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协和心脏移植手册1
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协和心脏移植手册 福建医科大学附属协和医院心外科 福建省胸心外科研究所 2003年7月 主 要 内 容 第一部分 心脏移植术前常规 1、 术前检查 2、 供体手术适应症及禁忌症 3、 受体移植前的维持治疗 4、 术前免疫抑制治疗用药 5、 供体准备 6、 取供心准备 第二部分 心脏移植术中常规 1、 心脏移植的麻醉常规 2、 心脏移植的体外循环常规 3、 心脏移植手术常规 1） 物品准备 2） 供心采集及处理 3） 受体手术常规 4） 修剪供心需备 5） 手术间消毒要求 4、 心脏移植手术术式 1） 经典法 2） 全心法 3） 双腔静脉法 5、 术中特殊用药 6、 术中监测 第三部分 心脏移植术后常规 1、 术后早期的监测 2、 术后免疫抑制治疗方案 3、 免疫抑制方案的发展 4、 术前免疫抑制治疗用药 5、 术后免疫抑制治疗方案——(旧方案) 6、 术后免疫抑制治疗方案——(新方案) 7、 术后早期专科治疗 8、 术后主要并发症及处理 1） 术后早期低心排（急性右心功能不全） 2） 急性肾功能衰竭 3） 急性排斥反应 4） 感染（细菌性败血症） 5） 术后继发性糖尿病 6） 深部真菌感染 第四部分 心脏移植术后护理及隔离室制度 1、 人员配备 2、 环境准备 3、 仪器 4、 布类 5、 用物 6、 药物 7、 护理常规 第五部分 心脏移植病人匀浆的制作 第六部分 心脏移植常用药及副作用 附录 第一部分 心脏移植术前常规 术 前 检 查 （一）实验室检查 1、血液学与凝血机制有关检查：全血细胞计数与分类，血小板与网织红细胞计数，PT与纤维蛋白原，BT+CT。 2、生化检查：血生化全套检查，T3 、T4 与反T3 测定，糖基血红蛋白与餐后2小时血糖或糖耐量试验。 3、大小便常规与大便OB试验。 4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验，ASO及ESR。 5、病毒血清学检查：乙肝两对半，丙肝、丁肝、戊肝病毒抗体，HIV抗体，CMV抗体，疱疹病毒抗体，Epstein-Barr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体。 6、免疫学配型检查：ABO血型测定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗体测定，淋巴细胞毒抗体试验。 （二）器械检查 1、 全腹B型超声检查 2、 疑似溃疡病者作胃镜检查。 3、心脏专科检查：右心导管（或Swan-Ganz管）全套检查，以了解CI、PAP、PVR等，肺血管对纯氧及血管活性药物（如PGE1，硝普钠，NO等）的反应性。 4、超声心动图检查 了解FS、EF，各房室瓣膜、各房室大小等。 5、胸部X线片，了解肺部、心脏及血管情况。 6、12导联心电图与24小时动态心电图检查。 7、肺功能测定(年龄>50岁者)。 受体手术适应症及禁忌症 （一）适应症 1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常规外科手术均无法使其治愈，预测寿命<1年。 2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。 3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。 4、适合心脏移植的常见病症： ①晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山病等； ②无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病； ③无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等； ④无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者； ⑤其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等； ⑥心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。 （二）禁忌症 1、绝对禁忌症 (1)全身有活动性感染病灶。 (2)近期患心脏外恶性肿瘤。 (3)肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。 (4)严重全身性疾患(如全身结缔组织病等)，生存时间有限。 (5)供受者之间ABO血型不一致。 (6)经完善的内科治疗后，测肺动脉平均压>8.0Kpa(60mmHg)，肺血管阻力(PVR)>8Wood单位。 (7)血清HIV阳性者。 (8)不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。 (9)精神病及心理不健康者。 (10)近期有严重肺梗塞史。 2、相对禁忌症 (1)年龄>65年者。 (2)陈旧性肺梗死。 (3)合并糖尿病。 (4)脑血管及外周血管病变。 (5)慢性肝炎。 (6)消化性溃疡病、憩室炎。 (7)活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。 (8)心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。 附表 表1 适合移植的选择标准———第24届Bethecda心脏移植会议 一、公认的心脏移植指征： 1、在缺氧代谢情况下，最大耗氧量小于10ml/kg/min。 2、频繁的严重心肌缺血限制日常生活，且不能耐受心脏旁路术或血管成形术。 3、经过各种公认的治疗后，仍反复发作顽固性的室性心律失常。 二、有争议的移植指征： 1、最大耗氧量小于14ml/kg/min，患者的日常活动受到严重限制。 2、反复发作的不稳定性心肌缺血，又不能耐受心脏旁路手术或血管成形术。 3、由于肾功能下降导致的，通过严格的体重监测，灵活运用利尿药及水盐摄入限制等治疗措施，均不能纠治的水代谢失衡。 三、尚不充分的移植指征： 1、射血分数（EF）<20％ 2、既往有过Ⅲ或Ⅳ级的心衰史。 3、既往有过室性心律失常。 4、没有其他指征的情况下，最大耗氧量大于15ml/kg/min。 受体移植前的维持治疗 1、强心（如地戈辛、DB、DM、米力农、GIK、美心力或心先安（cAMP）等）、积极利尿（速尿、双克、安体舒通、氨苯喋啶、利尿合剂或白蛋白合用速尿等）、扩张血管（ACEI类，消心痛等）等药物治疗(目前各类药物的品种繁多，可以依当地医院的具体情况而选用)。 2、限制每天液体的摄入量，并准备灌肠类药物（利索灌肠剂、开塞露等）。 3、抗心律失常的治疗（可达龙、心得安、氨酰心安、利多卡因、心律平等）。 4、必要时可考虑应用主动脉内气囊反搏（IABP）、人工心室机械辅助装置或全人工心脏等措施，以防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。 5、注意休息，慎防感冒。 6、术前受体心理素质粗略评估及全面的心理护理，同时做好家属的思想工作，备同意手术的书面决心书。 7、无菌隔离室准备。 供 体 准 备 （一）组织配型 1、 ABO血型相容性试验。 2、 淋巴细胞毒抗体试验 PRA>10％者为阳性。 3、 淋巴细胞交叉配合试验 PRA>10％，或未作淋巴细胞毒抗体试验，则应取受者的血清与供者的淋巴细胞做交叉配合试验。 4、 HLA配型 特别是HLA-A、-B与DR配型最为重要。 （二）供体的选择 1、 供体年龄 一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。 2、 供心大小 一般要求供者体重与受者体重相差应在20％以内，对合并肺动脉高压者，推荐用超大供心。 3、 性别 影响较小，男供体女受体，或男供体男受体，女供体女受体。 4、 病史 供者无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。超声心动图与心电图结果正常。无恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病、败血症、HIV抗体阳性等病史。心功能正常，无严重低血压(超过5分钟)、无心跳骤停、未作过心内注药等情况。 5、 组织免疫配型 ABO型必须一致，PRA＜10％(最高不宜超过15％)。 （三）供体的准备 1、 呼吸系统的处理 脑死亡病人心脏尚未停跳，应立即行气管插管进行辅助呼吸，以确保供体的呼吸功能。 2、 循环系统的支持。 3、 调整酸碱与电解质平衡 力求调整在正常生理状态。 4、 其他对症治疗 如调整体温、伤口包扎止血等措施。 取 供 心 准 备 1、 取心组人员包括取心手术医师2~3名、手术护士1名、麻醉师1名、灌注师1名； 2、 专人负责供体的联系工作及与受体手术组实时联系取心的情况，专人负责现场取心计时、核对血型； 3、 4℃福协Ⅳ号或4℃改良Stanford大学供心保护液及灌注设备、无菌冰屑、塑料袋及冰盒； 4、 面罩及气管插管； 5、 手术器械、负压吸引装置、照明设备； 6、 肝素等药物准备； 7、 专用移植车及交通运输保证。 第二部分 心脏移植术中常规 心脏移植的麻醉常规 1、 麻醉诱导：咪唑安定、芬太尼及万可松，气管插管； 2、 麻醉维持：芬太尼及万可松，间断由咪唑安定推注； 3、 术前要求：心电监护、气管插管、桡动脉测压管或/和股动脉测压管、右锁骨下静脉双腔管、右颈内静脉留置Swan-Ganz管、胃管、尿管； 4、 CPB前等容血液稀释自体输血：从锁骨下静脉放血并同时补予等量的胶体液。