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2003协和心脏手册3
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第四部分心脏移植术后护理及隔离室制度 心脏移植术后头一个月，病人住无菌隔离病房。所有进入隔离室的人员均要洗手、戴帽子、口罩及更换隔离服。所有的医疗操作均应严格的无菌规程。 1、人员配备（分二组人员） 1）、护理组 由8个具护理经验的人员组成。主要负责病人所有的生活、治疗饮食、娱乐等。术前认真学习有关HT的理论知识，熟悉各班工作职责。三个班制，每个班2名护士、8个小时，待病情平稳各管道拔除后，改为每班1名护士。 2）、后勤组 由2～4人组成，护士主要负责布类、仪器、用物消毒及用物的传递，陪伴人员及外来人员的管理。要求熟知消毒隔离，消毒液的配制。 2、环境准备 1）、隔离室内、墙、地面、窗、玻璃等用1:50高效灭菌灵擦拭后，用福尔马林40ml/m3＋高锰酸钾30g/km3熏蒸12h，连续4天。 2）、室内空调2台、空气净化器2台，保持室温22～24℃。 3）、紫外线灯2盏，每天照3次，每次1h。 4）、床单位。 5）、记录桌、椅子。 6）、无影灯。 3、仪器 1）、呼吸机1台（带空压机）。 2）、心电监护1台（可测T、SaO2、ABP管道、PAP），无线遥控心电仪1台。 3）、除颤器。 4）、起搏器。 5）、抢救车、开胸包、按摩板。 6）、心电图机。 7）、吸引器、吸痰盘各一套。 8）、吸氧用物一套。 9）、推注泵3台（备有蓄电池）。 10）、病人小餐桌。 11）、雾化器。 12）、胸瓶。 4、布类 1）、布的口罩、帽子（可高压）。 2）、洗手衣、衣裤各50件，每10套为一包。 3）、手术衣50件，每10件为一包。 4）、布的脚套50双。 5）、病人衣裤5～10套。 大单10床 中单5床 被套10床 枕套5只 6）、病人便盆3个、脸盆6个、餐具。 7）、无菌巾30条。 5、用物 1）、书写用物：各种化验单、特护单、笔、尺子、贴化验单纸、长短期医嘱单、病程记录单等。 2）、一次性用物 针筒 2、5、10、50CC各50支 穿刺针18、20、22号各10把 无菌手套50副、肝素帽、三通开关若干 一次性尿壶、一次性雾化器、无菌巾、无菌敷贴、胶布、刀片、线、碗、镊子、棉签、酒精、碘酒、换药盆、敷料罐、纱布、棉球、浸泡盘、持物钳、污物桶。 3）、其他 垃圾袋、桶（泡手用）3个、拖把、毛巾、卫生纸、别针、橡皮筋、量杯、尿瓶（高压）吊篮、约束带、墨镜、电话、对讲机、胃管（硅胶管）、应急灯、台灯、袖带血压计、听诊器、气切包、静切包、简易呼吸器、气管插管、注射盘、砂轮、止血带、电极胶、电极片、试管、输液器、输血器、延长管、弯盘、治疗盘、手电筒、口服药卡、注射卡、万能插座、弹簧表、玻璃插头、床头卡、回形针、病历夹。 6、药物 1）、多巴胺80支，多巴酚丁胺80支，付肾50支，异丙肾40支，心得安，前列腺素E1、硝普钠10支、硝酸甘油50支、利多卡因50支、心律平10支、阿托品20支、654-2、乙胺碘呋酮（可达龙）5支、10%葡萄糖酸钙30支、人体（血）白蛋白10支、FDP10支、护心通（里尔统）、参附、10％KCl 30支、西地兰、速尿各50支。 2）、10％GS、5％GNS、5％GS、0.9%NS及外用盐水、注射用水，20％甘露醇、5％碳酸氢钠、氨基酸（安命、乐凡命）、肝安、肾必安、20%或30%脂肪乳剂、水乐维他，维他利匹特、安达美、蒸馏水。 3）、抗菌素：青霉素50支、氧哌嗪青霉素50支、先锋必、先锋V、氨苄西林50支、舒普深、泰能、大扶康、二性霉素B、大蒜素注射液。 4）、免疫抑制剂：甲强龙、强的松龙、RATG（或HATG或ALG）5支、环磷酰胺（CTX）、FK506（他克莫斯）、CsA（赛斯平或新山地明Neoral）、CsA针剂（新山地明）、硫唑嘌呤（或骁悉MMF，cellcept）、赛尼哌针剂（4~6支）。 