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急性心肌梗塞的治疗进展
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一、一般治疗 1、缓解疼痛焦虑。 卧床休息。 保持大便通畅。 注意饮食配合。 麻醉药物应用：吗啡或杜冷丁。 镇静药物应用：安定使用。 2、氧气吸入。 二、药物治疗 1、硝酸甘油。 缓解AMI．疼痛的机制： 降低心肌耗氧量。 扩张壁外大血管和侧枝循环管道，增加冠脉血流。 硝酸甘油还能减轻心衰，防止心梗范围扩展和降低心脏死亡率。 用法：静滴初始5ug／min，继以5ug／10min增加，直至疼痛缓解或血压下降至所需水平。静滴后可继以口服或舌下或经皮途径给药。 副作用：头痛、窦性心动过速和低血压。 2、ß阻滞剂： 缓解AMI的疼痛、焦虑和心肌缺血。 降低AMI后的再梗塞发生率。 降低心室率。 降低即将梗塞的心肌演变为完全性梗塞的可能性，能缩小梗塞面积。 降低AMI后室性早搏、心房纤颤和非致死性心脏停搏的发生率。 禁忌征： IIo或Ⅱo以上AVB。 HR<50次／分。 收缩压~90mmHg。 支气管哮喘，中重度慢阻肺。 三、溶栓治疗 1979年Rentrop氏首创，现已广泛用于临床。 AMI的主要发病机制是冠脉粥样斑块破损以及随之出现的冠脉内血栓形成，故应尽早溶栓，使冠脉再通，抢救缺血濒危心肌。 溶栓治疗是通过纤维蛋白溶解系统而发挥作用的。 纤溶系统的激活途径中，主要是外源性激活途径，该途径的两个重要物质为组织型纤溶酶原激活剂(t――pA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(U――pA)。 (一)临床使用的溶栓药物： 链激酶(streptokinase，SK)和重组链激酶(r-SK)。 乙酰化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物(Anistreplace，APSAC)。 尿激酶(Urokinase，UK或tcu-pA)。 单链尿激酶型纤溶原激活剂(Sing-chain urokinase Type plasminogen Activator scu-PA) 组织型纤溶酶原激活剂(Tissue-/Fype plasminogen Activator，t-pA)。 |
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(二)溶栓的时间： 心肌缺血超过30分钟即可造成不可逆损害、坏死，故AMI溶栓治疗应是越早越好，大规模临床试验证实： 发病0-lh溶栓，死率降低35％ 2－3h 25％ 4－6h 19％ 溶栓时间既往多定为6H内，对某些病例，发病后6-12H溶栓仍有效。 (三)溶栓疗法的禁忌症： 有出血性疾病者。 新近发生的活动性内脏出血或脑出血，蛛网膜下腔出血。 未控制的明显高血压(≥180／110mmHg)或高度怀疑有夹层动脉瘤者。 长时间，有创伤的心肺复苏。 严重肝、肾功能不全。 年龄>75岁。 (四)溶栓前的准备： 查血常规、血小板、出凝血时间、敌国型及交叉配血备用。 描记12导联心电图(亦可加作V3R－V5R、V7~9) 建立稳定的输液通路。 A、静脉溶栓： 1、准备：即刻口服阿斯匹林0.3。用链激酶者，先静脉注射地塞注松5mg。 2、溶栓药物使用： (1)尿激酶：150万u用10mIN，S溶解后加入5—10％100ml的糖中，30min内静滴完，12H后皮下注射7500u，每12H一次，持续3—5)。 (2)链激酶或重组链激酶：150万u用10mlN，S溶解后加入5－10％100ml的糖中，60分钟滴完。 (3)重组组织型纤溶酶原激活剂：用药前先给肝素5000u静滴，再接下述方法之一应用rt-PA： a．加速给药法：国际习用，先用15mg静推，继以o．75mg／kg(不超过50mg)30分钟内静滴。总量≤100mg。 b．小剂量法：国内试用，先用8mg静推，继以42mg于90分钟内静滴。总量为50mg。 rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u的速度维持静滴48小时，监测32TT，使其维持在60－80S。以后皮下注射肝素7500u，每12小时一 次中?-5天。 3、抗凝治疗： 由于抗凝治疗可降低再梗塞率(30％)和降低死亡率(21％），故目前已将肝素抗凝治疗作为溶栓治疗的一项辅助治疗措施。 使用尿激酶、rt-PA溶栓者，一般均在用药后加用肝素，因这两种药物的全身纤溶作用小。而使用链激酶者因其全身纤溶作用，一般不主张用肝素。 溶栓后继续口服阿司匹林0.3mg／d，连用3日后改为50－150mg／d，长期服用。 B、冠脉溶栓： 口服阿斯匹林0.3mg。 用SK者，注药前先静注地塞注松5mg。 选择性冠脉造影，证实冠脉闭塞的部位，左室造影评价心功能。 于闭塞冠脉内缓慢注入2ml用5％糖稀释的硝酸甘油0.2mg (0.1-0.4mg)2-3min后重复冠脉造影，以排除冠脉痉挛所致闭塞。 将特制的滴注导管插至栓塞部位，使之与血栓接触，滴注溶栓药物时将造影导管退至冠状动脉口，并监测冠脉压力。 注入溶栓药物： (1)SK：首次注入2万u，其后1500-6000u／min速度滴注，直到冠脉再通或总剂量达25—40万”。 (2)APSAC：30mg于是4-Smin注完，仅需单次注射。 (3)UK：30万u于15min内推注。 (4)rt-PA：总量为80mg，给药时间为3H或以上。 用药期间，每隔10－15min暂停药物滴注，重复冠脉造影，观察再通情况。冠脉再通后，输注药量减半，再滴注30-60min。 溶栓后肝素及阿司匹林使用同静脉溶栓。 动静脉刀鞘留置24-48H，拔出鞘管前停用肝素4Ho检查APTT，待恢复至正常时即可拔管，压迫止血后加压包扎，而后重新肝素抗凝治疗。 (五)冠状动脉再通的临床指征： 1、直接指征：冠状动脉造影，依据TIMI分级，达到Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通，0－1级者未通。 TIMI分级标准 0级：无再灌注或闭塞远端无血流。 I级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞相关冠脉充盈不完全。 Ⅱ级：造影剂部分或完全充盈冠脉的远端，但造影剂充盈及清除的速度较完全正常的慢。 Ⅲ级：造影剂能在梗塞相关冠脉中完全迅速地充盈及清除。 由于冠脉再通情况与溶栓治疗的时间有关，故多以溶栓后40min的冠脉造影结果判断。 2、间接指征： a．胸痛迅速缓解或消失。 b．心电图抬高的ST段在溶栓后2-3H内下降≥50％或接近等电位线。 c．血清CK-MB酶峰提前，发病至峰值出现时间≤14H(或CK≤16H)。 d．再灌注心律失常：多在溶栓治疗2-4H内出现。 具备以上四项中两项或以上者考虑再通。但第一与第四组合不能判定为再通。 对发病后6-12H溶栓者暂应用上述间接指征(第三项不适用)。 (六)溶栓治疗的并发症： 出血。 再灌注心律失常。 过敏反应。 低血压。 血栓栓塞。 心脏破裂。 |
2楼2006-06-24 16:46:30
wms65352003
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Dengren
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4楼2006-06-24 19:28:31