根据血球压积调整其至CPB期间在内21％左右来预计放血量，放血量600～800ml； 5、 术中监测：ECG、SpO2、ETCO2、体温（鼻咽温）、桡动脉压监测、Swan-Ganz漂浮导管测CO、CI、SvO2、PAP监测、间断测血气分析、Hct及乳酸值。 心脏移植的体外循环常规 1、 术前探视病人，了解病情及用药情况，制订体外循环预案； 2、 术前配制心脏保护液（改良Stanford配方）3000~5000ml，福协IV号2000ml； 3、 取心组在供心阻断时，开始灌注4℃Stanford配方保护液1500~2000ml（以供心灌注至发白为度），灌注压不高于120mmHg，至心脏吻合前，每20~30min再灌注500ml； 4、 受体组均使用膜式氧合器，采用高蛋白预充，视病情可在预充液中加入白蛋白30~60g，预充500mgMP，转流过程中维持桡动脉血压在60~80mmHg，血气、电解质在正常水平，ACT>500s； 5、 监测主动脉灌注压、CVP、SpO2、温度、尿量、LAP或PCWP、Hct、电解质、血气、回心血量； 6、 心脏开始吻合后，心肌保护液采用： ①福协Ⅳ号方案（改良Stanford冷晶体液配方），10~15ml/kg，每20~30分钟一次。 ②冷血停跳液方案 首次冷晶体液（福协Ⅳ号），后改冷血停跳液。 7、 准备离心泵（centrifugal pump）、超滤、ECMO 心脏保护液的配方(主要成份) 改良Stanford大学液 福协IV号液 5%GS 1000ml 0.9%NS 1000ml KCl 27mmol/L KCl 20mmol/L NaHCO3 20mmol/L NaHCO3 20mmol/L 甘露醇 12.5mg/L MgSO4 8mmol/L pH 7.9 Osmotic pressur 410mOsm 其他成份（略） University of Wisconsin’s solution （威斯康辛大学液，UWS） 细胞内液型保护液 Hespan羟乙基淀粉 50g/L Lactobionic acid乳糖醛酸 100mmol/L K3PO4 25mmol/L MgSO4 5mmol/L Gossypose棉子糖 30mmol/L Adenosine腺苷 5mmol/L Apurin别嘌呤醇 1mmol/L Glutathion 谷胱甘肽 3 mmol/L Decasone地塞米松 16mg/L K+ 113 mmol/L Na+ 30mmol/L Glucose葡萄糖 0.06mmol/L pH 7.4 Osmotic pressur渗透压 323mOsm 心脏移植手术常规 （一）物品准备 1、取心组器械包：托盘1个、胸骨劈开刀1把、骨锤1把、4号刀柄配上刀片2把、20cm组织剪2把、胸撑1把、蚊钳2把、无损伤导管钳4把、主动脉阻断钳2把、无损伤6×14绦纶针2包、四层孔巾1块、针持2把、阻断管2根、套钩1把，检查后打包消毒备用。 2、心肌保护用物：4℃Stanford 3000ml、冷停跳灌注系统1套（灌注针头、输血器、压力表、三通开关、加压球、长针头组成）、无菌生理盐水冰泥3000ml，小冰块若干视天气和路径而定，生理盐水1000ml，肝素及注射器，另带司可林2支、万可松4支备用。 3、包装物：无菌塑料袋6个、无菌容器2个、保温箱、无菌橡皮筋数根。 4、脚踏吸引或电动吸引器1台接2500ml引流瓶，计时用秒表、裁衣剪、简易呼吸器1付、0.5%碘伏、手套、口罩、帽子、手术衣、裹尸用物等。 5、专用移植车 术前消毒及器械准备。 （二）供心采集及处理 1、接到通知后，立即派出供心采集小组赶赴现场。脑死亡者立即取仰卧位垫高胸腔。面罩通气下行心脏摘取术。快速用碘伏消毒皮肤，铺巾，正中劈开胸骨并撑开。剪开心包，右心耳注射肝素200mg，肝素化后，如心跳停止，挤压心脏若干次，缝升主动脉心脏保护液进针口双重荷包，接停跳液灌注针，用无损伤动脉导管钳2把，阻断上腔静脉。用主动脉阻断钳阻断升主动脉，开始灌注4℃Stanford溶液。随即剪开下腔静脉及右上肺静脉。心周围置无菌冰泥。依次剪断上腔静脉，四根肺静脉，左房后壁及升主动脉分支处与肺动脉分叉，取下供心。 2、取下的供心立即泡入装有无菌4℃冰盐水的罐内，继续灌注保护液，总量2000ml，然后将罐盖好。逐层装入三个无菌塑料袋内，每个塑料袋间均有少量无菌冰屑间隔，分别封口后再放入保温箱内，在袋的周围置满冰块后即可封盖运输回院。路程远的，应在二尖瓣口置一段塑料管，以便中途再灌注时防止左室压力增高。 3、供心到达手术室后，再次灌注4℃冷停跳液（福协IV号），同时修剪供心，核对血型，使其能很好地与受体吻合。 （三）受体手术常规同普通体外循环 建立体外循环要求上腔静脉插管采用弯头插管，prolene线缝荷包，尽量高些，升主动脉插管尽量高。