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协和心脏移植手册2
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免疫方案的发展 免疫抑制（immunosuppression）：经典三联方案。 免疫诱导（induction）：MP和ATG、ALG或OKT3或Zenapax生物免疫制剂建立Almost tolerance。 免疫耐受（immunologic tolerance）：TLI、骨髓移植等。 术前免疫抑制治疗用药 旧方案： 术前1~2天起予以口服： 环孢素A（CsA）6~8mg/kg.d；硫唑嘌呤（Aza）2mg/kg.d或骁悉（MMF，Cellcept） 2.0g/d；分早晚二次服用。 如术前肝肾功能欠佳则适当减量。 新方案：免疫诱导方案（induction） 术前不用免疫抑制剂。 或采用赛尼哌（Zenapax，Daclizumab；25mg/5ml） 1mg/kg（50mg）+ 40ml NS iv 推注泵15min内 术后免疫抑制治疗方案——(旧方案) 手术当日： CsA 6~8mg/kg.d q12h或FK506(tacrolimus) 0.2mg/kg.d q12h胃管内 Aza 2mg/kg.d q12h或Cellcept 1.5~2.0g/d q12h 胃管内 MP 250mg 分别于麻醉后、体外预充及开放前 术后第1日： CsA 6~8mg/kg.d q12h或FK506 0.2mg/kg.d q12h胃管内 Aza 2mg/kg.d q12h或Cellcept 1.5~2.0g/d q12h 胃管内 MP 250mg q8h 术后第2日： CsA 6~8mg/kg.d q12h或FK506 0.2mg/kg.d q12h Aza 2mg/kg.d q12h或Cellcept 1.5~2.0g/d q12h MP 250mg q12h 术后第3日： CsA 6~8mg/kg.d q12h或FK506 0.2mg/kg.d q12h Aza 2mg/kg.d q12h或Cellcept 1.5~2.0g/d q12h MP 250mg qd Pred 1mg/kg.d q12h 术后第4日： CsA 6~8mg/kg.d q12h或FK506 0.2mg/kg.d q12h Aza 2mg/kg.d q12h或Cellcept 1.5~2.0g/d q12h Pred 1mg/kg.d q12h 术后第6日后 CsA或FK506用药根据血药谷浓度和免疫抑制情况具体调节。 Pred于术后第5天开始每周减量10mg（早、晚各减5mg），至术后1月出院时，剂量减至10mg/d（5mg q12h）。 术后免疫抑制治疗方案——(新方案) 1、术后当天考虑体外循环Zenapax 丢失，回到监护病房后给予补充0.5 mg/Kg Zenapax。术后远期每隔14天重复使用一次剂量Zenapax，总量推荐用三次。 2、术中：（1）、麻醉后给予甲基强的松龙250mg （2）、体外循环开放后给予甲基强的松龙250mg 3、术后回到监护病房给予甲基强的松龙250mg， 4、激素用法：a：术后第一天给予甲基强的松龙750mg，分3次给药，每8小时一次。 b：术后第二天给予甲基强的松龙500mg，分2次给药，每12小时一次。 c：术后第三天给予甲基强的松龙250mg。 d：术后第四天开始，使用强的松替代甲强龙，剂量1mg/Kg，以后每周减量10mg，出院时减量至总量10~15mg/天。 5、术后第二天开始（拔除气管插管后），给予骁悉（MMF），剂量1.5~2.0mg/天，分2次给药，每12小时一次。 注：（1）、若使用Aza，剂量1mg/Kg，分2次给药，每12小时一次，长期剂量不变。 （2）、两者均无须测定血药浓度。 6、术后第三或第五天开始（视患者肾功能情况而定），开始使用FK506，剂量0.2mg/Kg，分2次给药，每12小时一次，测定血药谷值浓度范围在15~20ng/ml。 注：若使用CsA，剂量6~8mg/Kg，分2次给药，每12小时一次，测定血药谷值浓度范围在250~300ng/ml，术后一年200~250ng/ml，术后二年150~200ng/ml。 