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第八节 心律失常 一 定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。 二 心律失常的分类 （一）心脏冲动的起源异常 1 异位节律（节律点改变） （1）主动发生的：①期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏②异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是150~250次/分③扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250~350次/分，可分为室性扑动与房性扑动④颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率350~600次/分。 （2）被动发生的：可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个）。逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。 2 起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常） （1） 窦性心动过速，窦房结冲动＞100次/分 （2） 窦性心动过缓，窦房结冲动＜60次/分 （3） 窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。 （4） 窦性静止：短时间内无窦性冲动。 （二）心脏冲动传导异常 1 生理性，干扰。 2 病理性，传导阻滞①房内传导阻滞②房室传导阻滞（AVB）③室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。 3 异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。 三 期前收缩 （一） 定义：单个提前发生的异位冲动——早搏 （二） 房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。 （三） EKG： 1 房性早搏：①提前发生的P波与窦性P波不同称异性P波②提前的QRS波形态正常③提前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常④早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。 2 结性早搏 （1）提前发生的QRS波的形态正常 （2）P波有三种可能：①如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R间期＜0.12秒②先激动心室后激动心房则先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P间期＜0.20秒③如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有QRS波群而无P波。 （3）结性早搏的T波与QRS波群主波一致 （四）鉴别诊断 房早 结早 室早 P波 异性 逆行 没有 QRS波形态 正常 正常 宽大畸形 P-R间期 ＞0.12秒 ＜0.12秒 无P波在此期 T波方向 与主波一致 与主波一致 与主波方向相反 代偿间期 不完全代偿 多数完全，少数不完全 完全代偿 用药 普鲁卡因胺 （五）室性早搏的Loun分级 O级：无早搏 Ⅰ：小于30次/小时 Ⅰa：小于30次/小时，且每小时小于5次，——偶发。 Ⅰb：小于30次/小时，且每小时大于5次，——多发。 Ⅱ：大于30次/小时。 Ⅲ：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。 Ⅳa：二联律、三联律 Ⅴ：RonT现象，早搏R落在前一个T波上。 功能性早搏 器质性早搏 心脏大小 正常 扩大 发生时间 休息时 活动时 影响因素 活动后减少 休息时↓ 早搏来源 单源 多源 室早时间 ＜0.16秒 ＜0.16秒 室早振幅 ＞1mv ＜1mv 预后 良好 较差 四 心动过缓 （一）窦性心动过速 1 定义：窦房结冲动每分钟超过100次。 2 EKG：①窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心动周期＜0.6秒③心率100~160次/分 （二）室上性心动过速 1 定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。 2 EKG：①QRS波的形态正常②R-R波间期绝对规整，频率160~250次/分③T波与QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形P波。 （三）室性心动过速 1 定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动 （四）鉴别诊断 窦性心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 起搏点 窦房结 心室 心房或房室结 反复发作史 常有 少见 可有 病因 全身因素 严重心脏病 50%正常人 起病 缓慢 突然 突然 心音 一致 分裂 一致 心率 100-160次/分 140-200次/分 160-250次/分 P波 Ⅰ、Ⅱ、avF上直立 无P波 看不清可逆行或异形 QRS波 正常 宽大畸形 正常 T波 与QRS方向一致 与主波方向相反 与主波方向一致 尿量 不变 ↓ ↓ 压迫颈A窦 减慢10-20次/分 不变 减慢一半 用药 丙吡胺 五 扑动及颤动 （一）心房扑动（A、F） 1 定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。 2 病因：心房扩大：①左房大，如风心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。 3 EKG：①心电图上无P波②可出现锯齿状的F波，其频率是250~350次/分③QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4：1或5：1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。 （二）心房的颤动（A、f）——心房纤颤 1 定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。 2 病因：①风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）②冠心病③甲亢 3 EKG：①P波消失，代之以大小不等的f波。