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艾滋病的临床表现与治疗（原创）
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艾滋病的临床表现与治疗（原创） 艾滋病是获得性免疫缺陷综合征的简称，由人免疫缺陷病毒所引起的致命性慢性传染病。本病主要通过性接触和血液传播，病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞（CD4+T淋巴细胞），使机体细胞免疫功能受损，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤。 一、 临床表现 从感染HIV到发病有一个完整的自然过程，临床上将这一过程分为四个期：急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期，不是每个感染者都会完整的出现四期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都能见到，四个时期不同的临床表现是一个渐进和连贯的病程发展过程： 1、急性感染期：从感染HIV到出现症状一般是2—4周，可出现发热、疲乏、头痛、关节痛和淋巴结肿大，类似血清病的症状，一般症状持续3—14日后自然消失。 2、潜伏期：多无临床症状、体检无异常，但不是静止期，更不是安全期，病毒持续复制，具有强烈破坏作用，少数可出现“持续性全身淋巴结肿大综合症”主要表现为除腹股沟淋巴结以外，全身其它部位两处或两处以上淋巴结肿大直径在1cm以上，质地柔韧，无压痛活动自如，可持续3个月以上。 3、艾滋病前期：此时病人已具备艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷；只是症状较轻而已。主要临床表现有：A淋巴结肿大是最主要的临床表现之一；B全身症状：病人常有病毒性疾病的全身不适，肌肉疼痛等症状。约50%的病人有疲倦无力及周期性发热，常持续数月。夜间盗汗，1个月内多于5次。约1/3的病人在三个月内体重下降10%以上，这种体重减轻不能单纯用发热解释，补充足够的热量，也不能控制这种体重减轻。有的病人头痛，抑郁或焦虑，有的出现感觉神机末梢病变，可能是病毒侵犯神经有关，有的可出现反应性精神错乱。3/4病人可出现脾肿大。C各种感染：此期除了上述的浅表淋巴结肿大和全身性症状外，患者经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期，约有半数病人有比较严重的脚癣，通常为单侧，对局部治疗缺乏有效的反应。病人的腋窝和腹股沟部经常发生葡萄球菌感染，大疱性脓疱疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔粘膜常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌病也相当常见，主要表现为口腔粘膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。其它常见感染有非链球菌性咽炎，急性或慢性鼻窦炎和肠道寄生虫感染，许多病人排便次数增多变稀，带有粘液，可能与直肠炎及多种病原微生物，对肠道侵袭有关。此外，口腔毛状白斑的存在也是早期诊断艾滋病的重要线索。 4、典型艾滋病期：是HIV感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：严重的细胞免疫缺陷，发生各种致命性机会性感染，发生各种恶性肿瘤。此期是艾滋病的晚期，免疫系统全面崩溃，病人出现各种严重的综合病症，直至死亡。 综合病症包括了25种指征性疾病，如下： （1）气管、支气管或肺的念珠菌病。（2）食道念珠菌病。（3）侵润性宫颈癌。（4）弥慢性或肺外的球孢子菌病。（5）肺外隐球菌病。（6）病程大于1个月的隐孢子肠炎。（7）除肝脾、淋巴结外巨细胞病毒性疾病。（8）导致发明的巨细胞病毒性视网膜炎。（9）HIV相关的脑病。（10）单纯疱疹引起的慢性溃疡（病程1个月）或支气管炎、肺炎、食道炎。（11）弥温性或肺外组织胞浆菌病。（12）慢性肠道孢子球虫病（病程1个月）。（13）卡波西肉瘤。