5）、其他：络赛克（针剂、片剂）、雷尼替丁或法莫替丁、25%MgSO4、立止血、VitK130支、止血敏30支、鱼精蛋白5支、潘生丁、华法令、肠溶阿斯匹林、别嘌呤醇或通益风宁片、百令胶囊、尿毒清、绞股蓝总甙胶囊、朵贝尔氏液或丽珠口爽或口泰、杜冷丁5支、吗啡5支、无环鸟苷、阿昔洛韦10盒、更昔洛韦、制霉菌素2瓶、络活喜4盒、雅施达1盒、肝得健20支，利索灌肠液5支、维生素C、VitBco、纤维蛋白原（法布莱士）。 7、护理常规 1）、严格隔离：进入人员应泡手5分钟，更换衣裤、口罩、帽子、换鞋，有传染性疾病禁止进入，限制进入隔离室的人员。 2）、每周二次清洗空调过滤网（周一、周四）。 3）、湿化瓶及氧气管道每天消毒依次。 4）、无菌操作前应用1:100高效灭菌灵泡手，各种穿刺注射用3％碘酒及75％酒精消毒后进行，部位应经常更换，如有深静脉穿刺，应每天更换无菌敷料及肝素帽、三通开关，输液结束后用肝素钠冲洗并用无菌纱布包扎，三通开关用无菌巾覆盖，每日二换。 5）、每日用紫外线消毒，每次1小时，在擦拭后进行，每班一次。 6）、每日擦拭地板、物体表面，每班一次。 7）、每周一次空气培养（周三）。 8）、持物钳、浸泡盘每周更换一次（周三）。 9）、紫外线灯管用95％酒精擦拭。 10）、每天更换泡手液，砂轮应用75％酒精浸泡。 11）、雾化管道每次用后浸泡。 12）、递入用物均用1:50高效灭菌灵擦拭后进入，禁止带皮水果入内。 13）、做好口腔护理，每次用餐后漱口，4～6小时一次。 14）、遵医嘱做好各种培养。 15）、每天下夜更换酒精、碘酒、凡士林、盐水罐。 16）、翻身、拍背2小时一次，鼓励病人咳痰、深呼吸，每1小时一次，夜间4小时一次，雾化每2小时一次。 17）、术后尽早拔除各种管道。 18）、拔除气插后协助病人做功能锻炼。 19）、3～4W后病人离室活动要带口罩。 第五部分 心脏移植病人匀浆的制作 将所需要的食物按食谱称量平衡后，分类搅拌、打碎并进行混合，加重所需要的液体量，按餐次分装，置于冰箱冷藏室，而后分餐蒸透蒸熟后，再用高速离心搅拌机搅拌、过滤后装如消毒好的瓶内，即送。 注：1、因各地食物成份不径相同，具体操作时请参看各地区《食物成份表》。 2、匀浆的烹煮过程中易出现假沸现象，故应多次煮沸，自主匀浆食物与水呈分离状态方为煮透。 1、 匀浆Ⅰ适用范围 适用于消化不良者、腹泻者、肾功能不全者、牛奶过敏者。 2、 匀浆Ⅱ适用范围 适用于消化不良者、腹泻者、牛奶过敏者。 3、 匀浆Ⅲ适用范围 适用于消化道功能正常者，术后需高蛋白，高热量者。 匀浆Ⅰ 125ml/餐×6/日＝750ml/日 E＝1404Kcal 时间 食物 重量/g pro/g fat/g carb/g k/mg Na/mg 总E/kcal 7Am 米粉 10 1 8 14 瘦肉 50 9 2 1 104 24 糖 20 20 菜水 100 1 6 132 134 盐 2 786 油 10 10 9Am 米粉 40 4 32 56 2 瘦肉 150 27 6 3 552 72 鸡蛋 50 6 6 1 84 90 糖 60 60 菜水 500 5 30 660 670 8Pm 红枣 50 2 36 盐 7 油 20 20 总计 55 44 197 1682 4529 1404 匀浆Ⅱ200ml/餐×6/日＝1200ml/日 E＝1794Kcal 时间 食物 重量/g pro/g fat/g carb/g k/mg Na/mg 总E/kcal 7Am 米粉 10 1 8 14 鸡蛋 50 6 6 1 84 90 瘦肉 50 9 2 1 184 24 糖 20 20 菜水 200 2 12 264 268 盐 2 786 油 10 10 9Am 米粉 40 4 32 56 2 瘦肉 150 