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手部创伤的晚期修复(第1部分)
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手部创伤的晚期修复 一、手舟骨骨折不愈合的手术治疗 腕骨分远、近侧列两排，其远侧列由大多角骨、小多角骨、头状骨及钩骨组成，近侧列为手舟骨、月骨、三角骨及豌豆骨组成，但手舟骨位于远近两排腕骨之间，如手舟骨发生骨折，则骨折远端与远侧列腕骨相随活动，而骨折近端与近侧列腕骨相随活动，所以手舟骨骨折后愈合比较迟缓且易发生骨折不愈合。 手舟骨的动脉只在骨膜覆盖的部位进入骨内，可分为背侧组和掌侧组.背侧组数量多，口径粗，从背侧嵴的远侧2/3进入，供应整个手舟骨的近侧70%~80%. 掌侧组数量少，口径细，从掌侧结节部入骨，供应手舟骨的远侧20%~30%，常局限于结节部和远端. 背侧组的血管主要发自桡动脉，少数发自腕背侧中弓；掌侧组的来自桡动脉和掌浅支。手舟骨的远侧端(结节部)血供丰富，因此，骨折后愈合较好。手舟骨的近侧端无血管进入，当手舟骨近端发生骨折时，由于其逆行供血系统被破坏，易造成手舟骨近侧端坏死或骨折不愈合。 另外，手舟骨骨折易发生骨折不愈合的原因除与解剖结构有关外，还与制动不牢或骨折未愈合即停止制动有关，更重要的直接原因还有早期漏诊与误诊。 手舟骨骨折不愈合的诊断一旦成立，首选的治疗方法并非手术，应采用石膏外固定，并给予足够长的时间，因为手舟骨骨折不愈合经长期石膏固定后愈合者比手舟骨植骨手术后愈合的腕关节活动范围大，有时可能达到近乎正常的活动度。如果骨不愈合的病人只有轻微症状，仍可胜任轻工作时，可不予治疗。对于漏诊的无移位手舟骨骨折在数周后才被发现，首先采用石膏固定16~20周。如经20周石膏固定仍不能愈合者，则应作手术治疗。如被误诊并有移位的手舟骨近侧1/3骨折有不愈合倾向时，应尽早施行手术治疗。对于手舟骨骨折不愈合经过适当和充分的外固定治疗仍不愈合时，可考虑手术治疗。 [适应证] 手舟骨骨折不愈合，持物时疼痛，腕关节活动受限，影响生活、工作，经适当、充分的外固定仍无愈合征象时应采用手术治疗。术式选择应根据具体情况决定。 1. 植骨术：适用于X线片显示骨折两端硬化或囊性变，但腕关节桡偏活动好，桡骨茎突未触及骨折部者。 2. 桡骨茎突切除术：该手术对手舟骨骨折不愈合本身的治疗并无明显疗效，只有腕关节桡侧出现关节炎变化或防止出现腕关节创伤性关节炎时可考虑本手术，用于手舟骨腰部骨折较多。临床上X线片显示骨折两端硬化，且腕关节桡偏时桡骨茎突碰触骨折部，使疼痛加剧，日久有可能发生创伤性关节炎，可行桡骨茎突切除术。 3. 手舟骨近侧部分切除术：当有以下情况出现时，可考虑本术式；① 手舟骨骨折不愈合，近侧骨折块仅为舟骨体积的1/4或更小，不适应作植骨术者；② 手舟骨近侧1/4的骨折已有硬化或粉碎，或有明显移位者；③ 手舟骨近侧1/4骨折或更小骨折片经植骨失败后的患者。对于舟骨骨折不愈合近侧骨折块小于1/4者作近侧骨折块切除术，疗效恢复满意，因为对腕关节活动的影响较小，但握力的恢复仍比健侧差。如桡骨茎突部已有腕关节创伤性关节炎时，可在切除手舟骨近侧骨折块的同时作桡骨茎突切除。 4.手舟骨切除，人工腕舟骨置换术：适用于腕关节疼痛，活动受限，影响生活与工作，行植骨术失败，但尚未出现创伤性关节炎者。手舟骨全部切除后，应采用合适替代物来置换，否则，虽然近期效果较好，但最终会造成腕骨紊乱。Soto-Hall曾报道，凡手舟骨全部切除，头状骨则移至原手舟骨进行填塞，此外还有用软骨膜包裹肌腱团填塞等方法，但长期疗效不肯定。 5. 