（14）伯基特淋巴瘤。（15）免疫母细胞型淋巴瘤。（16）原发性脑淋巴瘤。（17）弥漫性或肺外的鸟型分枝杆菌病。（18）肺部或肺外的结核病。（19）弥漫性或肺外的其它分枝杆菌感染。（20）卡氏肺孢子虫肺炎。（21）反复发作的肺炎。（22）进行性多发性脑白质病。（23）反复发作的沙门菌败血症。（24）脑弓形虫病。（25）HIV相关的消瘦综合征。 临床结局分三种： 1、典型进展者：一般为8—10年发展为艾滋病。 2、速进展者：一般为2—5年发展为艾滋病。 3、长期存活者：能维持健康状态12年以上，目前最长达17年。 （二）艾滋病患者常见各系统的临床表现 1、CD4+细胞计数和机会性感染之间的关系 CD4+细胞计数（个/uL） CD4+>500 机会性感染 格林—巴林综合征、特发性血小板减少 CD4+200—500 全身性疾病、皮肤霉菌感染、脂溢性皮炎、传染性软疣、结核病、细菌性感染、单纯疱疹、口腔毛状白斑、卡波西肉瘤、非霍杰金淋巴瘤 CD4+50—200 卡氏肺孢子虫肺炎、隐球菌病、弓形体病、 艾滋病痴呆综合征 CD4+<50 隐孢子虫病、巨细胞病毒病、鸟分支杆菌综合征、原发性中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病 2、呼吸系统 尽管多种病原体可引起艾滋病病人的肺部感染，但必须强调的是70%—80%的患者可经历一次或多次肺孢子虫肺炎。在艾滋病因机会性感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢子虫肺炎，因此必须及时诊断、预防和治疗。Pcp临床表现发热、干咳、呼吸急促困难、鼻翼扇动和紫绀等，单纯吸氧不能缓解，最终导致呼吸衰竭、数日内死亡。体格检查肺部阳性体征少，或可闻及少量散在干湿啰 音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点。X线检查往往在起病一周以后出现双肺间质弥慢性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散，以后可融合成结节或云雾状，或有空洞开成。血象白细胞计数多正常或稍增高，血中LDH水平升高，血气分析有明显的低氧血症，动脉血氧分压常在60mmkg以下，动脉血CO2分压正常或稍低。诊断需依靠痰或支气管灌洗液等应用六甲烯四胺银染色印片或改良美蓝染色作快速诊断。新近开展应用单克隆抗体检测肺孢子虫抗原和应用PCR法进行诊断。此外巨细胞病毒、结核杆菌、鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌等均常引起肺部感染。卡波济肉瘤亦常侵犯肺部。发展中国家以结核杆菌和鸟分支杆菌感染多见。 3、消化系统 以口腔和食管的念珠菌病及疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为口腔炎、食管炎或溃疡。主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感，诊断依靠食管镜。病人胃肠粘膜常受疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分支杆菌和卡波西肉瘤的侵犯。临床表现为腹泻和体重减轻。同性恋患者肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎较为常见，诊断主要依靠粪检和内窥镜检查。艾滋病患者肝脏亦常受鸟分支杆菌、隐孢子虫和巨细胞病毒感染而出现肝肿大和ALT升高。 4、神经系统 本出现神经系统症状者可达30%—70%，其中包括：①机会性感染：如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征。②机会性肿瘤：如原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤。③HIV感染：艾滋病痴呆综合症，无菌性脑膜炎等。诊断除脑脊液检查外，可作CT协助诊断。脑弓形虫病在CD4+<200个/ml时患病危险性增加，脑炎常发生在CD4+<100个/ml患者，主要是弓形虫侵犯脑部引起脑炎，病程初期常有头痛、低热、嗜睡、躁动和昏睡。局部症状包括癫痫和中风，为弓形虫引起的脑组织坏死和周围水肿所致。