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<转贴>协和医院内科大查房
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——传承八十年的学术讲坛 时光荏苒，斗转星移。有着悠久历史、享誉中外的协和为当代留下了许多宝贵的传统和制度，并逐渐为其他医院所认同而推广，其中一项坚持八十多年没有变味的传统就是北京协和医院的内科大查房。已故著名医学科学家、教育家、血液病专家邓家栋教授在《内科大巡诊杂忆》一文中回忆说，“在我成长的每一个阶段中，都有许多记忆犹新的经验。记忆中一个很有特色的协和内科传统，就是每周一次的大巡诊”。现任北京协和医院内科主任的沈悌教授2004年应中国医学论坛报邀请以“病例讨论，有恒为贵” 为题介绍了“协和内科大查房”。文中总结说，“协和”内科大查房已走过了80多个春秋，虽人事更替，内容更新，但宗旨未变，形式依旧，应将其视为宝贵遗产，继承、总结、发扬、提高。 图一说明：源于上世纪20年代、传承至今的内科大查房，始终是内科临床、教学工作的亮点，使同学们的临床学习有了博采众长的机会。1940级学生林俊卿以非常幽默的漫画形式描绘了当年内科大巡诊的壮观场面。 内 科：1、朱宪彝；2、刘士豪； 5、郁采蘩；6、斯乃博； 7、诸福棠；12、董承琅； 13、钟惠澜；14、张光璧 皮 肤 科：3、李洪迥；4、傅瑞思 放 射 科：9、谢志光；17、许建良 病 理 科：24、秦光煜 神经精神科：10、希尔；16魏毓麟 寄 生 虫 科：11、许雨阶 儿 科：8、麦考里；19、范权 病 毒 科：25、黄祯祥 “大查房”最早称为 “大巡诊”，始于二十年代 “大查房”始于二十年代。 邓家栋教授说，“我不确切知道，在协和医院内科，大巡诊始于何时，但可以肯定，早在20年代就已实行”。 “大查房”最早称为 “大巡诊”，英文是“Medical Grand Round”。名称的变迁正好折射了协和的发展。由于当年医生人数少，病房里病人的床旁即可容纳全部医生的巡诊，北京协和医学院1940级学生林俊卿以一幅幽默的漫画描绘了当时的内科大巡诊场面（见图一）。随着协和的发展和医师队伍的扩大，内科大查房的地点从病房转移到了能容百余人的老楼10号楼223阶梯教室（见图二、图三），这一情形一直持续到1995年。 而到今天，大查房的场面更加壮观（见图四），这也从一个侧面反映了医院规模的变化和所承担的日益繁重的医疗任务。大内科要求查房时各专科医生全部到场，同时邀请放射科、病理科、检验科、外科等有关的兄弟科室参加，所以每次参加查房医师均在300人以上，且为多媒体报告。从时间上，以往是周三上午，现在变为周三下午，3：00正式开始，一般为两个小时。节奏紧张地将门诊、教学或专科查房等繁重的工作收拾利落后，下午三点开始，内科医生们从四面八方陆陆续续赶到会场，晚到就会没有座位。遇到上一场会议延时，等候的队伍甚至占满了住院楼四层的大部分楼道。协和浓郁的学术氛围一直为学术界所称道，内科大查房就是典型一景儿。 “大查房”的重要程序今昔一致 “大查房”的重要程序今昔一致，这一点可以从专家教授们对内科大查房的描述中得以求证。“大查房”所经历的重要程序如下： 首先是病例的遴选。总住院医师从内科各专科（在专科出现以前是内科各专业组，最早的时候参与大查房的科室还包括儿科、神经科和皮肤科）选择具有某些特点的病例，经过主治医师同意，内科主任认可，先行公布。邓家栋教授回忆“所选的病例是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视等等”。沈悌教授所作的描述“提交的病例多属疑难重症，或诊断不明，或治疗无效的病例，往往需经多科会诊方可明确诊断，给予正确治疗” ，意思是相近的。 其次是精细的病例汇报准备工作。经治的住院医师要花费相当的时间和精力准备病历摘要、各种化验检查、影像学检查、病理检查结果。