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wms65352003银虫 (小有名气)
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[交流]
恶性血液病病人感染的诊断与处理2
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三、粒细胞减少病人感染的处理： 1． 感染的预防 1.1严格掌握有创性的诊治措施：静脉导管、导尿管、内镜检查、牙科处理等）术前1HR和术后1－2天给予抗菌素。 1.2患者周围环境的消毒隔离，医源件感染的须防，如工作人员的手和听诊器等。 1．3患者慢性感染灶的清除炊观察。 1．4必要的预防性抗菌菌，如HSCT中的肠道消毒措施！ 1．5改善机体防御功能：如应用人血、／胎盘球蛋白，胸腺肽， csF等。 2．抗菌素的合理应用 2．1抗菌素应用的基本原则： 2．1．1应尽早确定病源学诊断：血、尿、咽、痰、便、脓汁培养，依药锹试验选供针对性治疗。 2．1．2熟悉选用药物的适应症、药效学、药代动力学和毒理学、不良反应（致热反应等）。 2. 1．3按病人的生埋、病理、免疫状态合理用药：如年龄及心、脑、肝、肾、骨髓功能等。 2．1．4下述情况应严加控制或尽量避免用抗菌素： *适当的预防用药，如HSCT中，外科手术前一次性应用抗菌素，但不可滥用）目前预防用药占总抗菌素用量的30－40％）。 *尽量避免局部(如皮肤粘膜）应用抗菌素。 *毒感染或原因不明发热，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易用抗菌素。 *联合用药应有明确指征。 2．2抗菌素的联合应用 2．2．1抗菌素的联合应用指征： *病因不明或单一药物不能控制的严重感染 *免疫缺陷者的严重感染 *多种细菌引起的混合感染 *较长期用药有可能产生耐药菌者 *联合用药使毒性较大的药物剂量减少 *加用易于渗入某些组织中的药物：如骨、脑等 联合应用抗菌素的目的，获得协同或累加作用。 2．2．2选用联合用药的原则： *作用机制相同，但作用环节不同；磺胺匀TMP（二氢叶酸还原酶与合成酶的协同） *作用机制不同，但可协同；如二性霉素B与氟胞嘧啶联合。β－内酰胺类与氨糖类联合等 *联合应用酶抑制剂如克拉维酸，舒巴坦等 *抑制不同的耐药菌群 2．2．3联合应用的药物需具有下述条件： *抗菌谱应尽量广：尤对严重成不明原因的感染； *两种联合用的药物，至少一种对病源微生物有相当抗菌活牲，另一种也不应耐药 *病源菌对两者无交叉耐药，体外试验呈累加或协同作用； *两者药代动力学相似，以利协同； 粒细胞减少病人抗菌素的应用原则： 分为： 1．经验治疗 2．针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定抗菌素的选择。 抗菌素经验性治疗： 由于目前诊断手段的及时性，敏感性和特异性均不足以及时做出病源学诊断，故经验性治疗至关重，以防止患者在最初三天内死于不能控制败血症。而这"三天"正是目前从培养出的病源菌中可能得到药敏结果的最短时间。 经验治疗时，应估计不同部位易感菌不同。 如：l.口腔粘膜炎一病毒或厌氧菌、真菌。 2．食道炎：病毒或真菌。 3．肛周感染：表葡、厌氧菌、绿脓杆菌多见。 4．肺间质或弥漫性炎症--除细菌外，可由支／衣原体、卡氏肺孢子虫、CMV、军团菌引起。 5．腹腔／盆腔感染"多由厌氧菌引起。 3．1经验性抗菌素治疗的原则： 3．1．1选用广谱抗菌素，尽可能覆盖可能感染的细菌；重症感染常联合用药。 3．1．2尽量用杀菌剂; 3．1．3组织中能达到足够杀菌浓度的抗菌素。且剂量足够。 3．1．4应据临床资料来判断可能感染的病源菌，结合药物适应症、抗菌活性、耐药性变迁等进行选择； 3．1．5药代动力学的指导作用：如氨基糖甘类，喹酮类，糖肽类。而特定感染中，如磺胺类（卡氏孢子虫、嗜麦芽窄食单胞菌）、大环内酯类（细胞内感染）、甲硝（厌氧菌）及利福平（分枝杆菌以及细胞内感染的协同用药等）应用较多。 3.2抗菌素总体治疗:参考美感染疾病协会(IDSA)1997年的设计分为三步: *初始治疗原则 *一周疗程中抗菌素的治疗方案的调整; *抗菌素巩固治疗的疗程。 3．2．1 初始治疗原则: 分为三种 *不含万古霉素的二联疗法 *含万石古霉素的二联疗法。 3.2.2 第一周疗程中抗菌素方案的调整 (1) 抗菌素治疗三天后,热退患者的处理 三种方案 *改用口服抗菌素 *继用原来抗菌素 *换用量适合抗菌素 (2) 抗菌素治疗三天后仍持续发热的处理 三种方案: *继续使用原来的抗菌素; *更换或加用抗菌素 *无论是否更改抗菌素,在方案中加用二性霉素B; 3.2.3抗生素治疗的疗程: ANC是决定抗菌素疗程的重要尺度 细胞内病源微生物感染的治疗 病源菌:军团菌/支原体/卡斯特菌等 治疗:1、大环内酯类（十四环如红霉素，克拉霉素） 2、第三代喹诺酮类 3、克林霉素、林霉素 4、利福霉素类 3.2.4对不伴发热的中性粒细胞减少患者,抗菌素的预防性使用尚有争论。发热率和感染数有所减少，但死亡率无下降，（除；卡氏肺孢子虫外）。因为有可能使耐药菌株感染率上升，造成对粒减的严重威胁。但在部分球菌（特别是链球菌）感染的高发地区，预防用药仍属必要。因为目前在"粒减"病人的感染中，G＋菌感染的重要性不断上升。 |
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