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肝门部胆管癌诊治现状
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作者简介:吴 佩,男,1957 年生,教授,主任医师,硕士生导师1 肝门部胆管癌诊治现状 吴 佩 (皖南医学院附属弋矶山医院 普外科,安徽 芜湖 241001) 关键词:肝门部胆管癌;诊断;治疗 中图分类号:R 73518 文献标识码:A 肝门部胆管癌又称高位胆管癌,是指位于胆囊 管开口以上的胆管癌。1954 年由Browns 行第一例 手术, Klat skin 于1965 年首次全面总结了该病的临 床、病理特点,故又称Klat skin 瘤。其占肝外胆管癌 的50 %～75 %。由于肝门的解剖特殊性,肝门部胆 管癌临床表现有其特殊之处,诊断和治疗较为困难, 预后差。但近年来对其诊断和治疗的研究有了较大 的进展,现简述如下。 1 临床分型及分期 1. 1 分型 目前,国际上通常采用的是Bismuth2 Corlette Ⅰ～ Ⅳ分型法。Ⅰ型:肿瘤位于肝总管分叉 以下,占16. 3 %。Ⅱ型: 肿瘤位于肝管分叉部,占 22. 4 %。Ⅲa 型:肿瘤位于肝总管侵犯右侧一级肝管 分支,并同侧二级分支阻塞,占20. 4 %。Ⅲb 型:肿 瘤位于肝总管侵犯左侧一级肝管分支,并同侧二级 分支阻塞,占34. 7 %。Ⅳ型:肿瘤位于肝总管同时 侵犯左右双侧肝管,占6. 1 %。 1. 2 分期 肝门部胆管癌根据侵犯的程度分为5 期。Ⅰ期:肿瘤仅限于胆管壁内; Ⅱ期:肿瘤已浸润 胆管壁; Ⅲ期:肿瘤已侵出胆管壁,并有局部淋巴结 转移; Ⅳ期:肿瘤已浸润肝动脉或门静脉; Ⅴ期:肿瘤 在肝脏或远处转移。 2 病理组织学分型及肿瘤生物学特点 90 %以上的肝门部胆管癌为腺癌,可分为高分 化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌。大体分 为3 型,即乳头型、硬化型和结节型。在肿瘤发展上 可有以下特点: ①肿瘤体积很小,但可以引起胆道梗 阻,沿胆管侵犯; ②局部呈浸润性生长,早期侵犯淋 巴管、肝动脉; ③早期侵犯肝实质; ④生长缓慢,甚少 远处转移; ⑤易沿神经周围侵犯。 3 诊断 3. 1 临床表现 肝门部胆管癌典型的临床表现是: 进行性加重的无痛性黄疸,肝脏肿大,触不到胆囊。 黄疸一般进展很快,很深,而不波动。病程较长的病 人可有胆汁性肝硬化及门静脉高压的临床表现,以 及持续的胸背部疼痛,恶心,呕吐,腹水等症状和 体征。 3. 2 影像学检查 多种影像学检查可为肝门部胆 管癌的明确诊断、确定病变部位、了解病变的浸润范 围及拟定治疗方案提供可靠的依据。主要有以下几 种检查: 31211 B 超 B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方 法。其优点是: ①可显示肝内胆管扩张,肝外胆管和 胆囊空虚; ②扩张胆管远侧的管腔突然截断闭塞,并 可发现中等或低回声的团块影; ③可以明确肿瘤的 部位及浸润范围,肿瘤与肝动脉和门静脉的关系,以 及门静脉有无癌栓; ④同时尚可了解肝内有无转移 及肝外淋巴结转移情况。B 超的不足之处是可受肥 胖、肋弓遮盖、肠道气体以及操作者本身的素质等因 素影响。 31212 CT CT 扫描的图像比较清晰,不受肥胖、 肠道气体和操作者的主观因素影响。