其它症状尚有：复视、偏盲、失明、步态不稳、肌痉挛、颤动、人格改变、幼觉和晕厥。头颅CT为一个或多个低密度灶,增强扫描呈环状或结节状增强，头颅MRI较CT更敏感。未经治疗的脑炎患者神经系统损害迅速恶化，最终出现昏迷而死亡。即使给予有效治疗，自诊断起的平均生存期不超过一年。 5、皮肤粘膜 卡波西肉瘤可见于HIV感染的各个阶段，甚至见于CD4细胞计数正常时，但多数病人出现在CD4+<200个/ml。最常累及的部位是皮肤和粘膜，病变可出现在任何部位，可累及四肢和躯干,面部也是好发部位，口腔粘膜，特别是软腭较多见。病灶可全身多发类似于“圣诞树样”，也可仅表现为单个局限的孤立性病灶，表现为淡红、淡蓝黑或紫色浸润斑或结节，可融合成大片状，一般无瘙痒感，表面可出现溃疡并向四周扩散。除皮肤和粘膜外，可累及内脏，提示病情较严重，进展较快，预后较差。确诊依靠组织活检。其他常见的有念珠菌口腔感染，口腔毛状白斑（oral hairy leucoplakia）表现为舌的两侧边缘有粗厚的白色突起，目前认为是EB病毒在舌上皮细胞中非溶细胞性高水平复制，且表达病毒编码的抗凋亡蛋白所致。此外外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣等均较常见。 6、眼部 艾滋病患者眼部受累较为广泛，后者常为巨细胞病毒感染所致，眼部卡波西肉瘤常侵犯眼睑、眼板腺、泪板腺、泪腺和结膜、虹膜等。巨细胞病毒性视网膜炎是导致HIV感染者失明的最常见的原因。一般在CD4+<100个/ml即可出现，在CD4+<50个/ml时病变更加显著，病变常先后或同时累及双眼，但双侧病变的程度可以不同。本病典型的病变特点为慢性进展性的全视网膜炎改变，而眼前节及玻璃体的炎症病变很轻微，早期不易被医生发现。病变一般为小片、孤立、分散性的视网膜坏死病灶，可伴有明显的血管炎，出现棉絮状渗出点出血等，进行性加重，5%可累及视神经，病变十分凶险，一旦造成视力受损将不能恢复。所以AIDS患者若出现视物模糊、视力下降时应警惕本病的可能，及时进行眼底检查，若有视网膜坏死，视网膜血管炎等病变应高度怀疑本病。诊断主要依据临床病史及眼底检查，若HIV/AIDS患者眼底出现典型的慢性进行性全视网膜炎的病变，同时眼前节及玻璃体病变轻微者即可确诊本病。 二、诊断标准 诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、 输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、 HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）、临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断HIV/AIDS必须是HIV抗体阳性（经确认试验证实），而HIV RNA和P24 抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。 （一）急性期 诊断标准：病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。 (二) 无症状期 诊断标准：有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。 （三）艾滋病期 (1) 原因不明的持续不规则发热38℃以上，＞1个月 (2) 慢性腹泻次数多于3次/日，＞1个月 (3) 6个月之内体重下降10％以上 (4) 反复发作的口腔白念珠菌感染 (5) 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 肺孢子虫肺炎(PCP) (7) 反复发生的细菌性肺炎 活动性结核或非结核分支杆菌病 (9) 深部真菌感染 （10） 中枢神经系统占位性病变 （11） 中青年人出现痴呆 （12） 活动性巨细胞病毒感染 （13） 弓形虫脑病 （14） 青霉菌感染 （15） 反复发生的败血症 （16） 皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤 诊断标准：有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加上述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病。