“他们要特别熟悉病人的病历、诊断和治疗过程的详细情况，并准备提出当时尚待解决的问题……”邓家栋教授说。主治医师则要准备在大查房上的中心发言，为此要悉心思考、阅读文献，为病例诊断与治疗提出充足依据。在准备过程中他还要征求本专科资深专家的意见。 第三是病例汇报过程。经治的住院医师病例汇报病人病史—→病人被带到大查房现场，在大内科科主任现场指导下，各级医师对病人进行体检和必要的病史询问—→主治医师中心发言。“报告病例要求完整而扼要，不遗漏重要资料，又要避免琐碎”，邓家栋教授说。 第四是病例自由讨论阶段。申请大查房的专科医生发表自己看法，包括鉴别诊断与治疗意见，以及目前国际上对于该疾病的研究进展。其它临床科室医生对与该病相关的问题作出解释。放射、超声、病理、检验科等科室医师也对检查结果发表意见，作出解释。在自由讨论时，科室之间是相互提问和解释的，有时甚至包括必要的基础课的教授。 第五是大内科或专科主任总结性发言。 “大查房”的精髓没有变 真正意义上的全科、甚至全院大会诊。“几百名医生“集思广益”，为一个病人会诊，解决患者诊治过程中的疑难问题，可以称得上是真正意义上的全科、甚至全院大会诊。很多查房时提出的意见和建议极具针对性，既解决了罕见、复杂、疑难病例的诊断与下一步治疗方案，更是培养医学生、低年医师形成临床思维的好形式”。沈悌教授以2001年大查房统计为例说明了大查房所起的作用，“经统计，2001年度提交大查房的病例中有16例诊断不明，而查房后10例获正确诊断（63％）；27例疗效不佳者，有16例（59％）病情改善或治愈，足见大查房之有益” 。 一场生动的考试，洋溢着学术自由的空气。 图二说明：80年代的查房。前排右起：陈敏章教授、 方圻教授、张乃铮教授、张安教授、张孝骞教授、金兰教授。 “10楼223教室查房时，前两排就座的都是老教授，后排是青年医师。但这并不意味着只有教授才有发言权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻人发言，同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总之关于病人的所有问题你都可以问个为什么，可以称得上是一场生动的考试”，著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的五、六十年代的大查房时说，“一次在讨论中，我被点名就组织细胞增多的原理给大家汇报。事实上张孝骞主任常鼓励大家勇于发言，他说，年轻医师也有他们的一技之长，不同角度的发言有利于大家相互激励、相互启发”。 “任何人都可提出自己的意见并进行争辩，百家争鸣，气氛既严肃又热烈”邓家栋教授回忆说。 学术交流和人才培养的途径与土壤 沈悌教授指出，在专科发展越细、越深的今天，专科医师之间大有"隔行如隔山"的倾向，尤其面对多系统病变患者、老年病人或突发事件，要求每一位医师有足够的内科知识才能正确处理。大查房时会看到或复杂、或典型、或罕见的病例，令出席者开阔眼界，在短时间内了解内科各领域的进展。 沈悌教授说，大查房对总住院医师提高现场组织学术活动的能力、提高住院医师掌握病情、文字书写和口头报告能力，都有很好的锻炼，对作中心发言的主治医师也是很好的培养方式。一次成功的大查房，会给参加者留下深刻印象；科主任的赞许，往往激励年轻医师奋发努力；如果在大查房中被指出不该发生的遗漏或错误，教训也令人终生难忘。 “当我做主治医师时，有一次，在大巡诊中，对一个过敏性皮炎的病例进行了讨论。事先，我不仅掌握了病人发病的情况和接触物的特性，还复习了有关文献，因此，在讨论中能有根有据地提出可以令人信服的论点。事后，从总住院医师处得知，我的讨论深得当时斯乃博主任的赞许。这对我是一种鼓励”，邓家栋教授说，“协和内科大查房”制度传承至今，作用尽显，魅力无穷，凡有幸参加者，无不留恋、怀念”。 