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wms65352003

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[交流] 恶性血液病病人感染的诊断与处理2

三、粒细胞减少病人感染的处理：
　　1．感染的预防
　　1.1严格掌握有创性的诊治措施：静脉导管、导尿管、内镜检查、牙科处理等）术前1HR和术后1－2天给予抗菌素。
　　1.2患者周围环境的消毒隔离，医源件感染的须防，如工作人员的手和听诊器等。
　　1．3患者慢性感染灶的清除炊观察。
　　1．4必要的预防性抗菌菌，如HSCT中的肠道消毒措施！
　　1．5改善机体防御功能：如应用人血、／胎盘球蛋白，胸腺肽，　csF等。
　　2．抗菌素的合理应用
　　2．1抗菌素应用的基本原则：
　　2．1．1应尽早确定病源学诊断：血、尿、咽、痰、便、脓汁培养，依药锹试验选供针对性治疗。
　　2．1．2熟悉选用药物的适应症、药效学、药代动力学和毒理学、不良反应（致热反应等）。
　　2. 1．3按病人的生埋、病理、免疫状态合理用药：如年龄及心、脑、肝、肾、骨髓功能等。
　　2．1．4下述情况应严加控制或尽量避免用抗菌素：
　　*适当的预防用药，如HSCT中，外科手术前一次性应用抗菌素，但不可滥用）目前预防用药占总抗菌素用量的30－40％）。
　　*尽量避免局部(如皮肤粘膜）应用抗菌素。
　　*毒感染或原因不明发热，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易用抗菌素。
　　*联合用药应有明确指征。
　　2．2抗菌素的联合应用
　　2．2．1抗菌素的联合应用指征：
　　*病因不明或单一药物不能控制的严重感染
　　*免疫缺陷者的严重感染
　　*多种细菌引起的混合感染
　　*较长期用药有可能产生耐药菌者
　　*联合用药使毒性较大的药物剂量减少
　　*加用易于渗入某些组织中的药物：如骨、脑等
　　联合应用抗菌素的目的，获得协同或累加作用。
　　2．2．2选用联合用药的原则：
　　*作用机制相同，但作用环节不同；磺胺匀TMP（二氢叶酸还原酶与合成酶的协同）
　　*作用机制不同，但可协同；如二性霉素B与氟胞嘧啶联合。β－内酰胺类与氨糖类联合等
　　*联合应用酶抑制剂如克拉维酸，舒巴坦等
　　*抑制不同的耐药菌群
　　2．2．3联合应用的药物需具有下述条件：
　　*抗菌谱应尽量广：尤对严重成不明原因的感染；
　　*两种联合用的药物，至少一种对病源微生物有相当抗菌活牲，另一种也不应耐药
　　*病源菌对两者无交叉耐药，体外试验呈累加或协同作用；
　　*两者药代动力学相似，以利协同；
　　粒细胞减少病人抗菌素的应用原则：
　　分为：
　　1．经验治疗
　　2．针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定抗菌素的选择。
　　抗菌素经验性治疗：
　　由于目前诊断手段的及时性，敏感性和特异性均不足以及时做出病源学诊断，故经验性治疗至关重，以防止患者在最初三天内死于不能控制败血症。而这"三天"正是目前从培养出的病源菌中可能得到药敏结果的最短时间。
　　经验治疗时，应估计不同部位易感菌不同。
　　如：l.口腔粘膜炎一病毒或厌氧菌、真菌。
　　2．食道炎：病毒或真菌。
　　3．肛周感染：表葡、厌氧菌、绿脓杆菌多见。
　　4．肺间质或弥漫性炎症--除细菌外，可由支／衣原体、卡氏肺孢子虫、CMV、军团菌引起。
　　5．腹腔／盆腔感染"多由厌氧菌引起。
　　3．1经验性抗菌素治疗的原则：
　　3．1．1选用广谱抗菌素，尽可能覆盖可能感染的细菌；重症感染常联合用药。
　　3．1．2尽量用杀菌剂;
　　3．1．3组织中能达到足够杀菌浓度的抗菌素。且剂量足够。
　　3．1．4应据临床资料来判断可能感染的病源菌，结合药物适应症、抗菌活性、耐药性变迁等进行选择；
　　3．1．5药代动力学的指导作用：如氨基糖甘类，喹酮类，糖肽类。而特定感染中，如磺胺类（卡氏孢子虫、嗜麦芽窄食单胞菌）、大环内酯类（细胞内感染）、甲硝（厌氧菌）及利福平（分枝杆菌以及细胞内感染的协同用药等）应用较多。　　
　　3.2抗菌素总体治疗:参考美感染疾病协会(IDSA)1997年的设计分为三步:
　　*初始治疗原则
　　*一周疗程中抗菌素的治疗方案的调整;
　　*抗菌素巩固治疗的疗程。
　　3．2．1 初始治疗原则: 分为三种
　　*不含万古霉素的二联疗法
　　*含万石古霉素的二联疗法。
　　3.2.2 第一周疗程中抗菌素方案的调整
　　(1) 抗菌素治疗三天后,热退患者的处理
　　三种方案
　　*改用口服抗菌素
　　*继用原来抗菌素
　　*换用量适合抗菌素
　　(2) 抗菌素治疗三天后仍持续发热的处理
　　三种方案:
　　*继续使用原来的抗菌素;
　　*更换或加用抗菌素
　　*无论是否更改抗菌素,在方案中加用二性霉素B;
　　3.2.3抗生素治疗的疗程:
　　ANC是决定抗菌素疗程的重要尺度
　　细胞内病源微生物感染的治疗
　　病源菌:军团菌/支原体/卡斯特菌等
　　治疗:1、大环内酯类（十四环如红霉素，克拉霉素）
　　2、第三代喹诺酮类
　　3、克林霉素、林霉素
　　4、利福霉素类
　　3.2.4对不伴发热的中性粒细胞减少患者,抗菌素的预防性使用尚有争论。发热率和感染数有所减少，但死亡率无下降，（除；卡氏肺孢子虫外）。因为有可能使耐药菌株感染率上升，造成对粒减的严重威胁。但在部分球菌（特别是链球菌）感染的高发地区，预防用药仍属必要。因为目前在"粒减"病人的感染中，G＋菌感染的重要性不断上升。

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1楼 2006-06-08 19:52:06

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