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木虫 (正式写手)

森林木虫

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专业: 支气管哮喘

[交流] 机械通气相关知识

一、机通的基本原理：在人工气道开口以气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气，释去压力，肺泡压交于大气压，肺泡气排出体外→呼气。
二、人工气血类型
1、经口气管插管 22—24㎝    7.0—7.5﹟
优点 ⑴ 容易急救
⑵减少死腔量
⑶管腔相对大,吸痰容易,气道阻力小
缺点 ⑴下颌活动及口腔分泌物容易造成导管移位、脱出
   ⑵清醒病人不易长时间耐受  3—7天
   ⑶口护不方便
   ⑷可产生牙齿、口咽损伤
   ⑸长时间插管发生喉、会厌损伤者较多
2、经鼻气管插管 26—28㎝    6.5—7.0﹟ 准备呋淋液、丁卡因、开水
优点 ⑴易耐受、留置时间长 7—14天、最多可达2月
   ⑵易于固定、不易脱出
   ⑶便于口腔护理
   ⑷发生咽喉损伤的可能性比经口插管少
缺点 ⑴管腔较小、不易吸痰、气道阻力较大
   ⑵不易迅速插入、不适于现场急救
   ⑶易发生鼻出血、鼻骨折，已有鼻出血及鼻骨折者不宜选用2
   ⑷可有鼻窦炎、中耳炎等并发症
判断合适插管深度：导管插入气管的合适位置应为导管开口位于气管中部（见最后页）
⑴插管前听诊双肺呼吸音情况，以便和插管后对比，应两侧对称
⑵名视下，套囊后部进入声门下1—2㎝
⑶观察气管导管插入的深度：气管相当于颈7—胸5椎体，全长成人10—14㎝。隆突在胸壁上的投影相当于胸骨角平面或第二肋软骨平面。门齿至隆突的距离成人为28—32㎝，一岁以上小儿15—19㎝。
⑷插管后接气囊：可以观察到： ①呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失
                           ②两肺起伏明显
                     ③听诊两肺呼吸音一样，尤其上叶
                     ④听诊胃部没有气过水声、且胃肠无膨胀
⑸ET—CO2监测  35—45㎜Hg
⑹小儿插入深度=年龄/2+12 管径=年龄/4+4
小儿不易正确判断深度时,可将导管先送入较深，使左肺呼吸音减弱或消失，然后边听诊边缓慢后退导管至出现呼吸音，再后退1—2㎝即可。
⑺床边x光片
选择气管导管时应注意：
① 成人男子较同龄女子大2F（0.5㎜）
② 发音低沉者可较发音高尖者大2F
③ 根据以上选择合适导管后，一般还要准备大一个型号和小一个型号
④ 导管为聚氯乙烯材料制作
3、气管切开 7﹟
优点⑴明显减少无效腔，因而减少呼吸功的消耗
⑵气切导管短、口腔大、气流阻力小
⑶吸痰容易
⑷患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食便于营养、水分的补充
⑸易耐受数日或数年，口护容易
缺点⑴创伤较大，可发生切口出血或感染
⑵需要特殊护理、换药
⑶操作复杂，不适于急救
⑷痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄
4、套囊充气：
作用：
原则：最小漏气技术：⑴每次机械通吸气高峰到来时,都有少量气体从气囊周围逸出或将气囊充气到普通VT通气时保持密封,而进行叹息通气时允许部分气体逸出
一般注入3～5ml  最大产生18mmHg ＞25－32mmHg可造成局部粘膜坏死
  判断充气量方法：
   ⑴呼吸机：漏气量监测＜1.0L/min可以,或有漏气报警
   ⑵颈部听诊明显气流杂音
   ⑶VTe＜VT; 相差＞100ml/次

