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shich68木虫 (著名写手)
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临床合理用药的关键－把握药学和医学的结合点
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临床治疗，需要药师与医生组成治疗团队。但是，只有找到临床药学与临床医学的结合点，才能取得治疗、用药的最佳效果。北京友谊医院主任药师王汝龙结合多年临床实践对此认为，从类别和品种的选择、给药方案的选择、联合方案的选择三个方面入手，提高临床合理用药水平。 类别和品种的选择 临床药师在临床用药时应该首先考虑药品的类别和品种，这是合理用药的前提。以降压药为例，在类别的选择上，王主任说，药师可以考虑：起始用药和维持用药，如利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂等。不同类别的降压药在某些方面可能具有相对优势，如预防卒中，ARB优于β受体阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；预防心衰，利尿剂优于其他类；延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全，ACEI或ARB优于其他类；改善左心室肥厚，ARB优于β受体阻滞剂；延缓颈动脉粥样硬化，钙拮抗剂优于利尿剂或β受体阻滞剂。 对于药物品种的选择，王汝龙提醒临床药师注意：先要弄清药品的治疗效果和特点。同一类药物有相同之处，又有不同点。要针对不同病人的不同情况选择不同的药物，进行个体化用药。如噻嗪类利尿剂及其类似药物，小剂量用于轻、中度高血压，尤其是老年或并发心力衰竭患者。其作用机理是减少血容量和扩张血管。缺点是需补钾和使血糖和胆固醇升高。按照病情选择药品是体现个体用药的关键，王主任提出了一个按病情选用降压药的方案： 给药方案选择 医生给患者用药，临床药师要清楚用药目的及其特点。王汝龙以降压药为例分析，给药方案的要求是一天一次给药，能在24小时持续稳定降压，特别是保证晨峰时间内的稳定降压，这才能保护靶器官。因此，应选用长效或能维持24小时药效的缓、控释制剂，使其谷/峰比大于50％或更高的药物及制剂。人体的血压在24小时呈现节律性变化。清晨血压迅速升至峰值，保证晨峰有效而平稳地降压，是降压药时辰药理的重点。所以，如果延迟服药，也可减少清晨心脑事件的发生，特别是晚上睡前服药更好。 联合方案的选择 我国高血压治疗指南指出，为了最大限度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压。要做到这一点，单药治疗常常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。因此，合并用药就显示出需求和价值。王汝龙强调，合理联用要注意药动学的同步性，避免不良反应。如噻嗪类利尿药与ACEI、ARB等联合具有协同作用，利尿剂激活RAAS系统，而ACEI/ARB则抑制RAAS系统；ACEI的轻度保钾作用，减少了噻嗪类利尿药的排钾不良反应，联合应用既加强了降压作用，又减少了不良反应。 从类别和品种的选择到给药和联合用药的选择，老一辈药学工作者向临床药师提供了临床用药的考虑方法，值得大家借鉴。 |
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