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[转帖]稳定期慢性阻塞性肺疾病处理的几个问题
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稳定期慢性阻塞性肺疾病处理的几个问题 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。稳定期治疗的根本目的在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的继续减退，预防或减轻慢性缺氧和二氧化碳潴留引起的各种并发症。近年来，一些国家和地区也分别制定了COPD的诊治规范，其中不同程度地强调了稳定期治疗的重要性。 稳定期COPD的主要处理措施包括卫生宣教、心理支持、药物治疗、预防感染、物理治疗和运动锻炼、长期氧疗、营养治疗、呼吸肌锻炼等。 教育 尽管患者教育本身不能改善运动能力或肺功能，但它在改善应付疾病的能力、技巧和健康状况方面有一定的作用。另外，患者教育有助于完成某些（包括戒烟等）特定目标，理解疾病进展的方向和终末期的情况以及改善患者对急性发作的反应。 教育可以在多种形式下进行，如医生或其他医务人员咨询，家庭护理或扩大服务项目，以及综合的呼吸康复项目。其制订应当根据患者的需要及其与环境的相互关系，以改善生活质量为目的，易于遵循，并且实用和适合患者及护理人员的知识水平和社会技能。教育计划最合适的主题包括：戒烟；COPD及其病理生理学的基本知识；治疗方法和医疗中的一些特殊问题；自我管理技能；帮助减轻呼吸困难的策略；何时需要寻求帮助；在发作时的自我管理；疾病进展方向和终末期的问题。 药物治疗 药物治疗能够改善和预防症状，减少发作的频率和严重程度，改善健康状况和提高活动耐受能力。现有的治疗COPD的药物并不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种下降趋势正是COPD的重要特征[4-7]。然而，这不妨碍使用药物作为控制症状的措施。 2.1支气管舒张剂 支气管舒张剂是COPD的缓解症状的主要治疗措施。按需使用能缓解持续的或恶化的症状，或者规律使用来预防和减轻症状。采用FEV1作为效果判断标准时，各类支气管舒张剂的剂量反应曲线相对平坦。副反应从药理学上可以预测，并有剂量依赖性。与口服相比，吸入治疗其不良反应的发生率低，且停止治疗后较快消除。采用吸入途径治疗时，关键要注意有效地使药物释出和训练吸入技术。 常用于治疗COPD的药物有β2受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。可依据药物的供应和病人的反应选用药物。所有种类的支气管舒张剂均已证明可增加COPD患者的运动能力，但并不一定显著改变FEV1。使用短效支气管舒张剂进行规律治疗费用较便宜，但不如长效支气管舒张剂使用方便。吸入长效的沙美特罗（50ug，每天2次）已证明能显著改善健康状态。吸入溴化异丙托品每天4次也能改善健康状态。 联合使用不同作用机制和作用时间的药物可能会增加支气管舒张的作用，而副作用相似或更少。在稳定期COPD中合用短效β2激动剂和抗胆碱能药物溴化异丙托品比单用一种药物可产生更大更持久的FEV1的改善，而且90天的治疗未发生减敏的现象。 2.2 糖皮质激素 长期吸入糖皮质激素并不能改变COPD患者FEV1的进行性递减。规律吸入糖皮质激素仅适用于有症状的COPD患者并经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应者，或FEV1<50%预计值（ⅡB级：中度COPD和Ⅲ级：严重COPD）和反复发作需使用抗生素和/或口服糖皮质激素治疗者。在COPD患者中吸入糖皮质激素的剂量效应关系和长期应用的安全性尚未知。 预防感染 预防感染和增强机体免疫力主要是增强体质，提高机体抗病能力，积极防治上呼吸道感染和消除对呼吸道的刺激因素。一般措施包括戒烟、改善环境卫生、加强劳动保护、耐寒锻炼以及空气的湿化、净化和消毒等。