②f波频率350~600次/分③QRS波正常，R-R间期绝对不规整，心率80~180次/分 （三）心室的扑动（V、F） 1 定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌肉纤维的扑动。 2 病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。 3 EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小相似的正弦状波，频率180~300次/分 （四）心室颤动 1 定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动 3 EKG：①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小不等的室颤波，频率250~500次/分（五）房室扑动与颤动的鉴别 房扑 房颤 室扑 室颤 神志 清醒 清醒 丧失 丧失 心跳 存在 存在 消失 消失 心律 不太规整 极不规整 听不到 听不到 P波 无 无 无 无 F波 锯齿状 大小不一的f 正弦波 室颤波 QRS波 正常 正常 没有 没有 冲动频率（次/分） 250~350 350~600 180~300 250~500 六 逸搏 （一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。 （二）病因： 1 病态窦房结综合征（Sick sinus snydrome） 2 窦房结抑制，迷走神经高度兴奋 1 一般发生在窦性停搏后。 2 多为结性逸搏，QRS波正常。 3 如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏QRS波稍宽大畸形。 4 如是单个发生的称逸搏，如是多个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是40~60次/分，室性的是20~30次/分。 （四）逸搏与早搏的鉴别 逸搏 早搏 性质 代偿性异位冲动 提前性异位冲动 发生时间 拖后 提前 代偿间歇 无 完全性或不完全性代偿 七 窦性心律失常 1 窦性心动过缓 （1）定义：窦房结的冲动小于60次/分 （2）病因：①迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中②全身影响，黄疸、颅内压增高、伤寒③各种心脏病④药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等⑤高钾。 （3）EKG：①P波窦性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心动周期大于1秒。 2 窦性心律不齐 （1）定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。 （2）病因：①植物神经不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影响。 （3）EKG：①窦性P波②R-R间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒 3 窦性停搏（窦性静止） （1）定义：窦房结的冲动短暂停止 （2）原因：三S综合征或迷走神经兴奋 （3）EKG：无早搏条件下，短时间内无P波及QRS波群，常伴有结性逸搏。 八 房室传导阻滞（A、V、B） （一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。 （二）房室传导阻滞的分类 1 Ⅰ0A、V、B：只有传导的延长，无中断 2 Ⅱ0A、V、B：部分传导中断，P波数多于QRS波数 3 Ⅲ0A、V、B：几乎均不下传，P波与QRS波无关。 （三）病因 1 迷走神经兴奋，一般为Ⅰ0A、V、B 2 各种心脏病：心梗或心肌炎 3 药物：地高辛、心得安、利血平等。 （四）EKG： 1 Ⅰ0A、V、B：①P-R间期大于0.20秒②P波与QRS波数目相等 2 Ⅱ0Ⅰ型A、V、B——文氏现象：①P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的P-R间期最长而脱落后的P-R间期最短②上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5：4）或4个传导传下3个（4：3），也可分别称为5：1、4：1的传导阻滞。 3 Ⅱ0Ⅱ型A、V、B：①P-R间期是固定的正常或延长②传导是3：2或2：1 4 Ⅲ0A、V、B：①P波与QRS波无关②P波是窦性的，频率为60~80次/分③QRS波的形态和频率取决于节律 （五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的区别 Ⅰ0AVB Ⅱ0AVB Ⅲ0AVB 症状 少 头晕、胸闷、乏力 晕厥、抽搐 心律 规则 不规则 基本规则 心率 60-70次/分 50-60次/分 40-50次/分 心音 低钝 时强时弱 S1、S4大炮音 心电图中PQRS关系 P=QRS P＞QRS P≠QRS 关系 - 文/莫氏现象 A-S综合征 传导 无中断 部分中断 全部中断 九 束支传导阻滞 （一）左束支传导阻滞（LBB） 1 定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。 2 病因：①不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者②完全性左束支传导阻滞见于冠心病、高血压。 3 EKG：①对着左束支V5为主的导联上表现为R波的顿挫、M型波②背对它的V1、V2导联上S波顿挫③QRS波的时间仍在0.06~0.10秒称不完全左束支传导阻滞，如QRS波的时间超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。 （二）右束支传导阻滞（RBB） 1 定义：心脏的冲动在右束支的传导过程中受到阻碍 2 分类： （1）完全性的，QRS波的时间大于0.10秒 （2）不完全性的：QRS波的时间是0.06~0.10秒 （3）病因：完全性见于肺心病、风心病或先天性心脏病，不完全性则可见于正常人或右心室肥大者。 （4）EKG：①对着右束支的V1为主导联上R波顿挫或M型波②背对它的V5、V6出现S波的顿挫③QRS波时间仍在0.06~0.10秒之间，称不完全右束支传导阻滞，如QRS波大于0.10秒之间，又有上述表现者可诊断为完全性右束支传导阻滞。 十 预激症候群（W、P、W综合征） 1 定义：心房与心室之间除房室结外还有异常通道使心室肌预先被激动。 2 EKG：①P-R间期缩短小于0.12秒②R波的起始部分有一个顿挫称△波。 3 意义：①易发生心肌劳累②易合并室上性心动过速③W、P、W合并室上性心动过速时不宜用西地兰。 |
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2楼2010-09-24 10:12:29