在体外循环全身降温至28～30℃，开始切除病心，右房切除在右心耳的基底部边缘开始，当切口逐渐接近房室沟时，切口通过房间隔上面进入左房顶部，深部的切口轻轻延至右房附加物的周围（将和心脏一起移走），然后回到房室沟，将切口往下，以上面同样的方式进入左房，接近冠状窦。连接房间隔的上下切口。主动脉与肺动脉尽可能接近地横切，在左房顶部切断肺动脉与主动脉，朝左右肺动脉的开口进行修剪，使之在分叉处形成一较宽的开口。最后将心脏移出病人的胸腔，准备移入供者的心脏。 （四）修剪供心 盆1个，剪刀1把，蚊钳2把，镊子2把，针持1把，无菌台1个。 供心修剪：缝闭或结扎套紧上腔静脉断端；从下腔向上向右朝右心耳剪开右心房，使右心房成一袖口；对角线剪开四个肺静脉开口，形成左房袖口。 （五）手术间消毒要求 30g高锰酸钾＋40ml福马林/m3熏蒸24h，手术日晨手术间用消毒液彻底擦拭，限制人员进出。 心脏移植手术术式 （一）经典法（Standard HT；Shumway 、Lower） 供心的植入从左房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房壁与病人的房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以4－0 prolene缝线进行缝合。接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行主动脉端端吻合。 在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根缝线之前，往心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。在阻断钳移开之前，注意左心系统的排气。在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排气针，利用强大的负压，同时向肺通气将气体从左室及右室排尽，然后打紧缝线。肺动脉缝合注意避免血管扭曲。 放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。 解剖的多变性，比如永存左上腔孔或大动脉转位等需要特殊的移植技术。 特点：操作方便，吻合口少（左房-右房-主动脉-肺动脉4个），速度快，术程短，吻合口漏血少。但术后左房、右房的几何结构改变，心房过大，易导致心律失常、房内血液滞留、血栓形成及房室瓣返流等现象，存在双窦房结。 （二）全心法(Total HT； Reitz) 特点：术野暴露差，操作不方便，技术难度大，吻合口多（左肺静脉-右肺静脉-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉6个），速度慢，术程较长，吻合口漏血多见。术后左房、右房的几何结构无明显改变，心脏的血流动力学影响小，心律失常、房内血液滞留、血栓形成及房室瓣返流等现象少见。 （三）双腔静脉法(Bi-vena cava HT，Sarsam) 特点：而且操作上要比全心脏原位移植法简单，减少了左房吻合口漏血的机会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术程长，吻合口漏血多见。术后右房、左房的几何结构无明显改变，具有全心脏原位移植的优点，避免了心房内血流紊乱及房室瓣返流，其手术操作方法除了左房吻合按标准法进行外，其余操作方法基本与全心脏原位移植方法相同。单窦房结。 术中特殊用药 1、抗菌素预防性用药：麻醉毕 舒普深 2.0~4.0 iv 2、免疫抑制方案：体外循环预充 甲强龙（MP）500mg~1000mg 主动脉开放前 甲强龙（MP）500~1000mg iv 术中监测 1、 血气分析及Hct 2、 电解质 3、 尿量 q1h，尿的颜色 4、 ACT 5、 PAPs，PAPd，PAPm 6、 CVP 7、 CCO，CI、SvO2 第三部分 心脏移植术后常规 术后早期的监测 1、 血流动力学 心电图、连续动脉测压、Swan-Ganz导管监测CI与PAP变化、CVP以及CCO监测。有创管道一般于术后2~3日拔除。 2、 器械检查 每天作超声心动图1～2次了解FS、EF、右房、右室及三尖瓣、二尖瓣返流程度及心包内积液情况。隔日拍床旁胸片；必要时作12导联心电图。 3、 实验室检查 每日查三大常规加大便OB、肝肾功能、血糖及电解质，隔日作痰培养、阴道分泌物及粪培养，服用FK506或CsA后第3日查其血药谷浓度。 （术后早期浓度要求FK506 10~20ng/ml，CsA 250~350ng/ml）。 4、 心内膜心肌活检（EMB） 术后头1个月每1~2周查1次EMB，通常在移植后第7~10天作第一次EMB。 5、 持续尿量监测 移植后头三日插导尿管持续每小时测尿量，拔除导尿管后，每日测尿量。 6、 体重 每日清晨饭前测体重。 |
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