增强扫描可使 组织结构更为清楚,故其诊断性更高。CT 能客观 地显示肿瘤的部位和大小,肿瘤与周围组织的关系; 显示肝叶的形态改变(肥大或萎缩) ,肿瘤与尾状叶 的关系;扩张的左、右肝管间连续性中断,能提供准 确的梗阻水平及肝内胆管扩张征象。螺旋CT 可以 获得人体解剖结构无间断的信息图像,将这种特殊 的图像采集方法和静脉注射造影剂相结合,用多种 图像处理方法显示血管影像,产生CT 血管造影。 因此,螺旋CT 可以代替血管造影显示门静脉系统 结构,了解门静脉系统的受累情况。 31213 经皮经肝穿刺胆道造影( PTC) PTC 能详 尽显示肝内胆管形态,直接显示并明确肿瘤的部位、 肿瘤累及肝管的范围、肿瘤与肝管汇合部的关系。 但它是一种侵袭性检查,有引起出血、胆漏、胆道感 染和气胸的可能,其并发症发生率为1 %～7 %。同 时PTC 只能显示梗阻上方扩张的胆管,对Ⅳ型肝门 部胆管癌必须分别行肝左右叶穿刺造影,方能全面 显示扩张的胆管及梗阻部位。 31214 经内镜逆行胰胆管造影( ERCP) ERCP 能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆管情况,如同时 行PTC 和ERCP ,则可以相互补充,完整地显示肿 瘤上下缘,对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具 有重要意义。 31215 磁共振成像(MRI) 及磁共振胆胰管成像 (MRCP) MRI 能显示肝门部软组织阴影及肝实质 的改变,并能在不同方位显示血管受累情况;但不能 提供比CT 更为清晰的图像。MRCP 是一项无创伤 性,不需要使用造影剂的胰胆管影像学诊断技术。 其优点是无创伤、安全、操作简便,不用造影剂即可 三维显示胰胆管系统。MRCP 能获得不亚于PTC 的清晰图像,清楚显示正常胆管系统,在肝门部胆管 癌时能显示肿瘤部位、大小及浸润范围,能同时显示 梗阻上、下两端胆道情况。由于MRCP 的诊断符合 率高,方法简便,无创伤,不需要造影剂,能三维显 像,因此具有广阔的临床应用前景。 31216 血管造影 选择性动脉造影及经皮、经肝门 静脉造影可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤 的关系。肝门部胆管癌是一种低血管性肿瘤,血管 造影一般不能对肿瘤的性质及范围作出诊断,但能 了解有无肝内转移情况,显示肝门处血管是否受到 侵犯。 3. 3 实验室检查 肿瘤相关抗原检测,对胆管癌诊 断价值较高的有以下几种: ①胆管癌相关抗原 (CCRA) ,是新近从人胆管癌组织中提纯出来的,其 血清检测敏感性为77. 78 % ,特异性为72. 5 %～ 91. 0 %。与其他消化道肿瘤具有显著的鉴别诊断价 值,对鉴别胆道良恶性疾病亦有重要意义。②CEA , 在胆管癌病人的胆汁、血清中均存在,胆汁中CEA > 10μg/ L 有诊断意义。③CA1929 ,血清中CA1929 在梗阻性黄疸时亦可升高,但解除梗阻后则降至正 常。而胆管癌病人则居高不下, 其阳性率可达 72 %。 3. 4 胆汁脱落细胞、刷取细胞检查和钳取组织活检 胆汁脱落细胞检查方法简便,特异性高,但敏感性 太低。刷取细胞和钳取组织活检虽可提高阳性率, 但在临床上需通过PTCD 或ERCP 途径获得标本, 不仅操作困难,而且易发生出血、胆漏、胆管炎、癌肿 播散等并发症,用于术前定性诊断,应用价值不高。 