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疑似血管炎一例探讨，求教！
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疑似血管炎一例探讨，求教！ 患者男，２１岁，回族，甘肃人，２３日由甘肃乘火车来南京打工，途中自觉受凉后双肘、双膝及双踝肿胀疼痛，伴周身皮肤紫癜，恶心、呕吐，为胃内容物。２５日下午抵宁，休息后诸症加重，２６日来院就诊。门诊查血ＲＴ：ＷＢＣ １６．８６× 109/Ｌ，Ｎ ９２．６％，ＰＬＴ ４３× 109/Ｌ。ＥＳＲ：４９ＭＭ／Ｌ。ＣＲＰ：２２２ＭＧ／Ｌ。抗“Ｏ”：６３．４Ｕ／ＭＬ。ＲＦ：（－） 。ＨＬＡ－Ｂ２７（－）。尿ＲＴ：尿胆原＋，尿蛋白＋。肝功（－）。 入院查体：Ｔ：３９．１℃周身皮肤可见暗红色针尖至米粒大小散在皮疹，略高出皮肤，压之不褪色，以双上肢、下肢伸侧及背部、腹部多见。右眼结膜充血，内上侧可见球结膜下约０.３× ０.５ＣＭ大小出血。双肘、双膝及双踝压痛，双膝及左踝关节肿胀，无明显积液。余（－）。 患者诉双肘、双踝疼痛，双膝疼痛剧烈。右侧头痛，恶心欲吐。一级护理，下达病重通知。急查头颅ＣＴ（－）。予地米５ＭＧ ＩＶＧＴＴ ＱＤ。体温渐降，关节疼痛缓解。第二日晨，诉右眼疼痛、畏光，视物不清。眼科查右眼视力０，近距离眼前手动可见。眼压３２ＭＭＨＧ，右眼混合性充血，右眼角膜雾混，前房浑浊，少许渗出膜下积脓，约１ＭＭ，眼科Ｂ超示：右玻璃体后段中量浑浊，上、下方及鼻侧中强回声光点。予万迅、先舒抗感染，典必舒、普南扑灵、噻吗心安、双星明点眼。查血ＲＴ：ＷＢＣ １２．０５× 109/Ｌ，Ｎ ９１．１％，ＰＬＴ ３２.７× 109/Ｌ，ＨＧＢ １０８.３０Ｇ／Ｌ。肾功能：ＣＯ２ＣＰ １８ＭＭＯＬ／Ｌ，余（－）。第四天眼科会诊：右眼混合性充血＋＋，角膜轻度水肿，后壁下方积脓，眼科Ｂ超示：右玻璃体中后段中量浑浊，上方球壁前中强回声光点较前稍吸收。予阿托品散瞳。考虑系统性血管炎可能性大，停用地米，予甲强龙２００ＭＧ ＩＶＧＴＴ ＱＤ。 第六天眼科会诊：右眼视力０.１５，混合性充血＋＋，前房积脓基本吸收，眼压１１ＭＭＨＧ，眼底欠清。眼科Ｂ超示：右玻璃体中后段少中－中量浑浊，较上次吸收。第七天眼科会诊：右眼视力 ０.４，充血＋，角膜清，玻璃体浑浊呈灰白絮状。眼底视盘血管未见明显异常，周边部不清。甲强龙改用８０ＭＧ ＩＶＧＴＴ ＱＤ，停用万迅。第八天外院眼科会诊：右眼视力０.５，右全葡萄膜炎。停用先舒。第十天甲强龙改用４０ＭＧ ＩＶＧＴＴ ＱＤ。今天是患者入院第十一天，右膝关节少量积液，活动后略有不适，余关节无肿胀疼痛，无医嘱变动。 患者如院后心电图示：窦性心动过缓。ＮＡＰ积分：１６８。凝血全套： ＰＴ １７.６Ｓ，ＰＴ－ＩＮＲ １.４７，ＦＩＢ ８.９３Ｇ／Ｌ（第三天）ＰＴ １５.４Ｓ，ＰＴ－ＩＮＲ １.２４，ＦＩＢ ５.０８Ｇ／Ｌ（第三天）胸片、Ｂ超均（－）。尿常规、粪常规、ＡＮＡ抗体谱、ＡＮＣＡ四项、骨髓穿刺检查、免疫球蛋白、补体、肌酶、铁蛋白、ＡＮＡ定量均（－）。第九天复查血ＲＴ、ＣＲＰ已恢复正常，ＥＳＲ ４１ＭＭ／Ｈ，肝功能：ＡＬＴ ５７ＩＵ／Ｌ，ＡＳＴ １６９ＩＵ／Ｌ，胆碱酯酶 ４６６０ＩＵ／Ｌ，考虑与抗生素应用关系较大，已予甘力欣口服治疗。 下一步准备视玻璃体浑浊吸收情况择时行ＦＦＡ（荧光血管造影），并逐步撤减激素。 求教：根据患者急性起病、多系统累及及迅速进展的眼部表现，疑似系统性血管炎，但未找到相关实验室依据，请大家讨论：究竟是什么病？是否见过相似的病例或者相关病例报道？预后及复发的情况如何？是否需要免疫抑制剂治疗？下一步的检查和治疗方案？ 谢谢！ |
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