27 6 3 552 72 鸡蛋 100 12 12 2 168 180 糖 80 80 菜水 600 6 36 792 804 8Pm 红枣 50 2 36 盐 7 油 30 30 总计 69 66 231 2114 4977 1794 匀浆Ⅲ250ml/餐×6/日＝1500ml/日 E=2490Kcal 时间 食物 重量/g pro/g fat/g carb/g k/mg Na/mg 总E/kcal 7Am 米粉 10 1 8 14 鸡蛋 50 6 6 1 84 90 奶粉 20 5 5 8 224 67 糖 10 10 盐 2 786 油 10 10 9Am 米粉 40 4 32 56 2 瘦肉 150 27 6 3 552 72 鸡蛋 150 18 18 3 252 270 奶粉 80 20 20 32 896 268 糖 80 80 牛奶 600 15 19 27 600 255 菜水 400 4 24 528 536 8Pm 红枣 50 2 36 盐 7 2751 油 30 30 总计 102 114 264 3206 5097 2490 第六部分 心脏移植常用药及副作用 1、环孢素A（cyclosporine A， CsA） 1972年由瑞士山德士药厂从真菌 Tolypocladium inflatum gams中提取，1980年用于心脏移植。CsA是含11个按基酸的环多肽，不溶于水而溶于脂类和有机溶剂中。主要通过干扰淋巴细胞活性阻断参与排斥反应按体液和细胞效应机制而防止排斥反应的发生。 剂型： 有口服剂和注射液，如：新山地明胶囊（Neoral），赛斯平（cyspin）田可胶囊等 用法：口服剂量2 ~ 8 mg / kg，分2次口服。术后早期剂量稍大，以后逐步减量。静脉用药剂量1.3 ~ 4.0 mg / kg，静脉滴注或每4小时注射一次，用于不能口服或处理急性排斥的情况。 药物浓度：可用放射免疫分析法（RIA）、高压液相层析法（HPLC）、和荧光免疫偏振法（FPIA）来测定药物的谷峰值，可根据下表谷峰值指导调节用药，具体用量还需根据个体而定。 CsA血药浓度谷峰值（ng /ml） 术后时间 HPLC FPIA（单克隆） FPIA（多克隆） 中间值 范围值 中间值 范围值 中间值 范围值 0 ~1月 190 120 ~130 252 142~404 976 496~1482 2~6月 270 181~382 319 209~434 1492 775~1955 7~12月 131 90~200 217 134~295 689 414~996 一年后 116 85~156 166 115~220 557 427~735 毒副作用： 循环系统：高血压 泌尿系统：肾毒性，高钾血症，高尿酸血症，低血镁症， 消化系统：肝毒性，胃肠道不适，厌食，胰腺炎 内分泌系统：高脂血症，肥胖，闭经 神经系统：震颤，头痛，乏力，四肢感觉异常，小儿惊厥，肌无力，肌病，肌痛性痉挛 皮肤粘膜：多毛症，面容变丑，牙龈增生 其他：继发感染，恶性肿瘤， 2、普乐可复（tacrolimus， FK506， prograf） 1984年日本藤泽（Fujisawa）制药公司从真菌Streptomyce tsukubaensis培养基中分离出的大环内酯抗生素，不溶于水而溶于有机溶剂。作用机理是与相应的免疫亲和蛋白FKBP12结合后，抑制calcineurin的磷酸酶活性来抑制IL-1β、IL-2、IL-3等的表达，阻止T细胞的激活和增殖。 剂型：有口服胶囊和注射剂两种剂型。注射剂prograf injection含5mg的tacrolimus，用于不能口服的患者。 用法：术后静脉每日0.05 ~ 0.15 mg/kg，分两次静脉滴入，每次维持4小时。24 ~ 72 小时胃肠功能恢复后改为口服，口服剂量0.15 ~ 0.3 mg / kg，分两次服，每次间隔12小时。