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xuede2005

木虫 (职业作家)

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[交流] 脑出血患者应用甘露醇的注意事项

脑水肿是脑出血的直接后果，积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。甘露醇可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分。用药20～30min后颅内压开始下降，可维持4～6h。因此，甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。但是，任何药物都有其副作用，甘露醇也不例外，应用不当包括时机不当、滴速不当及用量不当，会引起一系列严重事件，主要有以下几方面。

1 用药时机不当

如急性期脑梗塞溶栓治疗一样，临床大夫强调时间窗，指从发病到确诊的时间为6h。超过6h溶栓的成功可能性不大。脑出血也应有时间窗，这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。至于这个时间窗为多长，这要看出血的程度而定。只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌。

2 滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。

3 用量问题

用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶可用到250ml q8h或q6h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。

4 水电解质平衡问题

甘露醇为渗透性利尿剂，必然伴随着水电解质的丢失，所以必须同时注意补充水电解质。按8g甘露醇带出100ml水分计算，250ml20%的甘露醇则可带出600ml水分。若250ml q6h用，即须补充水分2400ml。若补充水分不够，很可能会导致血容量不足、血压下降、血粘稠度增高。如病人出现血压下降，就要考虑是血容量不足所致，还是颅内压下降的好转趋势。所以病人的电解质要常测，血压要密切观察。

5 与其他药物的相互作用问题

因甘露醇不被人体代谢利用，尚未注意到与其他药物之间能产生代谢影响。但在与利尿剂合用时，更应注意水电解质平衡问题。

6 护理问题

随着室温降低，20%的甘露醇会结晶析出，在应用之前须用热水加热溶解，但要注意避免温度过高。甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免造成皮下损伤。因此在滴注甘露醇时要密切观察，包括滴速、用量、渗出情况及病人反应。甘露醇是一种良好的脱水降颅压药，它不知挽救了多少患者的生命。但要注意其相应的副作用。尤其重要的是判断脑出血病人的时间窗问题，在这一窗内，甘露醇属应用禁忌。其他如冠心病、心功能不全、肾功能不全、水电解质紊乱也要引起足够重视。

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