4 治疗 4. 1 手术前评估 肝门部胆管癌一经确诊,手术应 作为首选的治疗方法。在手术前需进行详细的术前 评估,以确定根治性手术切除的可行性和手术切除 的范围。因为只有彻底的手术切除,才能给病人提 供唯一的可能治愈的机会。然而根治性手术又是一 十分复杂、创伤大且极具风险的手术,特别是病人有 重度高胆红素血症时,手术前评估甚为重要。手术 前评估的内容应包括以下几方面。①明确肝内胆管 侵犯的范围:明确肝内胆管侵犯的部位、范围及上限 是决定肝门部胆管癌能否施行根治性手术以及施行 何种手术方式的重要依据,CT 和MRCP 检查一般 能提供判断,但不排除需要时使用PTC 检查。②肿 瘤与肝门部血管的关系:门静脉侵犯常是肝门部胆 管癌不能切除的主要原因,彩色多谱勒超声检查可 以了解肿瘤与血管间的关系,且属于无创性检查,故 较为常用。螺旋CT 的血管成像造影,可以显示门 静脉系统结构,是目前了解门静脉系统受累情况的 一种较好的检查手段。选择性肝动脉造影和门静脉 造影属于侵入性检查,故较少使用。③了解胆管癌 的下限:术前多依靠B 超、CT 及MRCP 检查,但因 胆管癌可在粘膜下浸润,故准确判断(包括使用ER2 CP) 仍有困难,重要的是手术中将胆管残端送病理 检查。④术前是否行胆管引流:术前引流胆管以减 轻黄疸自然对手术经过有利,但重要的是要衡量侵 入性处理(PTCD) 时可能引起的并发症以及引流的 效果。然而,肝门部胆管癌根治性切除手术,常需要 做广泛的和联合的肝叶切除,故术前PTCD 的作用 比一般的壶腹部癌手术有着更重要的意义。如何确 定术前减黄的指征,仍是肝门部胆管癌治疗的一个 重要课题。 4. 2 根治性切除术 肝门部胆管癌根治性切除手 术经过近20 年来的发展,当前已基本趋于定型。根 治性切除的术式决定于肝门部胆管癌的临床分型、 侵犯的范围、病变大小和有无血管侵犯。基本术式 包括: ①肝门部胆管癌单纯骨骼化切除; ②在骨骼化 单纯切除的基础上联合肝叶切除; ③联合门静脉和 肝动脉部分切除; ④联合胰头十二指肠切除; ⑤全肝 切除肝移植术等。 肝门部胆管癌根治手术的成功与否的关键在于 是否能进行理想的肝门解剖。肝门解剖要求显露左 右肝管而不损伤左右肝动脉、门静脉。根据肝门胆 管显露的难易程度,可按以下三种手术方式进行。 ①肝门板分离:肝门板实质上是在肝门处的增厚的 肝包膜,是由肝门处的Glisson 鞘与肝方叶的包膜融 合而成。分离肝门板时,首先以弧型拉钩将肝方叶 向上拉起,显露肝门的前缘,即肝方叶与肝十二指肠 韧带的交界处。在交界处平行切开肝方叶的包膜 3～5 cm ,将肝实质从肝包膜的深面钝性或锐性分 离,分离时,如果不进入肝实质,则不会发生大的出 血。沿此层次一直解剖到肝门顶部,可自然显露左 右肝管及其汇合处,左肝管可显露约2～4 cm 长,右 肝管可显露约1 cm 长。如此显露肝门后,对Ⅰ、Ⅱ 型肝门部胆管癌即可施行根治性切除以及重建肝胆 管与空肠吻合。②肝正中裂切开:切开肝正中裂显 露肝门,可较广泛地显露左右肝管及其汇合处和Ⅱ 级肝胆管的起始处,这样就能有较充分的手术空间 作病变胆管的切除和重建。在解剖上,肝正中裂是 左右肝叶的分界线,在该切面的肝实质内,除肝中静 脉外,没有其他重要血管经过,因此,在此处切开肝 实质直达肝门是安全的。