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木虫 (正式写手)

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[交流] 【转贴】循证医学不能取代理论思维

循证医学不能取代理论思维
□ 刘承　　

循证医学强调任何医疗决策的确定，都要依据现有临床实践所取得的、科学的最佳证据。用循证医学方法评价中医药临床疗效，有助于促进中医药的现代化，使中医药疗效能够得到科学研究的证据支持，进而弘扬中医学原创思维，推动临床学科的进步。但循证医学能否担此重任，笔者深表忧虑。
　　

循证医学成为热门反映了医学理论的尴尬
　　

循证医学强调采用现有的、最好的研究证据，这种研究证据主要是指临床研究证据，而基础理论或动物实验等依据，只是在没有临床研究证据的情况下作为参考。一种治疗方法在理论上或动物身上有效并不等于在病人身上的实际效果。这实际上反映了医学理论与临床实际相互脱节，理论不能很好地指导临床，这是理论研究与临床应用研究长期相互分离的悲哀。循证医学只看重临床数据，不看重理论，这是对医学理论的背叛和挑战。循证医学以临床实践结果为标准，不看重理论，这是经验医学的特征，只不过它不是以个人经验的形式表现出来，而是以临床试验结果表现出来，本质上是一致的。有人说中医是经验医学，那么中医没有看过的病就没有经验，像非典突然袭来，中医是不能看的，但中医治疗非典很有效。事实上中医十分看重理论的指导作用，最早的中医典籍《黄帝内经》主要是探讨理论的，属于医经派。中医早期还有医方派，医方派主要是经验医学，以收集临床验方为主，但当验方大量积累时，反而无法指导临床。中医能发展到今天是因为有疗效，而中医理论是中医能够在千变万化的临床实践中取得疗效的保证。中医学理论是在长期的医疗实践中发展起来的，已有3000多年的历史，经过了无数次从实践－理论－新实践－新理论的反复，中医理论始终与实践紧密结合，中医甚至没有基础医学和实验研究，理论与实践难以截然分开，正是这样的理论才能经受住3000年来的反复检验。中医不是经验医学，如果非要把它说成是经验医学，那也是饱含智慧的经验。中医临床的实际过程是：在中医基本理论的指导下，在充分发挥医者个人的智慧的基础上结合了一定的临床经验。
　　

中医的疗效是客观的，实践是检验真理的惟一标准。现在用循证医学的方法来评价中医的疗效，展示中医的疗效，确实存在方法学上的困难，但无论用什么方法，都不能违背中医学的基本原理，更不能违背真理。中医治病的基本原理是在整体观念指导下，因时、因地、因人制宜，治病必求于本。孙思邈在《大医精诚》中说：“今病有内同而外异，亦有内异而外同，必先诊候以审之”，诊候以审之要充分发挥医者的主观能动性，然后采用个体化的治疗，而循证医学却要求排除医生的主观判断。循证医学认为大样本、多中心、随机、双盲、对照所获得的研究结果最为可靠，但大样本就不考虑因人、因时制宜，多中心就不考虑因地制宜。循证医学的前提是，如果是同一种病，所有患病的人就是一个机理、一个标准。可这不是医学的事实，有悖于医学的真理，西医治疗高血压也强调个体化用药。中医界一直为没有标准而苦恼，没有标准就无法进行科学研究，就无法比较。但从客观上讲，所谓的标准都是人为规定的，世界上并没有两个完全相同的人，人本来就是没有标准的，治疗的方法又怎么能标准化呢？没有标准就是医学的真理。为了科学研究、教学的需要，人为的制定一些标准本无可厚非，但如果执着于标准，把标准教条化就违背了真理。
　　

循证医学认为专家经验是等级最低的临床证据，这实际是对实践观点的否定
　　

专家经验是从实践中得来的，个体的实践也是有价值的，有的专家经验是直接从前人经验中继承而来，而前人的经验往往是代代相传而来的，经历了无数次实践的检验，是行之有效的方法，是群体智慧的结晶。事实上，人们就医时，无论是中医还是西医，人们更愿意听从专家的意见，而不是循证医学的研究结果。由于临床试验有严格的纳入标准和排除标准，与临床实际还是有差距的，得到的证据不可避免的有其局限性，而且从统计学的意义上说，对试验结果的判断也是概率性的。所以不少学者认为大规模试验的结论并非“放之万人而皆准”，将其不加裁剪地套用在情况千差万别的临床病人身上是不科学的。
　　

近年来各家大药厂支持的大规模临床试验越来越多，发表互相抵触的结果并不鲜见。如2004年底发表的血管紧张素转换酶抑制剂预防事件（PEACE）试验的结果，未证实血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂对慢性冠心病患者的保护作用，这与既往一些临床试验的结果明显不同。有关中医药和其他传统医学临床疗效方面的系统评价文章也不少，不同的研究者在结论上的差异是惊人的。临床试验由于设计不同，同一种疗法的试验结果有可能得出完全相反的结论。当有无数多的、相互矛盾的循证医学研究证据摆在我们面前时，我们到底该如何取舍？我们只能在医学理论的指导下，用我们的理性思考、比较和分析来解读其结果。
　　

循证医学不能取代人们的理论思维，实践获得是感性的认识，是较浅的层次，理论才是深刻的，理论是实践的指南，理论与临床实际必须紧密结合，使理论能够反映临床实际；临床经验要及时升华为理论，用理论来统领实践，这才是医学发展的正确方向。　

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