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神经内科实习指南
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神经内科实习指南 一、研究范围及进展 神经病学是临床医学的一个分支，主要研究神经系统疾病的病因、病理、病理生理、症状、诊断、治疗及预防的学科。由于传统的习惯和治疗的需要，神经肌肉接头疾病（如：重症肌无力）和某些肌肉疾病（如多发性肌炎、周期性麻痹）等也属于神经内科的研究范畴，而神经外伤、脊髓灰质炎和脑膜炎双球菌性脑炎等疾病又分别属于神经外科和传染科研究的范围。 被人们称为人的生命活动中枢的神经系统，其解剖结构和生理功能的复杂程度，已远远超过了目前人类的认识能力，多少年来，人类为探索其奥秘在进行着不懈的努力，正因为如此，人类对神经系统及其疾病的认识，也在随着医学的发展、科学的进步而不断深入，目前对神经系统及其疾病的研究，不仅与许多基础及临床医学相互联系，相互渗透，而且不断地采用当今高科技领域的最新成果，使得神经病学的研究水平日新月异，并由此派生出许多的分支，如神经遗传学、神经流行病学、、神经免疫学、神经影像学、神经心理学、神经内分泌学神经肿瘤学等等，目前的神经病学已成为临床医学中最活跃的、最富挑战性的学科之一。 可以说，近年来神经病学的进展是迅速的、多方面的，在这些进展中，对临床神经系统疾病诊断带来巨大发展的要属神经影像学了。电子计算机断层扫描（CT），的临床广泛应用，极大地提高了临床医生对神经系统，特别是对颅脑疾病的认识能力，为脑血管病、肿瘤、炎症、脑发育不良、脑寄生虫病、症状性癫痫等许多统疾病的诊断及鉴别诊断提供了有效、准确的依据；磁共振成像（MRI&127;）系统进入临床，弥补了CT的不足，解决了颅底、脑池、中线结构、脑干、小脑、后颅凹、脊椎及脊髓的病变，以及颅—颈关节（畸形）异常等过去难以解决的诊断问题；数字减影血管造影（DSA）技术，应用以脑血管造影，可做到去除不必要的背景，&127;而只显示颅内血管，为极大地提高了脑血管的造影质量，&127;明显提高了脑血管的分辨率；&127;经颅多普勒（TCD）检查，是检查颅内动脉的血流状态的新技术，&127;它能直观地反映生理及病理状态下血流动力学资料，而且无创伤性，已成为了解脑血流状况的一个重要的手段，对脑动脉早期硬化、血管性头痛、椎—基底动脉供血不足的诊断提供了可靠的依据。 诱发电位检查，可分为视觉诱发（VEP）、听觉诱发（BAEP）和体感诱发（SEP），属于神经电生理范畴，此项检查，可客观地反映各感觉系统通路各个水平的生理的综合功能，可检查出脱髓鞘疾病的潜隐病灶，估计不合作婴儿的感觉系统功能，确定癔病症患者的感觉障碍的性质，以及对疾病亚临床病情的观察与随访。 由于神经系统疾病辅助检查的手段改进，使得临床医生对疾病的认识能力明显提高，因而也带动了对这些疾病治疗的进一步研究，因此，从某种意义上说，近年来，对神经系统疾病研究的进展是全面的、多方位的，要想用有限的篇幅全面、准确地介绍这些进展，显然是有一定的困难的，好在这些内容对实习同学搞好实习关系并不十分密切，因此，在此就不再进一步展开叙述，总而言之，对神经系统病学的研究，是最有活力的、最有诱惑力的而且是富有挑战性的。 展望临床神经病学的未来，前景是美好的，从事神经病学的研究是大有作为的。这是因为，目前人类对神经系统的了解是十分有限的，许多疾病的病因、发病机理、甚至是正常生理机能都不十分清楚，还需进一步的研究和探索，这也就为从事神经病学的研究，提供了广泛的领域，因此，有志于从事临床医学事业，并希望有所作为的同学们，应该加入到这一行列来，为人类揭开神经系统的奥秘，深入认识神经系统疾病，作出自己的贡献。 二、学科特点及实习方法 ㈠、学科的特点 学习临床神经病学，同学们都有一个共同的感受，那就是“难”，这是因为，神经系统的解剖和生理机能十分复杂，而且与机体其它系统密切相关，这本身就给同学们的学习带来了一定的困难，而学习、研究神经系统疾病又离不开这些基础内容，而且需要学习的内容多，时间又十分有限，这又给同学的学习增加了新的困难，因此，神经系统解剖生理机能复杂，与神经系统疾病关系密切是神经病学的特点之一，要学好神经病学首先要熟悉和了解神经系统的解剖和生理功能。 学过神经病学的同学也许会发现，同一种病因损害神经系统不同的部位，其临床表现可迥然不同，相反，尽管不同的病因，如果损害的是神经系统的同一部位，其临床表现几乎完全相同，这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中，特别强调首先是对疾病的“定位”，然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式，对于正确认识神经系统疾病，有十分重要的意义。 