在免疫治疗方面，人们一直在努力开发疗效更确切的药物，但尚未取得令人满意的结果。免疫治疗包括应用气管炎菌苗、卡介苗制剂、转移因子、核酪、胸腺激素、胎盘多肽、肺炎球菌疫苗和流感疫苗等。核酪和胎盘多肽，其研制及临床应用均首先开始于我国。卡介苗制剂在我国有非常广泛的应用基础，目前我国已开始应用对卡介苗有效成分进行提取而研制的卡介苗多糖核酸（BCG-PSN）。国外已有包括COPD急性加重期感染常见致病菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉汉菌、肺炎克雷伯杆菌抗原的复合免疫制剂（Lantigen B），应用结果表明可以明显提高呼吸道局部sIgA水平，起到了预防呼吸道感染的目的。 物理治疗和运动锻炼 医疗体育是稳定期COPD患者易于接受的一种体育锻炼方法，不受时间、场所和设备条件的限制。我国一些传统的康复医疗手段如气功、太极拳等更为广大患者所接受。物理治疗也非常简便，可控制或缓解呼吸症状，为进一步进行康复锻炼提供条件。 4.1 呼吸道的卫生和日常护理 呼吸道的卫生和日常护理是控制或缓解气促症状和为呼吸康复锻炼提供条件的基本措施，故也列为呼吸道物理治疗的内容。呼吸道的卫生和护理的主要目的是充分引流呼吸道分泌物，促使气道通畅。主要包括体位引流、手法治疗和训练有效咳嗽三项基本措施。但这些基本的物理治疗措施也经常被临床医师所忽略。 4.2 骨骼肌放松锻炼 COPD患者由于呼吸功能存在不同程度的损害，活动后气促症状往往出现或加重。为了减轻症状，病人除了减少体力活动以外，并努力增加呼吸运动以代偿，继而出现呼吸频率和心率加快。并因此产生恐惧和紧张，使全身骨骼肌特别是呼吸肌群长期处于紧张状态，肌群的持久紧张使组织耗氧量增加，越发加重缺氧。于是病人产生焦虑、恐惧和紧张的心理，更加使呼吸肌群不能放松，产生恶性循环。放松全身肌群有利于清除紧张的情绪，减少不必要的氧耗。肌肉放松锻炼的原则是最大限度地放松或在肌肉先最大收缩的前提下，再最大松驰。总之，应结合病人的具体情况来考虑，如患者病情较重，缺氧症状明显，可仅做最大放松即可。气功如松静内养功、生物反馈疗法。"摇摆机"也是很好的放松方法。 4.3 运动锻炼 锻炼的基本原则是：选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。 确切的锻炼强度很难以客观指标确定。可先试一下全身运动锻炼量，观察呼吸和心血管反应，然后逐渐增加至可耐受的程度，摸索出符合患者自身条件的全身锻炼强度。锻炼时以出现轻微气急和心率增快为限。若锻炼强度过大，病人由于症状明显而不愿意合作；而过小则收效不大。如气促症状在停止运动后10min内完全恢复至平静状态，表示强度适宜。 锻炼时间受锻炼强度影响。COPD患者对低强度、长时间锻炼较高强度、短时间锻炼容易接受，并且安全。在开始锻炼时，每次坚持5-10min，每日4-5次。逐渐适应后，可延长时间至每次20-30min，每日3-4次。 锻炼方式有步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务、太极拳、广播体操、柔软操、气功等。甚至有人提倡在夏季进行游泳锻炼，既可增加耐寒能力，又可增进全身体力，改善呼吸功能。上肢运动训练（upper limb exercise training）有利于COPD患者的康复，并且锻炼方法简单。在上肢回旋器上做锻炼是采用较多的上肢运动方法。 长期氧疗 被认为是最能影响COPD预后的主要因素之一 [11]。由于新的氧疗技术的产生和氧疗方法的不断改进，不仅提高了氧疗效果，也给患者的使用带来了极大方便，使长期氧疗的应用更加广泛。长期氧疗在欧美和发达国家开展较为普遍，在亚洲及一些发展中国家由于受到社会经济发展水平的限制，开展较少。我国关于COPD患者应用长期氧疗的情况，尚无确切统计数字。美国开展长期氧疗最为普遍，居世界领先地位，每10万COPD患者有241人应用长期氧疗。在美国家庭氧疗的费用1993年度为11亿美元，1994年度为14亿美元。虽然氧疗费用增加，但统计结果表明，如果不采用氧疗，这些患者总的社会负担将由于病死率增加、生活质量下降以及个体生产效率减低而更加明显增加。 5.1 长期氧疗的指征 5.1.1 慢性呼吸衰竭稳定期 经过戒烟、胸部物理疗法和药物治疗后稳定状态的COPD患者，休息状态下存在动脉低氧血症，即呼吸室内空气时，其动脉血氧分压（PaO2）<7.3kPa(55mmHg)或动脉血氧饱和度（SaO2）<0.88。这是长期氧疗最主要的适应症。 COPD患者其PaO2为7.3-8.7kPa(55-65mmHg)，伴有以下情况之一者，也应进行长期氧疗。①继发性红细胞增多症（红细胞压积>0.55）；②肺心病的临床表现；③肺动脉高压。 |
