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重症急性胰腺炎的诊治
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重症急性胰腺炎的诊治 上海交通大学附属第一人民医院 王兴鹏 徐铭益 大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病，你能准确判断下面的描述吗？ A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段，可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断 B．SAP属于消化内科疾病 C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查，诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 1、临床判断标准 （1） Ranson评分: Ranson标准 当评分在3分以上时，即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系，3分以下的病死率为0.9％，3－4分为16％，5－6分为40％，6分以上为100％。正确率为69％。 Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 （2）Imrie评分： 是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。 Imrie临床标准 （3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统： APACHE评分由Knaus于1981年提出，采用进入ICU24小时内最差值进行评分，并加上慢性健康评分，共34个参数，较为繁琐；1985年作者对其进行修改，采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 2、CT扫描及增强CT 由于CT在临床上的普及和应用，为非创伤性检查，可反复、动态观察，因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究，并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 A.临床症状 B.血液检查 C.影像情况 ⑴休克 ⑴BE≤-3mmol/L ⑵Ca≤1.88mmol/L ⑵CT Ⅳ，Ⅴ级 Ⅳ：胰腺肿大、胰整体实质内部不均，炎症波及胰外，胰周有渗出液贮留 Ⅴ：胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均，炎性波及胰周或越过胰周 B超：可参考CT标准 ⑴呼吸困难 ⑴Ht≤30%(输液后） ⑵FBS≥11.2mmol/L ⑴神经症状 ⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L ⑵PaO2≤8kPa ⑴重症感染征象 ⑵LDH≥11.69μmol·S-/L ⑴出血倾向 ⑵TP≤60g/L ⑵PT≥15秒 ⑵血小板≤100×109/L 二、SAP的治疗及进展 SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。 （一）基础治疗 1. 支持治疗：（1）补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱（2）纠正低氧血症（3）营养支持（4）防治感染 2. 抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。生长抑素是一种肽类激素，具有多种内分泌活性：（1）抑制胃酸分泌；（2）抑制胰腺的外分泌，使胰液量、碳酸氢盐、消化酶分泌减少；（3）抑制生长激素、甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素的释放；（4）抑制胃窦部收缩强度，减慢肠道内容物通过的时间；（5）降低门脉压和脾血流量等。 3. 胰酶抑制剂：虽有应用，但没有足够的证据证明抑肽酶等有肯定的治疗作用。 4. 早期促进胃肠功能恢复：早期应用硫酸镁等可促进胃肠蠕动，降低腹内压，并可减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位；也可促进腹腔渗液的吸收。 5. 早期血滤：有稳定内环境的作用，能早期清除过多的细胞因子等炎性介质，可能有利于减轻全身性炎症反应，改善心、肺、肾等器官的功能，从而使病情严重程度减轻。 6. 其他：如应用糖皮质激素、缓解ACS等等。 （二）本文主要阐述SAP中与轻型胰腺炎治疗的不同之处。 请先来看一看重型急性胰腺炎的临床病理生理变化： 1、肠屏障功能障碍及肠道衰竭 肠道是机体应激的中心器官之一，肠屏障功能的完整性与SAP病情严重程度关系密切。在发生SAP时，由于炎症反应、肠道动力紊乱、肠黏膜上皮细胞过度凋亡、肠道菌群失调、细胞因子过度生成、生长因子缺乏和肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭。肠屏障衰竭，由肠动力改变引起的细菌过度生长和免疫抑制共同作用，导致细菌及内毒素易位，肠源性细菌到达胰腺，造坏死成胰腺组织的继发感染。胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染与脓毒症及MSOF的发生密切相关。因此，肠道衰竭被称为SAP发生MOSF的“发动机”，控制SAP时肠道衰竭的发生对阻止疾病的发展,改善SAP患者的预后显得至关重要。 防治肠屏障功能障碍及肠衰竭的措施有：增加胃肠动力，可使用促进肠道蠕动，防止肠麻痹的药物如大黄、大承气汤等。并可补充益生菌，调节肠道菌群。改善肠道微循环，使用前列腺素E，丹参等。给予谷氨酰胺、生长激素、膳食纤维等促进肠粘膜的生长，提高肠道局部免疫力，保护胃肠粘膜屏障，选择性肠道去污染，服用肠道不能吸收的抗菌素来预防细菌易位。营养支持治疗是SAP治疗的重要组成部分。近年来，肠内营养（EN）在SAP治疗中的作用已经得到广泛肯定，EN能维持肠屏障功能，是防止肠道衰竭的重要措施。EN增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MSOF。防止禁食状态下出现的肠道形态学的变化，降低细菌内毒素移位，缓解细胞因子介导的高代谢状态， EN还能降低机体对内毒素和氧自由基的反应，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。防止肠道细菌失平衡而造成的肠源性败血症和小肠绒毛萎缩。Kalfarentzos等的研究显示，肠内营养显著降低了总的并发症（包括脓毒症）的发生，费用及住院时间明显缩短。我们对SAP病人实施早期肠内营养发现EEN是安全可行的，能显著改善SAP患者营养状况，降低SAP感染发生率。 2、急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS） SAP引起的失控的炎症反应导致了ARDS的发生。革兰氏阴性杆菌感染可能是急性胰腺炎发生ARDS的重要易患因素。研究发现炎症因子协同作用促进血管收缩，产生肺动脉高压，通气比例失调，产生持续性低氧血症。在低血压休克、细胞因子和其它炎症介质极易引起肺微循环障碍，肺血管通透性增加、肺间质增宽水肿、肺泡积液、导致肺换气功能障碍和ARDS的发生。PLA2是前列腺素和PAF合成的重要限速酶，可导致PAF在肺组织中的大量积聚，二者造成肺组织进行性损伤。PLA2将卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞的脂质细胞膜和肺泡表面活性物质，使肺成为SAP最易受损的靶器官。ARDS是SAP早期最严重的并发症和主要死因。因此，应及时发现、治疗肺损伤，防治呼吸衰竭。 SAP病人应监测血气分析，如有条件应放Swan－Ganz漂浮导管，用于指导输液，监测ARDS、急性肺水肿或者心功能不全。通过导管可以测右房压、肺动脉楔压、心输出量，并可以从右心房及肺动脉取血进行血气分析，指导治疗。发SAP患者生ARDS，应当积极纠正血液动力学不稳定状态，营养治疗以及抗炎、抗感染治疗，并使用具有保护肺泡Ⅱ型上皮细胞的药物，短期应用大剂量肾上腺皮质激素可以预防ARDS的发生。肾上腺皮质激素应用的适应症为：中毒症状明显、严重的呼吸困难、有肾上腺皮质功能减退的征象、合并心脏损伤等。出现低氧血症和急性肺损伤的表现时，应该拍摄胸片，排除其他原因引起的低氧血症。一旦怀疑ARDS，应该立即开始机械通气以改善氧供，改善内环境。对于轻度ARDS，清醒、血液动力学稳定的患者可考虑使用无创正压通气，对于重症ARDS和短期应用无创通气无明显效果者，应尽早经口或经鼻气管插管应用有创通气。此外，还可以使用改善胰腺、肺部及全身微循环障碍的药物，如前列腺素E、丹参等。 3、肾功能衰竭 ARF是SAP常见并发症。SAP患者常有胰腺出血坏死，大量渗出，体液丢失在腹腔、腹膜后的间隙，血容量锐减、血压下降、肾滤过压降低以及肾脏缺血，腹腔压力增加等，易于发生ARF。重症急性胰腺炎导致肾功能衰竭是多因素的损害。大量内毒素是内皮素最强烈的刺激剂，从而导致体内内皮素水平升高，而内皮素强烈地收缩中、小动脉，尤其是肾动、静脉，造成肾脏缺血、坏死、功能障碍，甚至衰竭；同时内皮素的升高同样会升高血中肾素-血管紧张素水平，形成一种组织缺血－内皮素升高－组织缺血加重的恶性循环。SAP患者发生ARF的危险因素有老年、既往有慢性基础疾病、有心肺功能障碍、机械通气、低血压、少尿、昏迷和黄疸等。 因休克或DIC引起ARF者，应当积极补充血容量，除了输液，补充电解质外，应输血浆或白蛋白等胶体，一旦休克纠正，可给适量速尿，如仍然无进展，可给125～250ml甘露醇加大速尿剂量，如仍不能缓解，则采取血液净化疗法。血液净化疗法是救治急性肾衰的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。血液净化法指征为：急性肺水肿；高钾血症，血钾达6.5mmol/l；无尿或少尿达4天以上；二氧化碳结合力在156.5mmol/l以下，血尿素氯28.56mmol/l，或每日上升10.7 mmol/l。无尿或少尿2天以上，伴有下列情况之一者：持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；烦躁或嗜睡；血肌酐＞707.2 μmol/l及心电图提示高钾者。采用间歇血液透析或者腹膜透析进行肾脏替代治疗，但间歇血液透析（IHD）对心血管功能干扰较大，实施过程中有可能因容量变化和反复发生低血压导致肾脏灌注压下降，加重肾小管坏死或阻碍原有坏死肾小管细胞修复，引起肾脏缺血损害肾功能。