神经病学，被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科。我们说神经系统复杂，这是针对人类对神经系统的认识能力而言的，事实上，神经系统犹如一个庞大而又十分有序的信息交通网，通过这个网络将周围器官和中枢有机地结合起来，形成复杂的生命体，在这个网络或中枢的任何部位出现问题或遭到破坏，就会通过各种形式表现出来，面对这复杂而又有序的网络和中枢，如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识，是不可能判断出来的，因此，思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。 ㈡、实习方法 无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，同学们都觉得“难”，它之所以“难”，是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求同学在短短的几周的实习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法，然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了，那么，什么是认识神经系统疾病的方法呢？ 上面谈到，神经系统犹如一个庞大的网络系统，它的基本单位就是神经传导通路，通常由感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器构成，一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念，我们就能较好地掌握实习的方法和重点，从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法，从而搞好神 既然神经系统是一个庞大的网络系统，我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解，网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。因此要搞好实习首先要复习和掌握有关的神经系统的解剖和生理，这是了解和认识神经系统疾病的前提和基础。我们知道组成神经系统网络的基本单位是传导通路，因此我们的复习和学习首先应该从这些基本的单位开始，以传导通路为主要线索，来复习有关的解剖和生理功能。由于同学们学习时间的限制，在校学习和实习期间不可能做到对这个网络全面了解，因而，同学们在复习时应该抓住重点，也就是说抓住构成网络的主要干道，如各对颅神经的分布及功能，进出颅的部位；脑干的内部结构和功能；脊髓主要传导束的位置、起止和机能；常用的各种深、浅反射弧的组成和意义；脊髓神经各皮节分布区域等等。这些内容，在教科书及有关的参考资料中都用表格形式做了简明扼要的描述，复习时可参考这些书籍。掌握了网络的“主干道”，就能较好地把握网络的主体，这对认识神经系统疾病十分重要。可以说对该网络的组成和功能了解越全面，对认识神经系统疾病的帮助就越大，因此，同学们应该尽可能多地掌握有关解剖和生理知识。 神经系统疾病的发生实质上就是网络上的某个环节、部位发生了故障。要发现这些故障的部位及原因，就必须采取相应的方法来获取有关资料，这就是问病史、查体及辅助检查。 在问病史方面，除了需要掌握一般的问病史的方法外，还要特别注意：①了解病史的对象，不仅仅是病人，而且应包括病人的亲属或知情人。这是因为，一方面，出现意识障碍的病人，本身就没有能力叙述病史，另一方面，病人对发病时的感受可能会与实际病情有出入，例如，癫痫病人对在发病时的表现就没有知情人了解清楚。②要注意判断病人的感受与实际病情的差异，在神经系统疾病的病人中，故意夸大或缩小病情的病人，要比其它系统疾病的病人多，因此，对病史分析时，要注意病人的诉说与实际体征及病人全身情况是否一致，否则，容易被病人不恰当的诉说引入误区，造成诊断和治疗的错误。 在体格检查方面，神经系统的查体有其特殊性，即神经系统的专科查体，这是实习同学必须掌握的重点。事实上，神经系统的查体，就是检查已知的、常见的神经传导通路是否正常，如十二对颅神经的检查、各种生理病理反射的检查等等。很显然，这对神经系统疾病的诊断，特别是定位诊断有十分重要的意义，因此，同学们一定要认真学习，反复练习，最后达到熟练掌握神经系统的查体方法，与此同时，还要熟悉每一体征阳性或阴性的临床意义，这样才能正确地诊断神经系统疾病。 神经系统的辅助检查，特别是影像学及电生理检查，给神经系统疾病的诊断提供了有效的资料，给临床医生带来了极大的方便，同时也加重了病人的经济负担，有时还会应检查手段或仪器的缺陷，给诊断带来误导，因此，在使用辅助检查时，应该根据病情需要，恰当地、合理的使用最有效的检查手段和方法，不能因为自己的知识缺陷或个人的利益（如取得回扣），而给病人增加经济上的负担。 