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北京律师协会医疗法律专业事务委员会 陈志华 中国医学科学院肿瘤医院 何铁强
陈志华,律师,曾就读于四川华西医科大学,获医学硕士学位,从事过多年临床医疗工作,1993年开始律师执业,现任北京市律师协会医疗法律事务专业委员会主任,北京陈志华律师事务所主任。陈律师办理过大量医疗卫生方面的法律事务,曾应邀在全国近百个城市为医务人员进行法律培训,接受过数十家国内外新闻媒体的采访,曾参与教材《卫生法学》、《病历规范化书写与举证》、《医疗告知与维权指南》等书籍的编写,在《中国医学论坛报》等多种媒体上发表过百余篇学术及科普文章。
2005年,医疗行业在舆论上受到了从未感受过的冲击。光荣与梦想,鲜花与荣耀都仿若隔世,污水和鸡蛋劈头盖脸地砸向曾经视为圣洁象征的白衣。再也没有人否认,在这个行业里,制度设计的迷宫把所有的从业人员都装在里面。人们困惑着、迷茫着、抱怨着、痛苦着……没有人会是满意的,患者不满意,医师不满意,政府不满意。但是,迷宫依然还是那个迷宫,人们对出路的选择也是莫衷一是。
医患矛盾依旧 社会心态扭曲
据卫生部办公厅信访处的统计,2005年上半年到卫生部上访反映医疗纠纷和对医疗事故技术鉴定不服的上访者分别占上访总批次的61.82%、总人次的53.35%。医患关系紧张已成为当今中国主要社会矛盾之一,人们为缓解医患矛盾进行了各种努力。然而,令人遗憾的是,在过去的一年里,医患关系并未按照人们的努力和期望的方向发展,医患矛盾依旧,暴力事件仍不断发生。
2月28日,中国传统的新春佳节刚过。在这天上午,一位患者家属因不满医院的治疗结果,持刀将北京积水潭医院手外科的2位医师扎伤。其中1位医师左侧胸壁被刀刺伤深5cm,另一位医师右侧胸壁贯通伤并造成血气胸。庆幸的是,2位医师经抢救治疗后已重返手术台。然而,继后发生的另外一起暴力事件,受害者则没有其前述同行那么幸运了。
8月12日,福建中医学院附属“国医堂”内,一位50岁的福建中医学院临床基础学教授、博士生导师,享受国务院特殊津贴的专家,被一位患者连砍数刀,最终因失血过多抢救无效身亡。然而耐人寻味的是,事发后,互联网上却出现了大量对医师的质疑和批评之音。据报道,在1000多条新闻评论中,80%的评论竟是“理解”行凶的患者。一位网民表示:“现在的医患矛盾很大,主要问题在医方,患者由于医疗知识的缺乏,完全处于被动。患者花了自己的血汗钱,甚至是借来的钱,到了医院后,稀里糊涂的钱就没有了,可病还没有看好。患者及家属心中的怨愤到哪里去发泄呢?”社会心态的扭曲,使得人们不得不再次审视医患关系紧张的严峻性。
理解与沟通 自律与维权
卫生部高强部长在2005年11月的一次讲话中指出:当前医患关系紧张、医疗纠纷增加的一个重要的原因是医患之间缺乏信任、缺乏理解,不能换位思考;部分医务人员不能设身处地的替患者着想,而是较多地考虑医疗机构和自身的利益;而患者对医务人员也缺乏理解,不了解医学的复杂性。高强提出,在构建和谐医患关系中,医疗机构和医务人员是主导的方面,只要善待患者,加强沟通,设身处地地为患者着想,为患者提供温馨、细心、爱心和耐心的服务,就会赢得患者们的尊重和认同,和谐的医患关系就一定会建立。
的确,医患关系紧张的原因是多方面的,但是医患之间缺乏理解与沟通是其中重要原因之一。在历经了矛盾和责难后,中国医疗行业开始反思并认识到,一个巴掌拍不响,维权与自律是辩证统一体的两个方面,单纯维权不可能达到目的,得到他人尊重的前提是首先尊重他人,对他人权利的尊重就是对自己权利的保护。为此,医疗行业2005年开展了相应的以加强内部管理为主要内容的自律活动。
4月初,卫生部和国家中医药管理局启动“医院管理年”活动,六大目标紧紧围绕“以病人为中心”。全国各级各类公立医院按照属地化管理原则,全部参加“医疗管理年”活动,同时指导各类民营医疗机构参加“医院管理年”活动。此次活动的宗旨是“追求社会效益,维护群众利益,构建和谐医患关系”。尽管目前活动尚未完全达到其期望的目标,医患纠纷并未因此而明显减少,医患矛盾仍日趋紧张,但终究“千里之行,始于足下”。