三、完成机械通气的基本要求
1、通气方向的单一性：保证吸气时气体由呼吸机进入肺脏，而不至于由呼气阀漏出，呼气时呼气阀开放，气体从呼气阀排出，而不至于反流入吸气管道，从而保证有效通气和通气模式的正常运行。现代呼吸机多采用双气路，通过呼气阀和呼气活瓣在吸气相的关闭和呼气相的开放保持单一性。而Bipap呼吸机则通过持续气流完成单一性，即吸气时一少部分气体漏出，但由于较大流量的持续气流存在仍能保障适当气流量进入肺内。而呼气时大部分气体通过呼气阀迅速排入大气，少部分气体反流入吸气管道，但通过呼气相持续气流的冲洗，又大部分排入大气。
2、通气管路的密闭性：
保持各种通气模式的有效通气量
保持辅助通气模式的有效通触发
保持自主通气模式的有效通触发
保障吸气的维持和吸呼气的有效转换
四、吸机正常工作时的四个时相
吸气相：
切换
吸————→呼
呼气相：
触发
呼————→吸
切换：
吸气相如何向呼气相转换是呼吸机分类的一个重要因素，其转换条件可以是时间、压力、容积或流速等，或这4个条件中某些条件的组合或复合形式
T切换：
达到预设的吸气时间，即停止吸气转向呼气，这时吸气期的气血压、气流速度和吸入气量均因肺部情况不同而变化。
P切换：
以压力切换完成吸气向呼气转化的呼吸机为定压型呼吸机.当吸入气道压力达到预定值时,即停止吸气.吸气时间、流速和VT均受预定压力、气道阻力及胸肺顺应性的影响
F切换：当吸气流速小于1—4l/min即停止吸气，转入呼气，只保证完成吸—呼切换时的流速恒定，肺内压、VT、TT都不恒定。
V切换：将预调的吸入气量送入肺后即转向呼气，不论肺和气道的情况如何，都压入预定的吸入气量，而气道压力和流速则不恒定。

                        触  发
定义：辅助通气时，呼吸机通过特定的传感器来感知患者自主吸气时气道内的压力和流速的变化，然后触发吸气，包括自主触发、机器触发。
自主触发难易程度可通过2个参数来评价即灵敏度和反应时间
一、：反映了病人自主吸气触发呼吸机的做功大小
         敏感百分比=触发吸气量/自主VT×100﹪
         理想的敏感百分比应＜1﹪，绝大多数呼吸机的敏感度是可调的。一般成人呼吸机可调至吸入0.5ml的气体即可触发。
二、反应时间：指病人开始自主吸气到呼吸机控制通气到达病人呼吸道的时间
影响反应时间的因素包括呼吸道的长度和体积及触发的敏感性。压力在呼吸管内的传导速度快  330ml/s.
反映反应时间敏感度的参数为反应时间百分比
反应时间百分比=呼吸机的反应时间/自主吸气时间×100﹪。
理想的呼吸机反应时间应小于吸气时间的10﹪。一般成人电控呼吸机的反应时间为0.08s，一些气控呼吸机 0.2s，如果病人的吸气时间短，而反应时间长，可出现人机对抗。
三、压力触发：灵敏度一般为-2－0.5㎝H2o同步性能差，且诱发假触发。
四、流量触发：（60ml/s或1–3L/min）定义：自主呼吸引起管路内气体流动达到预设值，导致呼吸机送气。方式有2种，一是持续气流方式（为呼吸机的辅助送气功能，该气流在主机气流工作时关闭，主机气流关闭后开放）一般为5-10L/min 即在呼气期呼吸管路存在持续气流（Auto-Flow、Base-Flow或How-by）呼吸机输出气流和呼出气流相等。若患者吸气，部分气流进入呼吸道，呼出气流减少，使输入气流和呼出气流产生一定差值，该值达到经设水平，即触发呼吸机送气。另一种方式：流速直接测量法，即在Y型管和呼吸机管道之间安装呼吸流速测定器直接测定气体流速的变化，达到触发水平，使呼吸机送气。

特点：
1、触发效率高：同步时间短，实验证明同一患者将触发方式由P–1㎝H2o改为流量触发1L/min，同步时间由115ms降至80ms。同时气道最低压力也由–2.8cmH2o降至–0.5H2o。说明流量触发敏感度↑。同步性改善，呼吸做功减少。
若提高流量触发水平，使同步时间延长，将与低水平的压力触发相似，因此说流量触发敏感是相对的，确切地应该说流量触发比压力触发效率高。
2、管路积水将导致气路阻力↑，降低气流速度，使触发敏感度↓。
3、漏气→假触发。因此保持管道的密闭是必要的。
五、影响触发灵敏度因素
㈠患者因素
1、自主呼吸减弱：应将触发灵敏度设置在最敏感的水平，且以流速触发为首选。
2、自主呼吸频率过快，造成呼吸机应答困难，采取抑制自主呼吸的方法，必要时行控制通气。
3、存在ipeep时  自主吸气必须先克服ipeep 再达到触发负压，使触发更加困难
4、可采用外源性peep=（75–85）﹪×ipeep
㈡呼吸机因素
1、呼吸机的同步触发装置性能差
2、呼吸机活瓣的反应性差，患者吸气努力产生的实际压力可能比触发压高得多
3、呼吸机管路漏气大量流量，则可能引起自动触发现象
㈢操作者因素：
   灵敏度设置不当

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