附表 Stanford 大学临床心脏移植免疫抑制方案 Immuno-suppression pre-op intra-op first 24hours Days 1-6 Days 7-14 Maintenance CsA — — 5-10mg/kg分2次 调整谷值在100-150ng/ml 保持谷值在150-250ng/ml 30d后维持谷值在50-150ng/ml Aza 4mg/kgiv — 2mg/kg iv 2kg/kg/dayiv or orally 2kg/kg/day 2kg/kg/dayWBC>5000/mm3 MP — 500mgiv 125mg ivq8h×3 — 急排时1.0 iv qd×3 急排时1.0 iv qd×3 Pred — — — 1.0mg/kg/day分2次 病理阴性1周后减量 0.2 mg/kg/day分2次 OKT3 — — 5mg iv 5mg iv qd 5mg iv qd 急排时（OKT3抗体阴性） 术后早期专科治疗 （一）预防性抗感染 采用舒普深（2.0 iv q12h）加青霉素，5日后具体视病情改用或不用窄谱抗生素。 阿昔洛韦抗病毒；CMV感染者采用更昔洛韦； 制霉菌素、二性霉素B或氟康唑（大扶康）雾化吸入抗肠道、呼吸道真菌； 每日消毒液漱口等。 （二）强心利尿扩管 术后常规应用多巴胺、多巴酚丁胺；必要时以异丙肾上腺素调节心率在115～120次/分左右；降低心率采用小剂量的氨酰心安或美多心安；根据循环状况，可适当应用少量肾上腺素。 严格限制液体摄入量，尽量减轻容量负荷。术后头48~72小时内用速尿加强利尿，每日液体出入量负1000~5000ml。 术后常规应用硝酸甘油，改善冠脉及外周循环。 （三）降肺动脉压 早期应用扩血管药物，尤其应选用扩张肺血管较强的药物，如PGE1、硝普钠、雅施达（ACEI）等，必要时吸NO。 （四）促胃肠功能恢复 吗叮啉加强胃肠动力，利索或开塞露、麻仁丸通便，康彼身或多酶片助消化，培菲康、整肠生、谷生肠安调节肠道菌群等。 （五）保护胃粘膜 手术当日开始应用洛赛克（40mg iv qd），4日后改口服，或用泰胃美、法莫替丁，思密达保护胃粘膜； 消化道出血予施他宁或善得定及相应止血处理。 （六）营养心肌 FDP、护心通、GIK及能量合剂等。 （七）抗心律失常 可达龙、心得安、心律平、利多卡因、西地兰、异丙肾上腺素等，注意排除排斥反应。 （八）抗凝及移植物远期冠脉血管的保护 小剂量潘生丁，华法林等抗凝，肠溶阿司匹林及Vit E长期服用。 （九）保肝 阿拓莫兰、肝得健、肝安、大剂量的VitC、能量合剂、肝泰乐、保胆健素等 （十）护肾及肾血管保护 洛活喜（高血压可加量），饮食营养结构限制、肾必安等。 （十一）营养支持 术后早期，人体白蛋白及脂乳等静脉营养补充；食欲佳者，营养室予配餐，饮食可采用匀浆饮食或鼻饲。 （十二）慎用药物 大环内酯药物、抗真菌类、他汀类降血脂药、苯妥英钠类等影响肝药酶的药物影响CsA代谢，以及肾毒性药物如氨基糖甙类等。 术后主要并发症及处理 （一）术后早期低心排（急性右心功能不全） 1、强心 DB+DM，或少量肾上腺素，洋地黄类，米力农或氨力农 2、利尿 大剂量速尿或利尿合剂 3、降肺动脉压 PGE1，硝普钠，吸入NO等 4、离心泵，左心辅助，右心辅助 （二）急性肾功能衰竭 1、利尿 大剂量速尿利尿 2、床旁血液透析 3、CRRT 持续肾脏替代治疗 4、肾移植 （三）急性排斥反应 1、甲强龙冲击治疗 1000mg iv qd×3d； 2、强心利尿 采用DB+DM iv 推注泵； 3、增加强的松剂量治疗：100mg/d（成人），连续3天，以后每天递减10mg，直至原维持剂量； 4、ATG或ALG：甲基强的松龙冲击治疗效果不佳时，应考虑加用ATG或ALG。每天使用RATG1.5mg/kg或ALG 10mg/kg，连续5天； 5、使用OKT3：如甲基强的松龙及使用ATG仍不能逆转急性排斥反应者，应使用OKT3，用量5mg/d，连续10天； 6、增加CsA剂量：采用静脉途径使用CsA（山地明），用量8～10mg/kg/d，连续10～14天； 7、服用氨甲喋呤、环磷酰胺（CTX）或全身淋巴腺照射（TLI）：可以试用于难以逆转的急性排斥反应者； 8、赛尼哌 1mg/kg（50mg）+50ml NS iv 推注泵； 9、难治性排斥反应须行再次心脏移植。 （四）感染（细菌性脓毒血症） 1、血培养，并根据药敏调整抗菌素； 2、早期应用广谱强效抗菌素如泰能、舒普深。 （五）术后继发性糖尿病 1、 饮食控制； 2、 药物控制 达美康、二甲双胍等； 2、人工胰岛素应用 皮下注射； 3、无法控制可用微量推注泵持续予胰岛素控制血糖； 4、心脏胰脏联合移植，合并糖肾，可心肾胰三器官联合移植 （六）深部真菌感染 1、二性霉素B(6.25mg qid)或大扶康(20mg qid)雾化吸入； 2、二性霉素B 50mg iv qd×30d (2.0<总量<3.6g)； 或大扶康 首剂400mg ivgtt qd 后改为200mg ivgtt qd； 3、每日复查肝肾功能。 |
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