或者HIV抗体阳性，而CD4+ T淋巴细胞数<200/mm3，也可诊断为艾滋病 三、治疗 直至现在艾滋病尚无特别有效的治疗方法，通过多年的临床实践目前认为早期抗病毒治疗是关键，它既能缓解病情，减少机会性感染和肿瘤，又能预防或延缓艾滋病相关疾病的发生，如免疫复合物引起的肾小球肾炎和血小板减少等。 四、常见机会性感染的防治 （一）CMV治疗原则 膦甲酸钠Foscarnet）90mg/kg iv bid 应用14天后改为120mg/kg Qd,至治愈为止。特别适用于对更昔洛韦的耐药株。 更昔洛韦（丙氧无环鸟苷）90mg/kg iv bid 应用14天后改为更昔洛韦维持量，或更昔洛韦维持量1000mg Tid或更昔洛韦眼内应用并口服1000mg Tid。 CMV的预防 预防的指征：CD4<50个/ul，并且CMV血清学阳性。一般多用于治疗后的维持，当患者应用HAART后，免疫功能重建即CD4>100—150个/ul，并持续3-6个月以上可以停用。预防用药：更昔洛韦1g tid （二）疱疹病毒治疗原则] 轻型：无环鸟苷200mg,po,每日5次。 重型：无环鸟苷15mg/kg.d,分3—4次静注。 内脏感染：：无环鸟苷30mg/kg.d,分3—4次静注。 复发型：无环鸟苷200—400mg,po,tid 耐药：膦甲酸钠90mg/kg iv bid2—3周。 类固醇皮质激素：病程早期（3—5天内）口服强的松30—40mg/日，隔日递减，约10—20天，可减轻疼痛。 眼有损害，请眼科会诊，局部滴疱疹净眼药水，外用抗菌素软膏。 （三）轻度PCP的治疗原则 A:复方新诺明85—120mg/kg.d,分三次口服，疗程21天， B：戊烷脒4mg/kg.iv23周。 C：氨苯砜100mg qd联合应用TMP300mg—400mg tid-qid,21天。 D：克林霉素600mg tid联合应用伯氨喹30mg qn,21天。 中、重度PCP的治疗原则 A:选用上述方案之一，并加用激素，激素的用法是：强的松40mg,2次/天，连用3—5天，40mg，1次/天，连用于5—7天，而后20mg用至21天。 B：激素应用的原因：可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。 影响预后的因素： 呼吸道症状持续的时间较长 复发的PCP 严重的低氧血症 显著的胸片的异常 高的LDH水平 低白蛋白血症 需要机械通气时 呼吸道混合细菌感染 复方新诺明 是已经证明非常有效的药物 主要副作用：发热、皮疹、瘙痒症、消化功能失调和白细胞的减少。出现在治疗后7—10天。高钾血症已经有报道。只有10%—20%的病人因为不能耐受停用，服药后5—10天呼吸症状和缺氧有所改善 关于PCP的预防 有条件的当CD4+细胞<200/uL时需要预防PCP，复方新诺明1片/天 当患者出现鹅口疮、带状疱疹、不明原因的发热及体重下降时可以考虑预防用药。 当CD4+>200/uL并持续3—6个月以上时可以考虑停用。 （四）真菌治疗原则 鹅口疮： 氟康唑50mg—100mg Qd疗程1—2周。 两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周而2—3次。 克霉唑片10mg每日5次应用于1—2周。 依他康唑200mg Bid应用1—2周。 制霉菌素溶液，吞服或口含10万—20万单位应用1—2周。 治疗原则 食道炎：氟康唑，负荷量200mg口服后，100mg Qd1—2周。两性霉素B 20mg iv QD 或50mg iv每周2—3次，直至症状缓解，仅用于对咪唑类药物耐药的念球菌。依曲康唑200mg BiD应用1—2周。 脑膜炎：氟康唑400mg Qd若无效可增至800mg Qd。两性霉素B 0.7mg iv QD直至患者热退及症状缓解，加用5FC25-37.5mg/kg Q6h. 肺炎或霉菌血症：两性霉素B 0.6-1.2mg/kg iv Qd直至症状缓解。氟康唑400mg Qd. 关于霉菌感染的预防 一般不主张预防 （五）弓形体治疗原则 磺胺嘧啶：1000—1500mg Qid加用乙胺嘧啶 200mg口服（负荷量）后改为50—75 mg Qd应用3—6周。