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5.1.2 睡眠性低氧血症 清醒时已有低氧血症的患者睡眠时可加重，主要发生于睡眠的快速眼动相（REM），可伴有肺动脉压力的升高、心律失常、精神改变和睡眠异常。许多COPD患者日间PaO2>8.0 kPa(60mmHg)，而夜间睡眠时则可出现严重的低氧血症，特别是伴有阻塞性睡眠呼吸暂停者，缺氧表现则更加明显。特别是日间PaO2在8.0-8.7 kPa(60-65mmHg)的患者，正位于氧合血红蛋白解离曲线的陡直部分，此部分病人夜间发生低氧血症的危险性更大。慢性夜间缺氧亦可导致肺动脉高压和肺心病发生。 5.1.3 运动性低氧血症 运动可使低氧血症加重，缺氧反过来又限制活动。由于可携氧装置的发展和应用，为运动性低氧血症的治疗提供了条件，使这类病人亦成为长期氧疗的对象。研究结果表明，氧疗可以明显提高COPD患者的运动耐受性。目前认为仅在运动时出现低氧血症，而在休息状态时消失的患者，进行性运动试验如6min行走距离（6MD）测验结果发现吸氧比呼吸空气为好，则只在运动时给予氧疗即可。 5.2 长期氧疗的作用 长期氧疗的目的是纠正低氧血症，且有利于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态，减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量，预防肺心病和右心衰竭的发生以及减少医疗费用包括住院次数和住院天数。 长期氧疗能延长COPD患者的生存期，降低病死率。在北美和英国进行的两项非常经典的研究结果报告使长期氧疗进入了一个崭新的时代。1980年北美夜间氧疗试验小组（NOTT）报告了6个中心203例COPD低氧血症患者进行持续夜间氧疗的结果，平均随访时间19.3个月。结果发现，夜间氧疗组（每日夜间给氧12小时）1年病死率为20.6%，2年病死率为40.8%；而持续氧疗组(每日持续吸氧至少19小时以上)1年病死率为11.9%，2年病死率为22.4%。夜间氧疗组患者死亡的相对危险系数是持续氧疗组的1.94倍。英国医学研究委员会（MRC）报告了英国3个中心的87例COPD患者长期家庭氧疗的结果，平均随访时间5年。结果氧疗组（每日鼻导管吸氧至少15小时）病死率为45%，而非氧疗组为67%。 5.3 给氧方法 包括鼻导管、鼻塞、面罩、经气管导管（transtracheal catheters）、贮氧导管（reservoir canula）和按需脉冲阀（pulsed demand valve），但经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀更具有广阔的应用前景。节氧装置（oxygen saving devices）是一组更符合呼吸生理要求，并能减少氧需要量和提高氧疗效益的装置。目前主要有3种，如上述的经气管导管、贮氧导管和按需脉冲阀。贮氧导管简便、实用、价廉、应用范围广，更适合于我国国情。中日友好医院已开发出同类产品，节氧效率与国外产品相似。改良给氧方法以及开发新的节氧装置是我国在长期氧疗方面所面临的新课题，是决定长期氧疗是否能在我国广泛开展的重要条件。 5.4 氧疗系统 目前有3种类型的氧疗系统供选择使用。国产液氧器和氧浓缩器的出现无疑对我国开展长期氧疗提供了极大的便利条件。 氧气瓶在结合使用节氧装置后能更好地发挥其作用。压缩氧气瓶主要优点是价格便宜、不存在浪费或耗失以及容易获得等；而缺点是较笨重、贮氧量少、需反复充装，适合于用氧量少的患者。