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心电除颤护理篇
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6心电除颤 一、概念：用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心脏，转复各种异位快速心律失常，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性心律。 二、原理 1、电击能强迫所有的心肌纤维产生除极，从而使自律性较高的起搏点(窦房结或房室结)控制整个心脏的起搏。 2、通过在局部打断折返途径而消除心律失常。 三、适应症及禁忌证 1.同步电除颤适用于房颤、心房扑动经药物治疗无效者，室上性心动过速经兴奋迷走神经方法及药物治疗无效者，血流动力学稳定的室速。 2.非同步电除颤适用于心室颤动，心室扑动，尖端扭转型室速。 3.禁忌证：确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)、高度或三度房室传导阻滞，病态窦房结综合征，房颤病史长者，心脏明显扩大、或有巨大左心房者，严重心功能不全者。 四、电除颤的成功率相关因素 u 原有心脏病的程度 u 除颤开始的时间：早期除颤 u 病人的全身情况：酸碱平衡、血清电解质水平等 u 除颤时所用的能量 附：室颤的早期（1min内）通常为粗颤，除颤成功率极高，几达100％；若超过2min，心肌因缺氧及酸中毒可由粗颤转为细颤，除颤成功率仅为1/3，此时应在人工心肺复苏的同时注射肾上腺素0.5～1mg后重复电击除颤；一旦循环停顿超过4min，电除颤的成功率极低。为了不延误抢救时机，目前主张心脏骤停时，即使无法确认是否系室颤所致,均应迅速"盲目除颤"。因为，心脏骤停不外乎室颤、心搏停止、心肌无效电活动3种类型，其中室颤占80％以上，即使心脏骤停由后二者引起，电除颤也未发现给机体造成显著危害，若为了确认心脏骤停系何者所为而延误除颤时机，将致不可逆的严重后果。 五、用物准备 心脏电除颤器、盐水纱布或导电糊、气管插管盘、麻醉机、吸引器、心电监护仪和心脏临时起搏器等 附：应保证除颤仪性能完好，检查步骤为： 1选择能量：双相的为任意J，单相的固定100J 2充电 3分别单个极板放电，均不成功 4按下同步键再放电，亦不成功 5按下非同步键，然后放电，成功 6心电图示PASS即可。 六、操作步骤 1、紧急电除颤的操作步骤 1) 病人平卧于病床上，将胸前衣物解开，移走其他异物：特别是金属类物品如项链，衣扣等。用除颤器的导联线连接病人胸前的电极，电极放置应避开除颤部位，按钮放在监护状态。 2) 通过心电监护或心电图确认病人存在心室扑动或心室颤动。 3) 选择按钮置于“非同步”。 4) 在两个电极板上涂导电糊或裹4-6层盐水纱布（以不滴水为宜）。 5) 调节能量：单相除颤仪200J、300J、360J；双相除颤仪每次固定150J。 6) 安放电极板,双手用力使电极板紧压皮肤（压力在10-12kg）。 （1）经胸壁电复律：有两种电极板安放法，前侧位即一个电极板放在心尖部（左侧腋前线第5肋间平剑突水平），另一个放在胸骨右缘第2～3肋间该部位操作方便多用于急诊，两电极板之间至少相距10cm；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。 （2）直接行胸内电复律时，将用温盐水纱布包好的电极板轻压于心脏的两侧或前后。电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为避免心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。能量常为20-30j，一般不超过70j。近来主张从更低的能量（3-5j）开始，94%的病例可在20j以下获得成功。 7) 按下“充电”（charge）按钮，将除颤器充电到所需水平。 8) 站离床铺，嘱他人离开床铺。两拇指同时按紧电极手柄上的“放电”按钮，放电除颤，立即移去电极，通过示波屏观察病人心电活动，判断心律是否转为窦性心律，复律失败时立即进行第二次放电，要与胸外按压交替进行。 9) 记录、比较电复律前后的心电图变化，以供参考。 10) 完毕，关闭电复律电源，擦干电极板备用。 2、电复律的操作步骤： 1）患者仰卧于硬木板床上，常规测血压，做心电图以留作对照。 2）吸氧5～15min开通静脉输液通道。并使复苏抢救设备处于备用状态。 3）连接好电复律器，再次检查其同步性能是否良好，并充电到所需能量水平。 4）静脉缓慢注射安定10～20mg，嘱患者报数直至其进睫毛反射消失。 5）选择同步。同步复律时强调与r波同步，并且放电时同步的r与其前r波间期至少应>300ms，以便脉冲波落入前一r波的t波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。 6）调节能量：对于传统的单相电复律能量选择，2000年美国aha/acc制定的电击复律操作指南推荐初始电击参考能量为：房颤为100～200 j；房扑和阵发性室上速所需能量较低，为50～100j；室速则分别对待，对形态及频率规则的单型室速，采用100j；而对形态及频率均不规则的多型室速应与室颤同等对待，即200 j的能量。 7）放置电极板。择期复律以前后位为宜。电极板应均匀涂以导电糊或垫4～6层湿盐水纱布。 8）按下按钮进行电击。 9）立即听诊心脏并记录心电图，若初始能量不能转复，可适当加大能量或用相同能量再次电击，仍不能转复者可第3次电击。一般每日不宜超过3次。 10）如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无st段抬高及t波变化。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。 七、电除颤常见并发症： 1皮肤灼伤2低血压3心律失常4栓塞可能5心肌细胞损伤 附：电除颤失败的原因： 1. 严重的器质性心脏病 2.室颤时间过长或室颤转为细颤 3.来自病人方面的其他原因 电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等 4.操作者的原因 最常见的错误是电极板的位置错误：电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量。 5.除颤器本身原因 仪器充电不足、部件老化 八、护理要点： 1. 除颤前应详细检查器械和设备，做好一切抢救准备，除颤时病人最好放于抢救设备齐全的抢救室和监护室。 2. 在行电复律术时，应除去身上所有金属物品，任何人不可接触病人及床沿，施术者不要接触盐水纱布或将导电糊涂在电极板以外的区域，以免触电。 3. 电极板放的位置要准确，并应与患者皮肤密切接触，压力在10-12kg。 4. 对安置了起搏器患者行电复律/除颤时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量，电极板不能放置在起搏器上，应距离起搏器不少于10cm，并尽量用前后位放置电极板。 5. 对于细颤型室颤者，应先进性心脏按压、氧疗及药物（如肾上腺素）等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高成功率。 6. 电极板直径选择：成人8-12cm，儿童约7cm,婴幼儿4cm左右。 7. 自动体外除颤器（aed）目前仅适用于大于8岁的儿童（体重>25公斤）少儿双相波能量选择为2J/KG 8. 除颤后立即观察示波器所示心律，如室颤持续，应尽可能快地重复电击，要与胸外按压交替进行。如已复律应立即检查有无有效脉搏。 9. 注意局部皮肤有无灼伤，如有按灼伤护理进行处理。如出现轻度红斑、疼痛或肌肉痛，一般3-5日可自行缓解，向病人及家属做好解释。 10. 复律后24小时心电监护，2小时内禁食。 |
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2楼2006-06-17 17:10:53