通过问病史、查体及进行有关的辅助检查，获得了相应的临床资料，接下来就是将获得的临床资料，通过分析、判断而得出诊断，这个过程就是诊断思维，其结果就是对病人的临床诊断。神经系统的诊断思维过程，也有其特点，学习神经系统的诊断思维方法，也是学习的重点之一。 对神经系统疾病的诊断思维过程，好象处理交通网上的交通事故一样，当我们得知发生了交通事故，我们首先需要了解的是事故发生的地点，然后才是事故发生的原因，最后确定处理的方法，对待神经系统疾病同样如此，面对患神经系统疾病的病人，我们首先应该通过收集资料，判断疾病发生的部位，这就是“定位”诊断，然后，再根据发生的部位及其它相关资料，确定发病的病因，这就是“定性”诊断，神经系统的诊断思维特别强调，先“定位”，然后再“定性”，而且在这个过程中需要理论知识和逻辑思维的密切结合，这是神经系统疾病诊断思维的的特点，同学们应该认真学习，并学会使用。 有了诊断，最后排除网络故障，这就是临床治疗，也是目的。神经系统的治疗，有人将神经内科常用药物形象地归纳为“三素一汤”，即维生素、抗生素、激素加液体。同学们在实习中会体会到这一点的。 ㈢、认识疾病方法举例 以上我们对认识神经系统疾病的方法做了介绍，现在用以上的方法针对一个具体的病人，进行诊断，同学们应注意体会诊断的过程以及思维方法。 一病人因突发性一侧肢体运动障碍半天入院。面对这样一个病人，应该怎样对其进行诊断呢？ 1.首先，进行病史的询问。通过问病史，得到以下资料：男性，54岁，高血压病史十年，劳动回来突然出现左侧头痛、呕吐、小便失禁及短暂意识不清，并有右侧肢体运动障碍，伴同侧肢体麻木，向右侧注视物体模糊不清。 2.继而，进行查体。查体得到临床阳性资料：血压：24/16Kpa(180/120mmhg)，神志尚清，精神不振、思睡；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；向右侧视物出现偏盲；右侧鼻唇沟变浅、伸舌偏右；右侧上下肢肌张力低、肌力0级；右侧肢体腱反射略亢进；右侧巴彬斯基氏征阳性、两侧夏多克氏征阳性；右侧上下肢及躯干感觉丧失。 3.因时间紧迫，暂无辅助检查资料； 4.诊断分析 ⑴需要的基础知识 ①内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方；②内囊周围血管容易破裂出血；③运动神经纤维（锥体束）在延髓下端交叉；④感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。⑤一侧视束和视放射的纤维，是来自两眼同侧视网膜的纤维。 ⑵思维过程 神经系统疾病的思维过程是先定位，然后定性，以下是分析的临床思维过程。 ①定位诊断 A.根据问病史、查体得到的临床资料：病人有头痛、呕吐、小便失禁，短暂意识障碍及偏盲等表现，可以初步确定，病变部位在大脑。 B.根据查体得到病人，右侧肢体肌张力低、肌力为0，且腱反射亢进、&127;病理征阳性，因此可以确定病人的病变属于上运动神经元损伤。 C.根据查体获得的有关资料表明：病人出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，即所谓“三偏征”，说明了病人神经系统网络上的运动、感觉及视觉通路，发生障碍。 D.根据我们了解的有关解剖知识可以得知：内囊是运动、感觉、视觉及其它神经通路集中通过的地方，因此，可以初步判断病变在内囊。 E.根据查体得知：病人的感觉、运动障碍及偏盲均发生在右侧，而解剖知识告诉我们：运动神经纤维（锥体束）在延髓下端交叉；感觉神经纤维在脊髓各节段交叉后上行。一侧视束和视放射的纤维，是来自两眼同侧视网膜的纤维。因此可以判断病人的病变部位在左侧内囊。 ②定性诊断 中枢神经系统常见的病因多为感染、脑血管意外（包括出血和缺血）、肿瘤寄生虫等。根据病人有高血压病史，起病急，而且是劳动后发病，无发热、感染的临床表现，加之内囊周围血管极易破裂。因此，考虑出血的可能性极大。 ③初步诊断 通过定位诊断，我们初步判断病变部位在左侧内囊，而通过定性诊断，考虑出血的可能性大，因此对该病人的初步诊断为：高血压性脑出血 5.验证诊断：头颅CT检查结果提示：左侧内囊出血。与初步诊断完全相符。 6.根据诊断对病人采取相应的治疗措施。 小结：通过对该病例的分析，我们可以看出：认识神经系统疾病首先需要熟悉和了解有关的神经系统解剖，通过问病史、查体及有关的辅助检查获得临床资料，然后对病人进行诊断，诊断的思维过程强调先定位诊断，再定性诊断，最后对病人采取相应的治疗措施。 |
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