维持剂量0.15 mg / kg。 药物浓度：一般推荐移植后早期血药浓度的谷峰在10 ~ 20 ng /ml，术后3个月5 ~ 15 ng / ml。 毒副作用： 泌尿系统：肾毒性，高血钙，低血磷，高血钾 循环系统：高血压 内分泌系统：隐性糖尿病 神经系统：神经肌肉异常，癫痫，震颤，幻觉，头痛，失眠，知觉失常，视觉失常、白内障，弱视 消化系统：胃肠道不适、厌食，便秘，腹泻，恶心 血液系统：白细胞增生，白细胞减少，贫血、淋巴组织增生 过敏反应 3、骁悉（mycophenolate mofetil ，Cellcept， MMF，RS-61443） 是霉菌Penicillin glaucum酵解产物中分离的霉酚酸（MPA）的2-乙基酯类衍生物。是一种高度选择、非竞争性次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMPDH）抑制物，可抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性地抑制淋巴细胞。 剂型：有口服胶囊250 mg和片剂500mg两种剂型。 用法：推荐剂量为术后72小时1 g 一天2次；难治性排斥的首次剂量推荐为1.5 g ，一天2 次。 毒副作用：主要是剂量依赖性的胃肠道反应，其次是白细胞减少，感染等。 消化系统：胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，肝功能受损 血液系统：骨髓抑制，白细胞减少症，败血症 神经系统：肌痛，嗜睡 高血尿酸，高血钾 4、OKT 3 是美国Ortho药物公司利用瘤技术生产的抗CD3分子的单抗。通过特异性与成熟的T细胞表面TCR / CD3分子复合物相互作用，导致T细胞溶解，并可诱导活化淋巴细胞凋亡而发挥免疫抑制作用。 用法：常规使用方法为2.5 mg /d 或5mg /d，用250ml的生理盐水稀释后快速静脉滴入，连续应用10 ~14天。 毒副作用：常见的副作用为首剂反应（细胞因子释放综合征），继发感染，血压下降和心动过速等。 过敏反应 感染，巨细胞病毒、真菌感染 淋巴细胞增殖紊乱，何杰金氏病 5、ALG/ATG 多克隆抗淋巴细胞抗体是用人的淋巴细胞免疫马、兔等动物后收集血浆中的抗体纯化而来，作用机理与淋巴细胞溶解或封闭淋巴细胞表面的受体有关，对骨髓无抑制作用，主要抑制T细胞干扰细胞免疫功能。 用法：肌肉注射常用量马ALG ：4 ~ 20 mg /kg，兔ALG：0.5 ~ 1.0 mg / kg，静脉注射马ALG ：7 ~ 20 mg / kg稀释于生理盐水中，4 ~ 6小时滴完。 根据血中CD3+ T细胞来调整剂量。 毒副作用：常见的副作用为首剂反应（细胞因子释放综合征），过敏性休克，血小板减少等。 过敏反应 感染，巨细胞病毒、真菌感染 淋巴细胞增殖紊乱，何杰金氏病 6、噻尼哌（daclizurmab，Zenapax） 人源化的抗CD25（IL-2受体）单克隆抗体，作用机理依赖IL-2受体的饱和程度和竞争性抑制IL-2依赖的T细胞增殖，而抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，在体外可引起抗Tac单抗作用的T细胞溶解可能是该药发挥免疫抑制作用的另一机理。 用法：术前24小时按1mg/Kg给药，用生理盐水50ml稀释后经静脉缓慢注射，术后每2周1次，共5次 毒副作用：与该药毒副作用少，主要是胃肠道的不适。 胃肠道紊乱 感染，巨细胞病毒感染 7、硫唑嘌呤（Azathioprine，Aza，Imuran） 硫唑嘌呤是黄色结晶，易溶于碱性溶液，作用机理为在体内分解成6-巯基嘌呤转化成硫代次黄嘌呤核苷酸，从而竞争性抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，导致细胞的死亡。 