4月13日,卫生部发布了《医师外出会诊管理暂行规定》。该《规定》明确了医师外出会诊需要履行的程序,并规定了医师外出会诊的管理制度,赋予了医师外出会诊的合法性。但是,对在其会诊过程中给患者造成的医疗损害的责任承担问题,该《规定》却规定得并不明朗。“医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时,由会诊医疗机构协助处理”。如此规定,使得医疗损害的责任主体问题仍然没有在多头立法者的原意中体现出来。
11月底,中国医师协会向全国医师发出倡议:认真学习《医师宣言》,树立医师职业精神。新世纪的医师职业精神——医师宣言( Medical professionalism in the new millennium:a physician’s charter),是由美国内科学委员会、ACP基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议,首次发表于2002年《美国内科医学年刊》和lancet杂志。到目前为止,已有36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署该宣言。中国医师学会在2005年5月正式加入推行该宣言活动。宣言提出的三项基本原则和十条职业责任,反映了医师在新世纪市场经济下的行为准则,明确了医师与患者、同事、医院和社会的关系。它强调将患者的利益放在首位,应当秉承公平、认真的原则为患者服务。宣言提出的部分原则和责任,不仅是医师应遵循的道德义务,而且也是医师的法定义务,例如医师的告知义务、对患者隐私的保密义务等。在医患矛盾突出的今天,在中国推行医师宣言不仅是医师行业自律的需要,也是医师恢复良好社会形象的绝好契机。
权利意识增强 医院主动维权
2005年6月23日上午,因医患纠纷拒绝出院并在医院病房里坚持“抗战“达4年之久的七旬患者孙某,被北京市朝阳区法院法官强制搬出北京朝阳医院,送回家中。事后,在其10余平米的“抗战根据地”里,人们发现锅碗瓢盆、电视、鱼缸等生活用品样样齐全,医院病房已变成了孙某的“家”。北京电视台等多家新闻媒体对此进行了全程跟踪报道,在医疗行业造成了很大的影响。
在该案的启迪下,在北京,2005年出现了多例医院状告患者的案件。7月7日,北京海淀法院的执行人员到解放军301医院将已经欠费住院1年多的70岁的王老太抬上急救车送回了家;7月21日,北京大学第一医院将73岁的陈老先生告到西城法院,要求其交清医药费后立即出院;8月11日,北京儿童医院状告11岁的男孩小力(化名)拒绝出院的案件,在西城法院开庭审理。
根据《执业医师法》的规定,在患者处于危重状态时,医师负有强制缔约义务,即不得以任何理由拒绝救治危重患者。但是,当患者与医院发生争议且拒绝支付医疗费用时,在非法定强制缔约的情形下,医院有权解除医疗服务合同,要求患者出院。当患者拒绝解除合同并继续留在医院“抗战”时,医院最终的选择应当是寻求司法救济,请求司法机关强制其出院。
2005年8月30日,北京海淀法院一纸判决“洗刷”了北京某医院屈医师的“非礼嫌疑”。2004年12月10日,因被指对女患者周某行为不端,屈医师被身为武术教练的周某前夫段某打伤。事后,屈医师向法院提起诉讼。法院经审理后认为,屈医师没有对周某“非礼”。屈医师让周某脱去衣服,是根据X射线拍摄需要做出的特定要求,目的为保证检查结果的准确性,而且该行为发生在医疗检查摄影室这一特定地点,并未构成对周某人身权利的侵害。法院判决段某赔偿屈医师7万余元。相信医师同行会从本案的判决得到一个启示,自律与维权是统一的,这不仅表现在医师应当自律,同时也要求医师应学会在其正当权利受到侵害时寻求法律救济。
游戏规则在博弈中演进