但在实际操作中,为避免 损伤肝中静脉,肝正中裂切开应在肝正中裂(胆囊窝 中点与下腔静脉左缘连线) 左侧1～1. 5 cm 平面进 行,直至左右肝管汇合处。为了达到显露肝门部胆 管的目的,并不需要将肝正中裂全部切开,切开范围 达肝前面三分之二即可满足显露要求。③肝方叶切 除:最广泛显露肝门的肝方叶切除,是在上述方法不 能完成肝门胆管癌手术时最后采取的显露肝门胆道 的方法。肝方叶切除后,将彻底敞开肝门的前壁,因 而使手术部位得到良好显露,以利于肿瘤完全切除 和细致的胆管修复。 4. 3 姑息性手术 肝门部胆管癌当出现以下情况 时将难以达到根治性切除: ①肿瘤局部范围广泛、多 发远处转移; ②肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移; ③双侧肝转移; ④双侧二级以上肝管受累; ⑤血管造 影显示双侧肝动脉或主干受累,或双侧门静脉分支 或主干受累。对这样的病人则只能行姑息性手术。 姑息性手术的主要目的是减黄引流,以解除梗阻性 黄疸所致的肝损害和黄疸对全身所造成的影响,从 而提高病人的生存质量和提供接受其他辅助治疗的 机会。 常用的减黄引流方式有: 肝内胆管空肠吻合术:由于肝门部胆管癌梗阻 平面高,行胆肠内引流术比较困难,临床上较少使 用。 置管外引流术:一般在术中探查证实肿瘤难以 切除,常在直视下找到梗阻近端胆管,切开放置引流 管引出体外。一般认为,肝门部胆管癌单纯的外引 流术后管理较胆肠内引流或导管支架内引流术容 易,病人发生胆管炎的机会少,但单纯外引流术常给 病人造成生活不便和增加心理负担。 经皮肝穿刺胆道外引流术( PTCD) : 该术式用 于病变晚期,病人全身情况差,以及估计肿瘤难以切 除和难以耐受剖腹探查者。单纯PTCD 未能明显 延长病人生存时间和改善生活质量,而且引流管阻 塞率高、易滑脱,亦不适用伴有脱水和严重凝血功能 障碍者。 胆管支架内引流术:该方法是微创性治疗方法 之一,是应用介入放射学技术,通过PTC 或ERCP 将导丝送入肝内胆管或胆总管,并使其通过肿瘤占 据的狭窄部位,再沿导丝将胆道内支架输送器送至 狭窄部位的远端,然后选择合适可展性支架通过支 架输送器置入胆道狭窄部位,置入后约两周,胆道粘 膜逐渐覆盖支架,保持支架的稳定和持续性张力,引 流效果较好,胆汁不丢失,病人生活质量较外引流术 者高。 4. 4 放射治疗 ①外放射治疗:主要使用于手术无 法切除肿瘤的病例,可缓解病人症状,使肿瘤萎缩或 抑制其生长,照射剂量应根据病人情况和治疗目的 而定,通常采用较小剂量。②手术中放射治疗:是在 手术直视下,让肿块充分暴露,对肿瘤进行照射,而 减少或消除对邻近器官的损害,从而达到肿瘤治疗 的目的。③腔内放射治疗:是将放射源经过人工通 道置入胆道腔内病变处,放射源可经T 管、ERCP 或 PTCD 管置入。大多数认为腔内放射治疗是一种简 便有效的治疗手段,该方法不仅为单纯引流的病人 增加了可姑息性治疗方法,而且是一种切除后预防 复发的有效措施。 4. 5 化疗 化疗作为一种治疗手段可用于不能切 除的肝门部胆管癌和切除后肝门部胆管癌的辅助治 疗,常用化疗药物为52Fu、CF 和丝裂霉素。 肝门部胆管癌的治疗效果决定于诊断的早晚、 是否行根治性切除以及肿瘤的临床类型、切除断端 有无残留癌细胞等。目前,治疗亦主张以手术切除 为主的综合治疗方法。 |
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