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fangzhen76

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[交流] 艾滋病的职业暴露和防护（原创）

艾滋病的职业暴露和防护（原创）

职业暴露是指医务工作者、实验室工作人员及有关监管人员由于工作的需要，在从事HIV/AIDS诊断治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液的情况。
一、暴露途径与感染的相关性
职业工作者可以通过皮肤损伤和粘膜直接暴露于HIV。皮肤损伤：主要为针刺损伤，其次为皮肤切割伤。不完整的皮肤接触HIV，感染的危险性相当低。粘膜暴露：粘膜接触HIV或含有HIV的血液、羊水等溅入眼、鼻等部位。
1984年国外报道了首例医务人员由于职业暴露导致HIV感染，此后许多国家进行了大量职业暴露危害调查；对883名医务人员进行调查：有80%的人与艾滋病人皮肤有过接触；20%的人有经粘膜接触艾滋病人，其中一人HIV抗体（+）。对1231名牙科医生调查，也有一人有针刺和手伤史的医生感染HIV。据美国CDC统计，截止1997年12月底，美国共有54名医务工作者因职业暴露感染HIV，另有132名医务工作者可能因职业关系感染HIV，但一直未能证实暴露前后的血清阳转，总感染率约0.3%。
我国近年来，职业暴露的情况不断发生，呈逐年上升趋势，暴露方式主要为针头刺伤，但目前尚未见职业暴露感染HIV的报道。
可导致感染的：①血液；②所有含有血液的体液；③其它：精液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液、滑膜液、胸腹水。
不会导致感染的除非含血液如粪便、唾液、眼泪、尿液、鼻涕、汗液、呕吐物。
导致血清阳转的相关因素：①病人中病毒的流行状况；②暴露类型：经皮肤/粘膜；③损伤程度：表浅/深入；④器具类型：空心/实心针；⑤暴露源血浆病毒载量；⑥医务人员免疫状况；⑦是否立即处理和预防用药。
已研究表明200uL新鲜血经皮肤及注入5ML库存血可导致感染。
二、安全防护
职业暴露感染HIV的数据分析表明，医务工作者在对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者从事医疗和实验检测活动的过程中，若能严格执行安全操作及防护措施，职业暴露事件基本是可以避免的。但如果疏忽大意就有可能造成传播，因此必须强调普遍性防护原则。
普遍性防护原则内容：
1、安全处置锐利针具：①无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给他人②在进行侵袭性操作时，一定要保证充足的光线，尽可能减少创口出血③千万不要向用过的一次性针头盖针头套，也不要拔掉针头④不要用手毁坏用过的注射器，应将其放入专门的坚固不能穿透的容器内统一处理⑤创口缝合时要特别注意减少意外刺伤。采血时要用安全的蝶形真空针具，以降低直接接触血液的危险性。
2、对所有器具严格消毒：为了保证消毒效果；器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒，推荐的规范消毒标准见下表：

  温度°C  时间
蒸汽高温消毒  115  30
  121  15
  126  10
  134  3
干空气高温消毒  160  120
  170  60
  180  30
常用的灭菌方法是足以使HIV灭活。常用的两种灭菌方法是煮沸和化学灭菌。
煮沸是有效的灭菌方法。已清洗过的器具应煮沸20分钟。
化学灭菌法主要用于不能采用加热法灭菌的器具。以下三种常用的化学灭菌剂足以灭活HIV：含氯灭菌剂如漂白粉；2%双氧水；70%酒精。
3、认真洗手：医务人员的手常常带有病原微生物，这是造成病原体在病人中传播的主要原因之一。在检查和每次接触病人的排泄物（尿、粪等），分泌物和污染的物品后都要洗手，即使当时戴着手套，亦应在流水下或肥皂流水下冲洗。必要时洗手前用消毒剂浸泡。如手有破损，应用防水绷带包扎。
4、使用防护措施避免直接接触体液：①手套：一般体检可以不戴手套，直接接触病人的血液和体液，以及接触粘膜和不完整的皮肤，都应戴手套。当处理被污染的物品或表面时也应戴手套。凡有可能接触病人的血液、体液分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应当戴手套。进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套；手套发生撕裂刺破时应更换。②口罩或防护眼镜：一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。当处理的血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时，特别是在进行气管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。③隔离衣和围裙：对HIV感染者和AIDS病人施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物等污染时均应穿隔离衣或围裙。④有创操作（或称侵袭性操作）预计操作时间≥3h以及失血≥300ml时手术人员应戴两付手套，皮肤有渗出性损害或破损时，不应参与有创操作。
5、安全处置废弃物和环境
运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套，处理液体废弃物时必须戴防护眼镜。没有被血液或体液污染的废弃物按一般废弃物处理，污染的废弃物可焚烧消毒。需保留的物品可用煮沸、高压蒸汽消毒或用2%戊二醛、75%酒精10分钟后再清洗，如果血液或体液污染物体表面，应首先带上手套用吸收性强的布料或纸擦净表面，再用消毒液进行表面消毒后清水洗净。
三、职业暴露后的处理
（一）现场紧急处理
(1) 如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；
（2）  如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；
（3）  发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即轻轻挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面及包扎。
（二）暴露后评估
暴露后评估包括暴露级别和暴露源的危险程度
步骤①确定暴露级别