必须与叶酸10—20 mg Qd合用3—6周，治疗效果好，则须减量磺胺嘧啶500—1000 mg Qd加用乙胺嘧啶50—25 mg Qd加用叶酸5 mg Qd。 乙胺嘧啶200mg口服（负荷量）后改为50—70 mg Qd应用3—6周，同时叶酸10—20 mg Qd，加用克林霉素900mg iv Q8h 或600mg口服或 iv Q6h应用3—6周后改为300—450mg Qid-Bid。或加用阿奇霉素1200—1500 mg Qd 6周改为500—600 mg Qd。 预防 适应症CD<100,IgG(+) 预防SMZco2片/d (六)细菌性肺炎治疗 尽量根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合β-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦或他唑巴坦）。新的氨基糖甙类抗生素（奈替米星、依替米星）常有意想不到的效果。 主要机会性感染的预防 CD4+记数（×106） 疾病 预防用药 替代预防用药 任意值 结核（皮试阳性） 异烟肼300mg qd 12个月 利福平600mg qd 12个月 <200 PCP TMP-SMZ2片3次/周或1片qd 氨苯砜100 mg qd 戊烷眯300mg/周 <100 弓形体病（抗体阳性） TMP-SMZ1片3—7次/周 氨苯砜100 mg/d 乙胺嘧啶50 mg/周 <75 MAC CMV （抗体阳性或血培养） 利福布丁300mg bid 更昔洛韦1000mg tid 阿奇霉素1200mg/周 甲基红霉素500 mg tid <50 隐球菌病 组织胞浆菌病 球孢子菌病 氟康唑100—200mg qd 伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd 伊曲康唑200mg qd 氟康唑200mg qd 伊曲康唑200mg qd (七)分枝杆菌、结核杆菌感染防治 MAC的治疗：三联药物治疗，疗程尚不清，许多人主张终身服用：克拉霉素500mg bid；乙胺丁醇15mg/kg.d；第三种药物：利福平600mg/d或环丙沙星500mg bid。 TB的治疗 异烟肼（INH）300mg Qd并应用维生素B6500mg Qd 加用：乙胺丁醇15mg/kg.Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kg. Qd 加用：利福平（RFP）600 mg Qd 四联疗法持续2个月，然后INH,维生素B6及RFP4个月或6个月直到细菌培养呈阴性。 替代疗法：四联疗法2个月后可试用4个月的INH900mg Biw及RFP 600mg Bid. 耐药菌株的治疗：推荐如下： 乙氨丁醇25mg/kg.Qd 加用：吡嗪酰胺（PZA）25mg/kg.Qd 加用：奥复星400 mg Bid.或环丙沙星750 mg Bid.。 加用：阿米卡星5 mg/kgiv Qd. 抗结核治疗与HAART 状况 推荐治疗 肺结核且CD4<50/ul 或肺外结核 开始治疗结核。一旦结核的治疗能够耐受，立即开始如下的其中一种：ZDV/3TC/ABC、ZDV/3TC/EFV、ZDV/3TC/NVP 肺结核且CD4 50-200/ul 或淋巴细胞总数<1200/ul 开始治疗结核。治疗结核2个月进行如下的一种治疗：ZDV/3TC/ABC、ZDV/3TC/EFV、ZDV/3TC/NVP 肺结核且CD4>200/ul 或淋巴细胞总数>1200/ul 治疗结核。如果可能，监测CD4计数，有指征的话，开始HAART HIV/AIDS中结核病的预防 适应症：当艾滋病（HIV/AIDS）病人感染结核菌，PPD皮试阳性时（PPD直径大于5mm）或病人CD4淋巴细胞计数<200/mm3时，应进行预防性化疗，其方案是： （一）异烟肼，每日一次，连续服用12个月。 （二）异烟肼+利福喷丁、连续服用4—6个月。 新生儿一旦感染HIV后，只要婴儿无HIV发病症状，应按计划免疫要求，给予接种卡介苗。如儿童出现艾滋病证状，则不宜接种卡介苗。 |
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