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[交流] 发性腰椎间盘突出症的再手术治疗

复发性腰椎间盘突出症是指[1]腰椎间盘切除术后经过6个月以上的“无痛期”，原手术节段残留的椎间盘组织于手术侧或对侧再次突出引发神经症状，是为下腰椎手术失败综合症的一个重要原因。我院自1999年2月～2004年12月采用椎管彻底减压，后路cage椎间植骨融合，椎弓根系统内固定治疗复发性腰椎间盘突出症共31例（占我院同期腰椎间盘手术的2.3%），效果满意，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
本组男19例，女12例，年龄25～62岁，平均43.3岁。再次手术距初次手术时间1～12年，平均5.6年。病程6个月～4年，平均15个月。初次手术情况：L3/4间隙5例，L4/5间隙16例，L5/S1间隙10例，单侧开窗切除12例，双侧开窗8例，半椎板切除4例，全椎板切除5例，内窥镜下椎间盘切除术2例。二次手术28例，三次手术3例。
主要症状为持续或间歇性腰背痛、患肢放射痛、麻木、肌肉萎缩、无力等，严重者影响直立行走、性功能及大小便障碍等。查体直腿抬高试验阳性，相应神经分布区感觉、运动功能及腱反射异常。
常规术前行腰椎正侧位及过伸过屈位X线检查，表现为不同程度的椎间隙狭窄，椎体骨质增生，牵张性骨刺及节段性不稳征象；行CT和/或MRI检查，手术侧复发者24例，手术对侧复发者7例，表现为椎间盘突出形态，相应神经根及硬膜囊受压移位。
1．2 手术方法
俯卧位，连续硬膜外麻醉或全麻。沿原手术切口入路并适当延长，从上下端正常组织向复发间隙处汇合剥离病变节段的骶棘肌，显露病变间隙残留椎板与瘢痕结合部及两侧的关节突关节。在需固定的节段置入椎弓根螺钉，将瘢痕沿椎板残缘上剥开，切除残余椎板，根据具体情况切除部分关节突甚至全部，切除粘连带，摘除病变髓核，将神经根和硬脊膜囊牵向内侧，去除椎间残留的髓核组织和部分终板，适当撑开椎间隙后，安装连接杆及螺母。将咬除的椎板、棘突、关节突骨质，修剪成小颗粒状骨植入椎间隙前方及两侧，于中央斜行置入Cage一枚。取自体薄层浅筋膜，覆盖于裸露硬膜上。放置负压引流，关闭切口。本组使用国产RF椎弓根钉内固定系统21例，其他为国外产品。椎间融合器由钛合金材料或碳素合成材料制成。
1．3 术后处理
术后3天常规应用抗生素，24h～48h后拔除负压引流，术后第3d行双下肢直腿抬高练习，2～4周后支具保护下地活动。3个月内避免负重。
1．4 随访及评价指标
术后3个月、半年、1年定期复查，后每半年一次，本组随访1～6.5年，平均40个月。
临床疗效用***骨科学会下腰痛评分系统（JOA评分）对术前、末次随访的临床症状及括约肌功能（15分）评价，根据评分计算改善率，改善率＝（末次随访JOA评分－术前JOA评分）/（15－术前JOA评分）×100％。患者满意度[2]分为5级，1级，症状基本消失；2级，症状明显减轻；3级，症状部分减轻，4级，症状无改变；5级，症状加重。1、2级为满意度优良。判断融合的标准为[3]植骨材料和椎体之间无明显透光影，过伸、过屈位X线片上椎体间角度变化小于30°。
2 结果
平均手术时间150±2.3min，平均出血量620±5.6ml。术前JOA评分6.2±2.3分，末次随访时JOA评分13.6±3.4分，经统计学检验（paired t test），P＜0.05。临床改善率84.09%，患者主观满意度87.10%，骨性融合率97.18%（31/32）。主要并发症为硬脊膜撕裂，与粘连过紧及操作不仔细有关，本组共6例，均在术中予以修补，术后未出现脑脊液漏；1例术后出现一过性单侧神经根麻痹，考虑为置入cage时神经根过度牵拉水肿所致，经脱水、神经营养等保守治疗好转；1例老年女性患者植骨未融合假关节形成，术后6个月复查时发现，为术后下床过早，频繁活动，因无明显不良症状，目前仍在密切观察中。本组无内固定物松动、断裂等发生。
3 讨论
3．1 流行病学研究
文献报道腰椎间盘突出症术后复发率为[4] 5％～11％，随着随访时间的延长，复发率呈逐渐提高趋势。Gaston等[5]对993例行显微内窥镜下椎间盘切除术的病人进行长达10年的随访，1年复发率为1.1％，5年为5.0％，8年为7.9%，他建议采用生存率分析能较为准确地评价术后复发率，并能对不同手术方式进行复发率的比较。本组病例复发率为2.3%,可能与随访时间较短有关。