步骤②确定暴露源级别

一、暴露级别根据暴露的危险度及感染源的危险水平进行综合评估
（一）暴露级别
1、一级暴露：①沾染了感染源的体液和或血液，或直接接触了被体液和或血液污染的医疗器械、物品；②不完整的皮肤粘膜所接触的污染物量小，沾染时间较短。
2、二级暴露：①同上；②不完整的皮肤粘膜所接触的污染物量大，沾染时间较长；③被沾染暴露源的针或其它锐器刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较低，为表皮擦伤或实心针刺伤。
3、三级暴露：①同上；②空心针或深静（动）脉穿刺针、刺伤或割伤皮肤，损伤程度较重，存在深在伤口或割伤物上有明显可视的血液。
二、暴露源的级别评定
1、轻度：危险水平低，病程处于无症状感染期、CD4+细胞计数在正常范围内。
2、重度：危险水平高，病程处于艾滋病期，有临床症状、CD4++细胞计数低。
3、感染源情况不明：感染源所处病程阶段不明，感染源是为HIV感染以及污染的器械或物品所带病毒含量不明。
四、预防性用药（PEP）
①药物选择分三类，即核苷类逆转录酶抑制剂（ NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）和蛋白酶抑制剂(PI)；
②常用方案：二联方案有d4T+ddI 、 3TC+d4T 、AZT+3TC
三联方案为 2NRTI+PI 、 2NRTI+NNRTI
③推荐方案
暴露级别  暴露源级别  推荐用药方案
1级  1级  不使用PFP
  2级  基本用药
2级  1级  基本用药
  2级  强化用药
3级  1级或2级  强化用药
2级或3级  不明  基本或强化用药
本表预防用药方案供参考，是否使用预防用药和使用何种用药程序可由职业暴露者本人根据利害比较做出决定。
④用药时间：最好在1小时之内服用，最多不要超过24小时。
⑤用药注意事项：50%的有副反应，尤其在头两周内，观察毒副反应，育龄妇女用药期间，应避免或终止妊娠。
五、报告监测与保密、知情同意原则
①报告：职业暴露发生后要立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。报告的目的是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保障。
报告时要查找事故原因，并对事故过程和处理情况进行详细记录。包括事故的发生时间、地点及经过、暴露方式、损伤的具体部位、损伤的程度、接触物的种类和含有HIV的情况、处理方法和处理经过（包括现场专家和领导的活动）、详细记录用药情况及首次用药时间、药物的毒副作用情况及用药的依从性。
各事故处理单位在每年的7月5日和次年的1月31日前将上、下半年填写的艾滋病职业暴露人员个案登记表报至本省疾病预防控制中心。每年的7月5日和次年的1月10日省疾病预防控制中心填写本省的“艾滋病防治工作人员职业暴露事故汇总表”，报至本省（市、区）卫生厅（局）。抄报中国疾病预防控制中心。但在报告时须注意保密。
②监测：为了减低HIV职业暴露的危害，保证身心健康，凡是HIV职业暴露的人员都应定期接受HIV血清学监测、随访和咨询。
HIV监测
HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。
随访
除监测HIV外，为了及时了解职业暴露者的健康状况，尽早采取相应的治疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；另外，通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。
随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。

③保密原则
由于目前社会人群对艾滋病认识的偏差，导致HIV感染者面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好仅向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人不能向外界和无关人员泄露当事人的感染情况。
④知情同意原则
目前针对HIV暴露后使用的预防HIV感染的抗病毒药物，对第一次用药时间尽可能要早，第一次服药时间超过24小时，药物的有效性则不能保证；同时，所有用于暴露后预防的药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生概率。因此，如需服用抗病毒药物预防HIV感染，有关人员应先告知当事人有关利益和风险，在知情同意和充分考虑利弊的基础上自愿选择是否使用。
我国有7个安全药品储备库：北京、上海、四川、广东、新疆、云南、河南。

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