剂型：口服片剂50 mg和100mg 用法：移植前1 ~ 2天或手术当日按3 ~ 5 mg / kg给药，可经静脉给予。术后维持量1 ~ 2 mg / kg给药。 毒副作用：骨髓抑制，肝功能损害，继发感染，致畸致癌，胃肠道反应等 Aza，azathioprine，imuran 血液系统：骨髓抑制，白细胞减少症 消化系统：肝功能受损，胃肠功能紊乱，呕吐，腹泻，胰腺炎 过敏反应 脱发 8、环磷酰胺（cyclophosphamide，Cy，Endoxan） 白色结晶，易溶于水，属氮芥类烷化剂。进入人体后被肝脏由细胞色素P450裂解成4-羟基环磷酰胺和磷酰胺氮芥，干扰正常细胞的有丝分裂过程，使细胞分裂止于G2期，阻止了T、B细胞的分化。 用法：用于已有肝功能损害，对服用硫唑嘌呤有禁忌者。口服剂量1 ~ 2 mg / kg·d给药。 毒副作用：胃肠道反应，骨髓抑制，继发感染，致畸致癌，脱发，出血性膀胱炎，肝功能损害等 消化系统：胃肠道紊乱，恶心，呕吐，腹泻，粘膜溃疡口炎 血液系统：血液毒性，白细胞减少，血小板减少 皮肤毒性：斑丘疹，瘙痒，脱发 泌尿生殖器毒性：闭经，精子缺乏，膀胱炎，膀胱出血，肾毒性 循环系统：心脏毒性，急性心肌炎 9、肾上腺皮质激素（MP，methylprednisolone，Pred，Prednisone） 是临床最常用的免疫抑制剂，在器官移植中最常用的是强的松，强的松龙，甲基强的松龙。肾上腺皮质激素的免疫抑制的机理是多样的：包括抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的能力，溶解T细胞，抑制T细胞的再循环、转化和增殖，抑制抗体的形成等多个方面。 用法：可于移植前1 ~ 2天每日口服强的松150 mg ~ 200 mg，术中用甲基强的松龙250mg ~ 500mg静脉注射，术后逐步减量，3日后改口服强的松，起始剂量90 ~ 100 mg/d，3个月后减到15 ~ 20 mg /d，1年后的维持剂量为5 ~ 10 mg/d。在急性排斥反应时，用冲击疗法甲基强的松龙5 ~ 10mg /d，共3天，再转为口服用强的松，从大剂量开始缓慢减到维持量。 毒副作用：中枢精神神经症状，水钠潴留，消化性溃疡，继发感染等，糖尿病，骨质疏松，高血压等。 水电解质：水钠潴留，充血性心力衰竭，低钾性碱中毒，蛋白分解负氮平衡 循环系统：高血压 内分泌系统：肥胖，高脂血症，柯兴体态，糖耐量异常，，糖尿病，月经失调，抑制儿童生长发育 运动系统：肌病，肌无力，类固醇肌病，骨质疏松症，病理性骨折，无菌性坏死 皮肤改变：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点瘀斑，皮肤萎缩 消化系统：消化性溃疡，出血，穿孔，胰腺炎，食管炎，肠穿孔，胆石病 神经系统：颅高压，癫痫发作，眩晕，欣快，失眠，情绪变化，个性变化，重度抑郁，精神分裂 掩盖感染，机会性感染，过敏反应，虚脱，心脏停搏，支气管痉挛，低血压，心律不齐 10、Amphotericin B 消化系统：胃肠道紊乱，恶心，呕吐，腹泻，肝毒性 过敏反应：畏冷，寒战，肌痛，休克 皮肤粘膜：斑丘疹，瘙痒 泌尿系统：肾毒性 循环系统：心脏毒性，心跳骤停 11、Diflucan，fluconazole 消化系统：胃肠道紊乱，腹胀，腹痛，恶心，呕吐，腹泻 肝功能损害，ALP、TB，SGOT，SGPT升高 头痛 皮疹 联系电话：陈道中 0591-3336969 13509359696 陈良万 0591-3336233 13358255333 吴锡阶 0591-3338051 0591-7109190 黄雪珊 0591-7512889 13506985473 |
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2楼2006-06-15 17:09:50