对于手舟骨骨折不愈合，同时合并月骨损伤，从事重体力劳动者，其腕痛、关节活动受限明显，严重影响生活、工作者，可以考虑近侧列腕骨切除术。 6. 对于手舟骨骨折不愈合已出现严重的创伤性关节炎，腕痛明显，关节活动受限，严重影响生活、工作者也可考虑腕关节融合术。 [麻醉与体位] 臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，上肢外展置于侧台上，驱血后止血带下手术。 (一) 植骨术： 手术入路临床上常采用腕掌侧入路或鼻咽窝入路，方法有单纯植骨﹑带筋膜蒂骨条植骨﹑带桡动脉茎突返支血管筋膜蒂骨瓣或骨膜植骨等。 1、腕掌侧入路植骨术： [手术步骤] (1) 切口：于腕掌侧起自手舟骨结节向近侧作长约4cm的纵形切口，切口位于桡侧腕屈肌腱的桡侧 (2) 显露：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，小心保护桡动脉及其分支，特别是不要损伤手舟骨背侧的血供。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开，在桡腕关节的远端纵形切开关节囊，手舟骨及其骨折部即可显露。如显露不满意，可将腕关节极度背伸。同时，活动腕关节可发现手舟骨有假关节异常活动，故可确认骨折不愈合部位。 (3) 骨槽的准备：将腕关节极度背伸，清除骨折线两端的硬化骨，然后用微型电钻或气钻，以骨折线为中心开出长方形骨槽 骨槽的各个面不能凹凸不平，然后测量骨槽的体积。 (4) 修整植骨块：切取髂骨，其大小应根据制作骨槽的体积决定，并比实际尺寸略大，以利修整。然后将植骨块修整成骨槽的形状，并将其表面修平。 (5) 植骨：将修整好的植骨块嵌入手舟骨骨槽，关适当锤打敲实。然后将植骨块表面与舟骨表面修平，如经植骨，手舟骨骨折端或植骨块不稳定，则可用直径0.8mm克氏针自手舟骨结节处向近端作内固定，克氏针尾可留在皮外。 (6) 缝合：放松止血带，彻底止血后缝合关节囊及皮下组织与皮肤。 [注意事项] 手舟骨骨槽的体积与植骨块的大小应尽量做到完全匹配，因为植骨块过小将增加术后的骨不愈合率，过大，强行嵌入会使断端间距增大。 [术后处理] 为防止前臂旋转，先可用腕关节中立位长臂石膏托固定。10~12d拆线后，改用前臂管型石膏固定，远端至拇指指间关节平面。如此固定12~16周，若石膏松动时应及时更换。 2、鼻咽窝入路植骨术 [手术步骤] (1) 切口：于鼻烟窝处作“S”型切口，长4~5cm (2) 显露：切开皮肤、皮下组织，注意保护桡神经皮支及桡动脉腕背支。头静脉及拇长伸肌腱牵向尺侧，拇长展肌腱及拇短伸肌腱牵向桡掌侧，暴露腕关节囊的桡侧，纵形切开关节囊，腕关节尺偏后即可显露手舟骨及其骨折部位。 (3) 钻孔：自手舟骨结节处沿舟骨纵轴贯穿骨折线钻一孔道 (4) 植骨：由于切口内可同时显露桡骨远端，故植骨块可取自桡骨远端，这样可避免另作切口。切取植骨块的方法有两种，第一种是传统的游离植骨条，即从桡骨茎突近端切取长3cm、宽0.5cm的骨条 根据钻孔直径将植骨条四周修圆，然后插入手舟骨所钻孔道内并嵌紧，咬除孔外多余骨条 第二种方法为切取带筋膜蒂桡骨块，以保证植骨条有一定血供。在手舟骨上制成骨槽，然后根据其大小在桡骨远端切取带筋膜蒂的桡骨块，逆行转位作嵌入植骨 植骨块大小以嵌入后略紧为宜，不能松动。 (5) 缝合：松开止血带彻底止血后逐层缝合。 [注意事项] 切口内局部解剖结构较复杂，不能损伤桡神经浅支和桡动脉腕背支。沿手舟骨纵轴方向钻孔时，必须掌握其深度，同时注意方向，不能损伤毗邻腕骨。有条件可在C壁X线机电视透视下操作。 [术后处理] 同腕掌侧入路植骨术。 |
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