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不明原因发热（FUO）的病因诊断 （下）
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不明原因发热（FUO）的病因诊断 （下） 上海华山医院 翁心华 b.类风湿性关节炎：有认为原因不明发热中约6％归因于类风湿关节炎，在6岁以下的儿童中则很少见到，8％见于较大的儿童。少年类风湿关节炎（still病）以往又称为变应性亚败血症，临床表现为高热、关节痛、肌痛、反复一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎与皮下结节。血培养多次阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。本病多在少年期发病，间隔10年无症状；而在成年时再出现症状。still病缺乏特异性诊断，需除外其他疾病后始能做出确诊。比较少见的Reiter(赖特)综合征除类风湿性关节炎外，同时有尿道炎、结膜炎等表现。先有尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等。病程有时为2个月，长者达年余。Felty综合征是类风湿关节炎中更为少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降、临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。 c.药物热：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后7～10d以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。 d.亚急性甲状腺炎：少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，有助于诊断。 e.混合性结缔组织病(MCTD)：1972年sharp提出本病是独立的疾病，以女性多见(约占80％)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出(见于90％患者)，可早于其他症状几个月或几年出现，约2／3雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的RNP抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断，且无高滴度RNP抗体。以往认为MCTD累及肾脏者少，对皮质激素疗效好，预后佳，但近年来发现成人病死率为4％～7％。儿童病例病情每较凶险，心和肾受累较成人为多，可有严重血小板低下。 ⑷ 其他 a.肉芽肿性疾病：引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎，然而亦有一些病例无原发病可寻。本病多见于50～60岁成年人，病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。 结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，Kveim反应可阳性，组织活检可确诊。 Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。 颞动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约60％，此与病变可能呈节段性分布有关。 b.伪装热：常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可获诊断。 c.家族性地中海热(FMF)及周期热：家族性地中海热表现为原因不明的间歇性发热，一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛、头痛等症状。常有自发性缓解和复发交替，发作时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见于其他民族如西欧人，无特殊治疗。近年来有人报告用秋水仙碱可预防发作。国内不一定有本病，但确有原因不明的周期热患者，热程较长，发热周期不很规则，激素与解热镇痛药可退热(个别病例激素并不能退热)。华山医院曾较长时间随访数例周期热患者，其病情经过良好，采用综合治疗后病情自行缓解。文献报道有些周期热患者发热时血中非结合原胆烷醇酮增加，并命名为原胆烷醇酮热，以示不同于地中海热。 2） 长期低热由感染性疾病引起者占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%。 ⑴ 感染性疾病 a. 结核病 任何部位，如肺、肠、腹膜、淋巴结、肾、关节、盆腔等的结核均可引起长期低热。除局部症状外，若病人血沉增快，结核菌素1∶10 000稀释度皮内试验呈强阳性反应，而未发现其他发热原因，则有一定参考价值，可采用抗结核治疗试验。 b. 病毒性肝炎 慢性活动性和迁延性肝炎病人可有长期低热，以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，病人血中非结合还原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。 c. 慢性尿路感染为女性病人常见的低热病因。部分病人可无明显的尿路刺激症状，甚至尿常规检查也可正常，而仅以低热为唯一临床表现。 d. 慢性病灶感染 慢性病灶感染如牙周脓肿、鼻窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低热。但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定。 e. 布鲁菌病 本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛、出汗和其他类似神经症的症状。结合接触史、阳性布鲁菌凝集试验可确定诊断。 f.巨细胞病毒感染 本病的临床表现可为持续性低热、慢性肝脏病变或类似传染性单核细胞增多症。诊断有赖于血清免疫试验、尿上皮细胞中发现巨细胞病毒包涵体和血、尿的病毒分离或分子生物学检测。 ⑵ 非感染性疾病 a. 结缔组织疾病 非典型的风湿病可引起长期低热，亦多见于女性，常伴有关节痛和心动过速等症状。血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”均可增高。抗风湿治疗效果良好。其他结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等在病程的早期典型症状出现前亦可有长期低热。 b. 内分泌腺疾病 持续性低热为甲状腺功能亢进常见症状，结合临床其他表现和甲状腺功能测定可确定诊断。嗜铬细胞瘤有阵发性高血压、心率增快、基础代谢率增高等，因此病人可有低热，肾上腺B型超声波、CT等检查有助于诊断，尿中测定儿茶酚胺及其代谢产物是重要的诊断手段。 c. 间脑综合征 间脑综合征病人的体温上午较下午高，身体两侧体温可明显不同，持续性低热多见，对解热药无反应或呈倒错反应。结合其内分泌代谢障碍和自主神经功能紊乱表现等其诊断并不困难。 d. 恶性肿瘤 恶性肿瘤有时也可表现为低热，当老年者出现原因不明的低热时，应除外恶性肿瘤，特别是实体性肿瘤，应详细地进行有关检查。 e. 功能性低热 除月经前期低热、妊娠期低热以及在高温环境下引起的生理性低热外，功能性低热可分为神经功能性低热与感染后低热两类。神经功能性低热多见于青年女性，长期低热可长达数月或数年。有些病人低热有季节性，出现于夏季，且每年如此。体温在一昼夜内波动幅度较小，往往不超过0.5℃，且口腔、腋窝与直肠温差不大，甚至可出现腋温大于口温、口温大于肛温或腋温大于肛温的反常现象，两侧腋温可相差1℃以上。体温昼夜规律失常，晨间体温反较午后为高。不少病人伴有神经功能不稳定的表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速，甚至暂时性血压升高等植物神经功能紊乱或神经症色彩。但病人一般情况好，体重无变化，虽经各种药物治疗无效，但不经治疗也可自行消退。神经功能性低热在内科门诊中较为常见，约占长期低热病人总数的1/3，预后良好。 3) 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制后，高热消退但可出现持续较久的低热，并伴有乏力、食欲不振等现象。此种发热可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关。例如急性链球菌感染控制后，病人可出现低热、关节痛和植物神经功能紊乱症状，抗“O”可增高，但血沉正常或轻度增高，此种情况称为“链球菌感染后状态”。 三、治疗原则 对发热待查病人按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中尤应注意下列问题： 1．糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织－血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中在发热病人中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此，一般情况下我们不主张在病因未明的发热病人中使用激素。少数情况下，病人高度怀疑为药物热、Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用激素类药物。 2．抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎所有发热待查的病人收住入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大量的病人最后证实并不需要这类治疗。滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费；其次抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见，干扰了对原发病的正确诊断和处理。但是，对急性高热病者，疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。 3．退热剂的应用：关于退热剂的应用意见尚未统一。有认为退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断以及影响对治疗的效果的估价，某些药尚可影响病人的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。但对于高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和体弱者尤应注意。 物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温(使室温维持在27℃左右)，降温效果则更为理想。 4．关于诊断性治疗：当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。如对于疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未能查见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是对结核疑似病人进行诊断性治疗时观察时间应足够长，一般以3～4周以上为宜。此外，值得注意的是国内外均有学者提出对高度疑似淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用COP或CHOP等方案行诊断性治疗。必须指出由于化疗对人体损害较大且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故采用该方法应十分审慎。 对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的发热待查病人，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少病人可获自愈。 |
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