健康是人类的共同追求。先有疾,随后才有了医。医疗行为是一把双刃剑,在对疾病有着治疗性的同时,其手术、药物治疗方式和一些检验方式比如X线检查等都对人体有着一定的侵袭性。追求医疗行为的最佳治疗性和避免其危害性是医学不懈追求的目标,同时,也是国家法律需要规范和调整的领域。
立法即制定法律规则,是一个对权利义务进行界定划分的复杂过程,也是权利义务主体双方博弈的过程,是制度的理性构建过程。医患矛盾解决机制的立法是医患关系和谐的前提和基础,因为立法价值的良恶、权利与义务界分的清晰与模糊,都对医患关系的和谐产生巨大的影响。也正基于此,我们说“立法是静止的正义”。医患之间权利义务暧昧不清或者畸重畸轻将直接导致医患关系的失衡。
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)颁布实施已3年余,其对规范医疗行为起到了一定的作用,但也逐渐显现力所不逮之处。法律适用的“二元化”局面,《条例》与《民法通则》等民事法律规范的冲突,使得医疗诉讼的结果缺乏预测性,也丧失了权威性,极易发生司法不公的现象。诉讼中的鉴定体制也没有因为《条例》的重新设计而 “渭水河清”,医学会的鉴定结论远未按预期愿望树立其应有的公信力。当医学会鉴定结论与司法鉴定结论并列时,法院往往视前者而不见。当医学会鉴定结论认为不构成医疗事故但又“发现”医院存在不足之时,法院判决的赔偿数额往往高于甚至远高于它认为构成医疗事故的状态。
为了解决医疗纠纷案件审理的混乱状态,在过去的一年里,中央和地方的相关权力部门又出台了一系列规范医疗事故处理及医疗纠纷案件审理的规范性文件,显示了“摸着石头过河”的立法思维。
1月21日,卫生部在《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》中指出,医疗机构不配合医疗事故技术鉴定的,由医疗机构承担医疗事故责任。但是,该文件为了表明卫生行政部门的权威性,一把将已经由医学会行使医疗事故技术鉴定的权力揽了回来,对“不配合”行为做出一系列措施严厉的抽象行政行为,对于一个行使准行政权力的组织和一个行政相对人之间的鉴定程序性事务直接进行实质性裁定。这样的行政权扩张是否越过了法律的边界呢?有好事者云要“边走边看”。
7月13日,北京市高级人民法院发布了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》。此《意见》针对医疗纠纷诉讼案件法律适用中存在的问题,试图解决《条例》与《民法通则》及其司法解释的冲突。它将医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷,并对其含义进行了界定,同时还明确了两类案由审理中的举证责任、鉴定问题、赔偿责任等问题。关于医疗损害赔偿纠纷的鉴定问题,该《意见》规定,一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定,而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的,人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定。而对于此,上海高级人民法院在2004年9月17日发布的《人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见》中规定,人民法院审理医疗纠纷民事案件中,当事人申请或法院依职权决定进行医疗事故司法鉴定的,交由《条例》所规定的医学会组织鉴定,因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的,应由医学会参照《条例》组织鉴定。由此可以看出,对于《条例》与《民法通则》及其司法解释在鉴定领域内的冲突和空白点,各地方司法机构进行了不同的理解和修正,从而造成在医疗损害赔偿纠纷领域各地审理标准的不统一。“立法是不公平的源泉”由此体现。