中日友好医院已开发"氧气速递"业务，为患者长期氧疗提供了极大的方便。 液氧器的主要优点是贮氧能力大（1立方英尺液氧=860立方英尺气态氧）、轻便，适合于长期康复治疗；而缺点是费用高、容易泄露和造成浪费。一般认为当患者每月需要使用10个以上压缩氧气瓶时，应建议患者使用液氧系统。可喜的是我国目前已开发出家庭用液氧装置，适合于户外活动的便携式液氧器正待我们努力开发。 氧浓缩器（oxygen concentrator）俗称"制氧机"。主要优点是无需贮氧设备及固定供氧源，使用期间特别是需要连续供氧时，费用较低，对持续吸氧者特别是家庭氧疗比较方便；而缺点是设备购入价格昂贵、移动不便、有噪声和需要定期维修。由于购机价格较贵，国内有些医院已开展租赁服务，为患者长期氧疗提供了方便。 另外，应指导氧疗患者正确使用氧疗装置，说明长期氧疗重要性，以提高用氧的顺从性。指导氧疗装置的消毒。注意患者病情变化，根据医疗条件嘱患者每月或三个月到门诊随诊一次，观察症状、体征、血红蛋白含量、红细胞计数、红细胞压积以及肺功能检查和血气分析等。在国外发达国家，通常开具氧疗处方，处方内容包括氧流量或吸氧浓度、用氧频率、每日吸氧时间、吸氧期间、疾病诊断等。 营养治疗 COPD患者由于营养物质摄入减少、消化吸收不良、能量需求增加和分解代谢增强等原因，常发生营养不良。其突出表现为体重下降或消瘦，同时伴有免疫功能低下。气道阻塞程度越严重，营养不良的发生率越高；反之，营养不良又可降低呼吸肌肌力和耐力，使之容易发生呼吸肌疲劳而加重通气功能障碍，进而发生呼吸衰竭。由于患者免疫功能低下，常易发生肺部感染。营养不良、免疫功能低下和感染是COPD患者的重要致病因素，三者互为因果，密不可分，并形成恶性循环。 新近研究资料表明，营养不良也是影响COPD患者预后的一个重要因素。COPD患者进入稳定期后，营养状态并未得到完全改善，而有效的营养支持治疗可明显降低感染和呼吸衰竭的发生率，降低病死率。因此，探索合理、有效的营养治疗方案对COPD的防治具有重要意义。 首先必须确定每日的总热量供给。通常采用Harris-Benedict公式计算。计算出的热量为休息状态下所需的基础能量消耗(BEE)。对于COPD患者来说，由于能量消耗增加，应再乘以一个校正系数C（男性为1.16，女性为1.19）。为了使患者降低的体重得以纠正，应再增加10%的基础能量消耗。另外尚需乘以一个活动系数，卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；剧烈活动>1.75。因此，对合并营养不良的COPD患者，每日的热量供给至少应为：H-B预计值×C×1.1×1.3。 然后确定热量供给的分配比例，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质为15%～20%，即蛋白质至少1g/(kgod)。如果患者处于应激状态，分解代谢增强，蛋白质供给量需增加至20%～50%。如果仅以碳水化合物作为单一的能量来源，必定要产生大量的二氧化碳和消耗大量的氧气，对肺通气储备功能较差的COPD患者来说，势必会增加通气负担。 此外，还必须注意电解质和微量元素的补充，特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等。 磷的补充在临床上经常被忽视。COPD患者机体经常存在磷耗竭，血清磷水平并不代表细胞磷水平。磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等严重，可能与营养不良和使用某些药物（如嘌呤衍生物、利尿药等）所造成的肾排磷增加有关。Fiaccadori等对22例COPD患者进行了外周骨骼肌（股四头肌）的细针活检和呼吸肌（肋间外肌）的外科活检，并进行磷含量的测定。结果表明，COPD患者呼吸肌和外周骨骼肌磷含量明显减低，肌肉磷耗竭可见于50%的COPD患者。 近年来，人们试图在临床营养支持中在不增加营养物质摄入，不增加二氧化碳产生的情况下，应用重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rHGH）以改善氮潴留和蛋白质合成，增加肌肉质量，特别是呼吸肌。