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妊娠合并急性胰腺炎诊治
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妊娠合并AP 发病率低,见于妊娠各期,但以妊娠 中晚期多见。有报道妊娠并发AP 的产妇病死率高达37 % ,新生儿围产期病 死率高达37. 9 % ,严重威胁母婴健康 。 一、病因 胆道疾病是妊娠AP 首要病因,妊娠期增大子宫 导致的胰胆管压力增高,高血清孕酮引起的胆管张力 过低,均可诱发胆源性胰腺炎;高脂血症可引起胰腺微 循环障碍,也是妊娠期急性胰腺炎病因之一。此 外,妊高症、妊娠期引发的高钙血症,均可导致妊娠期 急性胰腺炎的发生。妊娠与胰腺炎可以相互加重,导 致病情恶化。妊娠急性胰腺炎时胰液溢出,激惹子宫 收缩可出现早产,亦可因长时间不协调宫缩,低血容 量,重症感染等导致胎儿窘迫或胎死宫内。 二、诊断 AP 的诊断与非孕期相似,但由于其临床表现常 不典型,早期诊断困难,误诊率较高,严重的早孕反应 可与AP 的早期表现混淆;妊娠晚期,胰腺炎症状不典 型,炎症刺激子宫收缩,常误诊为临产或胎盘早剥等。 因此,临床应重视AP 的特点,及时行血、尿淀粉酶和 影像学检查,特别是CT 平扫与增强可动态观察胰腺 病变,虽使胎儿暴露于X 线下,但仍属必要。 三、治疗 妊娠AP 的治疗与一般胰腺炎基本相似,宜个体 化 。治疗过程中要充分考虑到胎儿生长对营养的 需求,应缩短单独用晶体溶液的时间,较早开始静脉营 养支持。对有高脂血症的患者需要特殊的营养治疗, 减少脂肪乳剂的使用,控制热卡等。 妊娠合并AP 保守治疗的同时应加强胎儿的监 测,是否终止妊娠应视孕妇的具体情况和胎儿的成熟 度而定。如保守治疗未见好转,应考虑终止妊娠,且在 终止妊娠的决策过程中应以保全孕妇的生命为首要目 标。在妊娠晚期,如胎儿娩出后估计能存活,应及时终 止妊娠,终止妊娠的方法应选择对母体影响最小者,尽 量减轻对孕妇的双重打击。 手术治疗的最佳时机是在妊娠中期或产褥期,因 为妊娠中期胎儿器官发育已经完成,自发流产或早产 的可能性小,且子宫尚未进入上腹腔,不影响手术视 野。对于妊娠晚期多主张保守治疗,待分娩后再进行 手术,但下列情况应早期手术: ①术前难以排除其他原 因所致急腹症; ②合并胆道梗阻者; ③急性反应期腹腔 内大量渗出,腹内压增高,迅速出现脏器功能障碍者。 四、妊娠合并ACS 的诊治 妊娠及SAP 均可引起ACS ,妊娠并发AP 可使这 一症状更加明显,且ACS 往往与SAP 本身引起的病 理生理改变和临床表现互有交叉。临床对急性胰腺炎 并发腹腔室隔综合征的危害性认识不足,常将腹内高 压引起的病理生理改变归咎于严重的全身炎症反应综 合征或心、肺、肾、肠本身的病变所致,在一定程度上影 响了对原发病的治疗效果,甚至延误治疗。 妊娠AP 并发轻度ACS 患者,腹腔内压力如稳定 在10～20 mmHg 水平,无恶化趋势者可暂行非手术 治疗上,早期B 超引导下腹腔穿刺持续引流,同时积 极行液体复苏;早期短时血液滤过;利尿、吸氧,改善组 织氧供;维护心、肺、肾功能等综合治疗,能有效地缓解 患者的炎症反应,使腹腔内压明显降低,为其他治疗的 实施提供有利条件。 对于妊娠合并AP 并发中、重度ACS 者,开腹减 压终止妊娠是目前惟一有效的治疗 ,开腹减压切口 必须足够大,终止妊娠后仍不能正常关腹者可暂时性 关腹,为进一步治疗创造机会 。本组1 例重症ASC 5 h 内手术,同时剖宫产并暂时性关腹,术后第4 天患 者出现多尿、液体负平衡、腹围减小、膨出内脏回落腹 腔和腹壁水肿消退,减张缝合正规关腹,治愈出院。 总之,对妊娠并发腹痛的患者提高警惕,加强对妊 娠合并急性胰腺炎的临床表现、实验室及影像学检查 的认识,做到早期诊断,且在治疗上采用个体化方案, 对预防流产、早产,降低胎儿、孕妇的病死率有重要意 义。 |
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