节炎的胸液有效的治疗。
   










狼疮性胸膜炎
       无论系统性还是药物引起的红斑狼疮的胸液发生率君为大约40%。
1.        关节炎或关节痛常出现在胸腔积液之前。
2.        几乎所有狼疮性胸膜炎患者有胸膜累及所致的胸痛，大多数胸液是无菌的。
3.        许多不同的药物可确定可致药物引起的红斑狼疮。肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、苯妥英和氯丙嗪是最常见的。其症状、体征、放射学异常与自发性红斑狼疮相似。
4.        胸液为渗出液，可以多形核白细胞或淋巴细胞为主。胸液葡萄糖常大于60mg/dl，LDH小于500IU/L，pH大于7.20。
5.        胸液中ANA测定是狼疮性胸膜炎的最好检查。其ANA滴度等于或大于1：160或胸液/血清ANA比等于或大于1。
6.        口服糖皮质激素对狼疮性胸膜炎有效。
药物反应引起的胸腔积液
应用以下药物可能引起胸液：
1.        呋喃坦啶，泌尿系抗生素
2.        Dantrolene，肌肉松弛药
3.        麦角胺，抗头痛药
4.        溴隐停，抗巴金森氏病药
5.        甲基卞肼，抗肿瘤药
6.        胺碘酮，抗心律失常药
药物引起的胸液患者可表现为急性、亚急性或慢性病变。
1.        伴随的肺内浸润有时可出现。
2.        积液无明显特征，但嗜酸细胞常增多。
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