9月26日,北京市卫生局发布了《北京市医疗事故行政处罚暂行办法》。我们不能去否认此地方性部门规章的规范医疗机构管理和医疗行为、减少医疗事故的良好初衷,但是,在其对发生医疗事故的医疗机构的行政处罚却存在着设计上的畸重畸轻。例如,完全责任的一级甲等、乙等医疗事故以及主要责任的一级甲等医疗事故,医疗机构将受到吊销执照的行政处罚,而对一级医疗事故的医务人员,除了轻微责任者以外,其余都将受到吊销执照的行政处罚。众所周知,医学尚处在探索的阶段,很多治疗方法即便已被认可为行业标准,但仍可能其侵袭性未完全被人们掌握。因此,医疗事故只能尽可能预防,不可能完全避免,即便是我国为数不多的三级特等医院。患者死亡都属于一级甲等医疗事故,按照此《办法》编织的责任处罚网,医疗机构及其医务人员很容易就撞到“吊照”甚至被移送司法机关这一严重后果上。在医患纠纷处理实践中,其直接影响是医学会因此较少认定医疗事故,仅分析医疗行为的不足之处,而医疗机构及其医务人员却将为此付出沉重的赔偿代价。
10月1日,《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》开始实施。我国的司法鉴定机构从此分为两类,一类是侦查机关内设的司法鉴定机构,不得对社会进行鉴定;另一类是社会鉴定机构,属于社会中介服务机构,可以接受人民法院和任何当事人的委托,司法行政机关对其进行登记管理。虽然以前人们对法院内部的鉴定机构、鉴定人员的鉴定工作颇有微词,但随着10月1日的到来,医疗纠纷双方的当事人对法院法医的突然消失仍有些不习惯。一觉醒来后放眼望去,数十家各类鉴定机构已如雨后春笋般突现。该选择哪一家进行鉴定呢?到底是选择司法鉴定还是医学会鉴定呢?无法选择时人们犯愁,而选择多了人们同样犯愁。
司法鉴定体制的改革必将会对医学会鉴定造成一定的影响,但这种影响又将是缓慢的,因为将医学会鉴定全部纳入社会鉴定范围并归司法行政部门管理,定会受到来自医疗行业的巨大阻力,因为医疗行业早已习惯了在其修筑的“围城”内自我耕作。
体制之问——医改成功吗?
11月21日,中央电视台《新闻调查》报道了一则事件。2005年6月1日至8月6日,一例74岁的恶性淋巴瘤患者,在哈尔滨医科大学第二附属医院心外科重症监护室住院的66天时间里,花费住院费用139.7万元,同时还自己花400多万元买了药品交给医院,作为抢救急用,合计耗资达550万元。但患者最终因医治无效死亡。出于对巨额费用的不解,患者家属先后写了100多封举报信投递给相关部门。11月下旬,中纪委驻卫生部纪检组、监察部驻卫生部监察局联手组成调查组,赴哈尔滨对此事进行调查。此事件后,媒体对“看病贵”再次聚焦,并引发了社会对其背后的医疗体制和医疗道德问题的广泛讨论。
12月11日,安徽省某市立医院为10例患者进行了白内障手术。由于医源性感染,10例患者眼部陆续出现异常症状,其中9例患者的眼球被迫摘除。据查:该院与不具备医疗服务执业资格的上海某公司签订协议,合作开展白内障超声乳化手术;医院负责组织病员、提供场地及相关设备材料,上海某公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动;医院院内感染管理混乱,手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。在相关部门对此事件做出严肃处理的同时,更多的是民众对医院内部管理和医师异地执业问题的严重质疑和拷问。
前述案件的发生使人们不禁想起了医疗改革成败之争。7月28日,国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受记者专访时说“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。同时,他对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思,并提出了医疗改革的新框架。这一权威研究机构对医疗体制改革的评价提升了近几年来社会对我国医疗体制改革讨论的温度。