持续腹腔透析可消除或减少腹腔内对全身有影响的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等，有利于改善重症急性胰腺炎的预后。但如果发生逆行感染．则可使病情迅速恶化。腹膜透析不能有效清除血循环中的内毒素及其产生的多种损害细胞因子，所以不能有效降低这些损害细胞因子所造成的肾实质损害。目前采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)超滤可防治过度超滤引起低血压，并能连续而恒定地调节水、电解质平衡，同时补充静脉营养，更重要的是能滤过造成SAP全身炎症反应综合征的一些体液介质、细胞因子等，有效降低和消除这些损害因子造成的肾实质损害，其净化手段和治疗方案很多，临床应用也逐渐扩展并具有血液净化的功能。采用连续性血液净化防治SAP的肾功能障碍已成为一种新的积极有效的治疗措施，但其临床运用还缺乏大规模前瞻性的研究。 4、循环功能衰竭 SAP常可致心脏血管反应与损害包括心功能改变、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心肌梗死。急性胰腺炎时由于血管通急性胰腺炎发生心脏损害机制可能与胰蛋白酶直接损害心肌或高浓度胰蛋白酶引起高凝状态，促使冠状血管内血小板凝集及血栓形成，胰腺释放的心肌抑制因子及坏死物质对心肌的毒性作用有关。血管透性增强及胰腺区及腹腔广泛出血、渗出可导致有效血循环量不足，可发生心功能不全及休克。 如果SAP患者出现血压下降、顽固的心动过速、突发的严重心律失常，应考虑已经发生循环功能衰竭。治疗上，除积极的液体复苏外，应注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，并治疗既往存在的心血管系统疾病。对于无基础心血管系统疾病的SAP患者，突然发生的循环功能障碍，往往是由难以控制的炎症反应和微循环障碍所导致的，正性肌力药物和血管活性药物，如西地兰、多巴胺等，效果常不佳，在监测24小时出入量和中心静脉压的同时，应当考虑CRRT治疗。 5、胰性脑病 胰性脑病确切的发病机制尚不清楚，近年来发现胰腺磷脂酶A2 （PPLA2）是导致胰性脑病的重要物质。胰蛋白酶以及胆酸激活PPLA2，使得卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，后者具有强烈的嗜神经性和细胞毒性，能破坏细胞膜的磷脂层，导致细胞代谢障碍，并且可以透过血脑屏障进入脑循环，直接引起脑水肿、出血、坏死以及神经细胞的脱髓鞘改变。有作者认为，由于摄入不足和需要量增加导致维生素和微量元素的缺乏，也是胰性脑病的病因之一。 胰性脑病的治疗除了原发病的治疗外，还包括使用脱水剂如甘露醇、甘油果糖等，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，胰岛素的使用可以促进葡萄糖的充分利用，特别是加强脑细胞对葡萄糖的有效利用，有助于病情的好转，镇静剂首选安定，可适当应用中枢神经系统营养药物如维生素B12、胞二磷胆碱、弥可保等。并应用营养剂（氨基酸、脂肪乳剂、脂溶维生素及水溶维生素等）。Yang等发现TNF-α抗体可以减轻大鼠急性坏死性胰腺炎的脑损伤。有报道清胰汤等中药也可能对胰性脑病治疗有所帮助。 6、肝功能障碍 SAP时从炎症胰组织内释放出的各种破坏因子，如细胞色素P450、溶血卵磷脂、胰蛋白酶、弹性蛋白酶、脂肪酶和血管活性肽等通过静脉回流入肝脏，在导致肝功能异常中起重要作用，主要表现为肝组织细胞的变性坏死和肝小叶细胞内线粒体和溶酶体破坏，肝细胞ATP合成障碍，细胞色素含量降低，磷酸化作用受阻。胆道压力升高和胆道感染在患者的肝功能损害中也起重要作用，水肿胰腺造成胆道梗阻，胆红素、胆汁酸在肝内堆积，引起肝细胞内胆红素沉着，胆红素的毒性作用，使肝细胞出现代谢障碍，甚至变性、坏死。而并发胆道梗阻更使胆道压力升高，加重肝损害。重型胰腺炎由于胰腺病变波及脾静脉，形成脾静脉炎，导致血栓形成，引起脾静脉狭窄、栓塞，形成区域性门脉高压，更导致肝损害。 SAP有胆管炎、黄疸、胆总管扩张在保守治疗中病情恶化的，应该在ERCP下行鼻胆管引流或内镜下乳头括约肌切开术以解除梗阻。此外，可以使用改善肝脏局部微循环的药物如丹参、前列腺素E等。可酌情使用保肝药。 7、胰腺坏死组织感染 保护肠粘膜屏障，减少肠源性感染，防治细菌易位是有效控制胰腺坏死组织感染的措施。近年来，强调预防性使用抗菌药物特别是能透过胰腺组织的抗菌素来控制胰腺感染。Buchler等根据抗生素在胰腺内浓度分为三组：低浓度（奈替米星、妥布霉素），中等浓度（美唑西林、哌拉西林、头孢他定），高浓度（亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染时应选用第二组及第三组抗菌素。预防性静脉使用抗菌素对减少感染有益。 坏死胰腺组织感染导致腹腔内感染是SAP治疗中最为棘手的问题，手术治疗感染的胰腺坏死组织包括开腹手术和清除胰腺感染坏死组织的清创术，腹腔常需要引流和频繁的探查。近年来，腹腔镜手术应用，减少了开腹手术的次数。SAP经过预防性治疗后增强CT扫描坏死超过胰腺组织大于30％的人群是感染的高危人群。 |
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