通常在接受营养支持治疗的同时或一周后应用rHGH。Pape等[24]报告了7例COPD患者在平衡饮食146kJ/(kgod)、氮摄入1g/(kgod) 1周后，在同样饮食的情况下皮下注射rHGH（50μg/kgod）3周。结果表明，第1周平衡饮食期间体重无明显增加，在rHGH治疗第1周期间体重即明显增加。治疗后氮平衡明显改善，最大吸气压增加，但未发现明显副作用。通常要达到35mg/(kgod)的正氮平衡需要供给能量1.75×BEE，而Ulrich等报告6例COPD合并营养不良患者采用全胃肠外营养支持治疗，仅供给能量1.3×BEE，并用rHGH60μg/(kgod)，结果可显示同等的正氮平衡效应[34mg/(kgod)]。生长激素改善营养不良的COPD患者的氮平衡非常重要，因为患者呼吸功能差，往往不能耐受过多营养物的补充。总之，rHGH可以促进蛋白质的更新和代谢，特别是合成代谢，减少过多的能量摄入所引起的副作用，可能用利于合并呼吸衰竭的营养不良患者的营养治疗，但其长期疗效有待进一步观察。 呼吸肌锻炼 通过有效的呼吸肌锻炼可明显增强呼吸肌的肌力和耐力，结合其他康复治疗措施可预防呼吸肌疲劳和通气衰竭的发生。因此，呼吸肌锻炼是COPD患者稳定期治疗的一个非常重要的内容。Mahler等认为，呼吸肌锻炼是治疗有症状的COPD患者的一个重要方法。将呼吸肌锻炼放在如此重要位置，原因有以下几个方面：①COPD患者的呼吸困难与呼吸肌功能的减退有关；②在许多患者存在呼吸肌肌力和(或)耐力的减低；③通过增强呼吸肌肌力和(或)耐力，气促的症状可以得到明显改善。 非特异性呼吸肌锻炼可通过行走、慢跑、游泳、登梯等运动来实现；特异性呼吸肌锻炼可通过增加呼吸负荷的方法来达到。最简单的方法有吹气球、吹蜡烛、缩唇呼吸（pursed lip breathing）以及全身体操等。一些可定量的锻炼方法如等二氧化碳过度通气法（isocapnic hyperventilation）、阻力呼吸法、经皮膈神经电刺激法等也逐渐被采用。对COPD患者来说，主要是吸气性疲劳，因此呼吸肌锻炼主要是吸气肌锻炼。 体外膈肌起搏器（external diaphram pacemaker，EDP）系我国首创。通过体表电极刺激膈神经运动点，使膈肌有规律的收缩，从而达到改善通气的目的。但膈肌起搏治疗属于一种被动性的膈肌运动锻炼，需配合各种主动的呼吸肌锻炼方法，才能真正起到呼吸肌锻炼的目的。 COPD患者的呼吸常表浅而短促，这种以胸式呼吸为主表浅呼吸既不能保证肺脏有效的通气量，又易引起呼吸肌的紧张，增加耗氧量，诱发呼吸肌疲劳。运用膈肌做深缓呼吸，改变辅助呼吸肌参与的不合理的浅速呼吸方式，以提高潮气容积，减少无效死腔，增加肺泡通气量，改善气体分布，降低呼吸功耗，缓解气促症状。因此，呼吸体操的重点是训练腹式呼吸。腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。 全身性呼吸体操锻炼是在上述腹式呼吸练习的基础上进行，即腹式呼吸和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起，起到进一步改善肺功能和增强体力的作用。中日友好医院、鞍钢千山温泉疗养院、北京潞河医院、酒仙桥医院、和平里医院等单位通过临床实践摸索出一套适合于COPD患者锻炼的呼吸体操，具体要领如下：①平静呼吸；②立位吸气，前倾位呼气；③单举上臂吸气，双手压腹呼气；④平举上肢吸气，双臂下垂呼气；⑤平伸上肢吸气，双手压腹呼气；⑥抱头吸气，转体呼气；⑦立位上肢上举吸气，蹲位呼气；⑧腹式缩唇呼吸；⑨平静呼吸。 疗效的评价 应包括以下几个重要方面：生存期、生活质量、功能判定和效益-费用分析等。生活质量包括心理情感状态、社会角色状态、日常生活能力、文体活动能力。结合COPD患者的病理生理特点，功能判定应包括肺通气功能、运动试验和呼吸肌功能。费用分析除包括门诊、急诊、住院的直接费用外，还应包括缺工、护理、交通等费用。 |
2楼2006-05-17 18:25:25