在目前讨论中,更多的意见认为,“看病贵”是现有医疗体制的必然,是“以药养医”和医疗行业过度市场化导致医疗机构、医务人员道德滑坡,片面追求经济效益的结果,故呼吁应尽快改革现有医疗体制。笔者认为,对于医疗资源的合理使用,对于公益,对于市场,什么是必要的福利,什么是可能的公平,什么是应有的效率,讨论也好,探索也罢,“路漫漫其修远兮”。
医疗服务可以包括基本医疗和可选医疗两部分。基本医疗是保障全社会每个公民特别是低收入者都能享受到政府提供的公平的、一定的医疗服务,这是政府的职责,也是医疗保障制度的作用。目前,我们国家的医疗保障制度极其不公平,恰恰是把社会低收入者排除在政府提供的基本医疗保障之外。因此,我国目前的基本医疗保障制度应进行深入改革,增加政府投入,扩大覆盖率;而可选医疗则是面向社会的服务提供,需要进行市场化的改革。市场竞争必然会导致医疗服务提供者追求自身利润最大化。但是,据以法治社会的既定目标和市场经济的形成发育的前景,医疗服务提供者只有在尊重患者的权益、提高医疗服务品质的前提下,才能获致合理的利润,否则, “看得见的手”(政府)和“看不见的手”(市场)都将把低劣者逐出。
因此,我国目前的医疗体制改革的着眼点应该是基本医疗保障的公平化和可选医疗服务的市场化。在后一个领域,政府应该在医疗行业的竞争中制定良好的、合理的游戏规则,对医疗机构的营利性和服务品质作一个有效的平衡。
2005年已经过去,新的一年已经来到。年轮在增长,社会在进步,但医疗行业似乎还身处迷宫。抱怨无益于问题的解决,坦诚面对才是一种最基本的解决问题的态度,即便嘲笑和打击依然会接踵而来。对未来的憧憬与期盼是我们生活的精神支柱。相信终有一天,行业的良知与智慧能够使医患关系不再那么紧张,人们生活在阳光普照的和谐环境中,人人分享着健康长寿、幸福平安。
2006年,我们期待着…… |
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1)早期诊断与手术疗效的关系。早期胰腺癌手术切除率为90%~100%,5年生存率可达70%~100%,与进展期胰腺癌相比,其治疗结果存在着巨大反差。(2)加强宣教工作、提高对胰腺癌的警惕性、监测高危人群是提高胰腺癌早期诊断率的前提。目前,多学科合作、合理选择辅助检查手段、积极探索新的诊断方法,是尽早确诊胰腺癌的重要途径。对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌高危人群,应首选无创性检查手段进行筛查,如B超、CT、MRI、MRCP和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合,可提高阳性率,有助于胰腺癌早期诊断。利用ERCP检查收集纯胰液,刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标志物检测,是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展。外周血浆中K-ras基因突变的检测具有创伤小、快速准确、重复性好的优点,可用于胰腺癌高危人群的筛选,有可能为胰腺癌早期诊断开辟新的前景。
almer撰文探讨抗抑郁剂的“失效现象”,即在抗抑郁剂治疗中,已经达到临床痊愈的患者在维持治疗期间药物剂量未变,也没有任何心理社会应激事件,却出现了抑郁复发。这一现象被称之为“对抗抑郁剂的快速药物抵抗反应”,简称失效现象(tachyphylaxis)。研究发现失效现象的发生率在25%左右,平均在维持治疗期第31周出现,原因不明[Arch Gen Psychiatry 2005, 62(3): 247]。但Posternak的一项回顾性研究提示,双重抑制剂如文拉法新产生失效现象的几率要比选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)小[J Clin Psychiatry 2005, 66(6): 705]。