有关复发原因尚不清楚。多数学者认为椎间盘切除不彻底是引起术后椎间盘复发的原因，我们发现临床上尽管将椎间盘组织尽可能切除，也仍有复发病例，Fountas[6]的一项长期随访研究也发现椎间盘切除量的大小与复发率没有明显相关性。申勇等[7]认为腰椎间盘突出症的手术效果与椎间盘突出类型及纤维环的完整性有密切联系，髓核突出小或纤维环破损大者复发率高。Carrage等[8]也认为突出椎间盘纤维环的完整性与术后复发明显相关，纤维环本身缺损大或术中切除广泛术后复发率高。我们认为腰椎间盘突出术后复发是椎间盘所处的病理状态，患者的自身因素（易感性、性别、体重、吸烟等）及术者的操作技术等多种因素造成的。
3．2 诊断及再手术指征
腰椎间盘突出症术后经过半年以上的症状好转期后又出现腰痛及坐骨神经痛等相应症状体征时应考虑复发的可能，许多复发的椎间盘突出可在普通CT上加以确认，但CT有时很难鉴别复发椎间盘与瘢痕组织，需行MRI等检查进一步鉴别，强化MRI不应作为常规检查[9]。椎间盘造影为有创检查，现已少用。一旦症状体征和影像学检查相符，即可明确诊断。再手术指征[1]为：a) 剧烈的腰腿痛；b) 腰腿痛经6-8周保守治疗无效；c) 有明显的神经根压迫的影像学表现及体征。
3．3 后路椎体间融合的意义
再手术时常需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，扩大切除椎板以及部分小关节，有时甚至是全部。这将再次破坏脊柱的后部结构，生物力学研究发现腰椎后部结构承受24%～30%的压力，12%～26%的张力，42%～54%的旋转外力，腰椎后部结构对腰椎稳定起重要作用，一旦被破坏可能导致腰椎不稳。我们发现，腰椎间盘突出症术后复发的病人，常伴有椎间隙狭窄、椎间盘严重退变、纤维环松弛、椎间异常活动大等腰椎不稳征象，当再次手术切除病变椎间盘后，又使得前中柱稳定性下降，从而影响整个腰椎的稳定性，或使原有不稳进一步加重。因而进行融合手术是必要的。
传统的后外侧融合存在椎体间的微动，假关节形成率较高；不能有效防止椎间隙的塌陷，维持腰椎矢状面的平衡；常残留术后下腰痛。Totoribe等[10]通过非线性三维有限元方法建立L4/5节段不同类型融合模型，分别在压缩、屈曲、伸展载荷下进行生物力学测试，在所有融合模型中，椎体间植骨融合获得最大刚度。脊柱运动单位在承受压缩、剪切和旋转应力时前中柱起主导作用，椎体间融合处于重力传导线上，能提供前中柱载荷分享，恢复椎间隙、椎间孔高度，重建脊柱正常的生理序列，防止术后继发性椎管狭窄及失稳；椎体间植骨区受运动影响最小，且融合面积大，融合率高；椎体间融合将椎间盘组织较为彻底切除，椎体间可形成牢固的骨性愈合，从而消除盘源性腰痛及避免再次复发。cage的应用，使术后椎间隙高度及正常的生理序列得以维持，并提高了植骨融合率。后路手术可避免前路手术时创伤大及大血管和腰丛神经损伤等危险，能同时进行椎管及神经根探查、减压及瘢痕组织的切除，另外后路操作是在直视神经根及硬膜囊下进行的，具有较高的操作安全性。
关于是否融合及融合方法的选择一直存在争议，我们提出椎间融合的指征是a) 腰痛程度远超过患肢放射性痛；b) 过伸过屈位X线片示椎体滑移距离>4.5 mm，椎体间成角>22°者；c) 椎间盘退变明显，存在真空现象，椎间隙狭窄，椎间关节松弛；d) 腰椎前凸消失或椎体有移位；e) 体质指数大于28。
3．4 椎弓根内固定系统的应用价值
对于脊柱融合是否使用内固定尚无定论，马远征等[11]采用椎弓根内固定治疗腰椎间盘突出症术后腰椎不稳取得满意疗效，我们也推荐使用内固定，其具有以下优点，a) 贯穿脊柱三柱，加强固定节段的稳定性，防止植骨块塌陷，缩短植骨愈合时间，提高融合率；b) 撑开后可在一定程度上维持椎间隙及椎间孔高度，防止继发性椎管狭窄；c) 提供即刻稳定性，患者可早期下床活动，避免长期卧床等并发症；d) 当并存椎体移位时还可进行复位，恢复脊柱正常的力线关系。
此文已发表于《中国脊柱脊髓杂志》2006年第4期，希对楼上有所帮助，共同学习，共同进步。

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