图三说明：80年代的查房。右起：方圻教授、内科主任张孝骞教授、纪宝华教授。 基础与临床相结合的典范，与New England杂志异曲同工 “在内科大查房的‘常客’里，有一些做基础研究的协和老教授是经受了严格的临床培养后才转过来的。比如著名的微生物学家谢少文教授和我国内分泌学奠基人之一的刘士豪教授。前者是在做完内科总住院医师后转而研究微生物的，而后者则在内科做到了教授才转任生化系主任的。他们两位参加大查房，总能分别从细菌学、生物代谢的角度去分析病理、生理，对各级医师理解疾病的基础与临床之间的内在联系大有裨益。” 张之南教授说。 事实上，协和一直保留着基础与临床相结合的讨论。从参与大查房的医技科室人员中可以看出。 张之南教授接着说，“New England 这本医学杂志的SCI点数非常高，为什么全世界的医学者都喜欢读？因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志，协和内科大查房与有New England所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙”。 "大查房"为什么能够坚持下来？ 首先是大家强烈的求知欲。 方圻教授和张之南教授共同提到，大查房之所以能坚持下来，最重要的是大家有强烈的求知欲。方圻教授说，“在大查房中，常常是病历摘要一下来，很多位教授就跑图书馆，会上争论交锋，这种学术空气反映了一种强烈的求知欲”。张之南教授说，“大家从各自临床的角度出发，阐述的是临床经验与思维方法，所以许多人宁可牺牲自己的时间，也要赶过来听大查房讨论”。 历届主任们为坚持大查房的传统，付出了艰辛的努力。 内科大查房制度的持之以恒，也并不是一帆风顺的。中间历经坎坷，只有操持者才有更深的体会。从医学泰斗、内科老主任张孝骞教授到现任主任沈悌教授都付出了诸多心血。 80年代初，张老以八十多岁的高龄仍认真参加每一次查房。1988年由中央文献出版社出版的《张孝骞》一书收录了张老1979年至1986年间的443篇日记摘要，其中13次提到内科大查房。三个细节令人感怀难忘：对取消大查房时的震怒；参加了一次好的查房时的兴奋；大查房前认真指导学生做好资料准备。 由于全院行政上的安排，1979年12月25日的例行全科巡诊被取消了，“孝骞师非常激动，甚至激怒了，他说，学术活动必须是雷打不动的，全科巡诊是集思广益、是推广临床经验的机会，决不能轻易地取消。”方圻教授回忆说。 我们来看看张孝骞教授当日的日记原文：“闻本周三又因评比工作停止举行大查房，不禁不能抑制，盛怒之下，又不择言。到病房后又大发牢骚，虽然讲了一些临床工作方法，有似对牛谈琴，但仍有语病。事后追悔不及而且影响心脏，期前收缩频繁，下午休息了2—3个小时才平息。夜间只睡2-3小时（服两次睡药），真是何苦！” 另外一篇1985年8月6日（星期二），记录的是大查房前的准备：上午赴院与鲁重美（张老的研究生，现任协和医院党委书记）复习病历。明日大查房将讨论一例诊断不明的患者，作了一些阅读，仍苦于解释几个似不相关的体征在一单一诊断上，初步考虑白塞氏病的可能性。”1985年8月12日星期一张老被诊断为肺癌。这是目前所见的最后一次日记中关于大查房的记载。 近年来，随着协和医院与美国UCSF大学住院医师交换培训项目等的进行，国外各级内科医师不断受邀来协和访问，凡是出席了"协和内科大查房"后无不惊讶与赞许，因为在美国也很少见到如此高水平、如此热烈的临床病例讨论景象。这令沈悌主任甚感欣慰。 愿“内科大查房”这一学术活动形式发扬光大，经久传承。 （衷心感谢张之南教授、沈悌教授对作者完成此文所给予的帮助) 协和院报2006年第7期 |
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《新英格兰医学杂志》总编辑北京行（三） 参加北京协和医院呼吸内科大查房  Ｄｒａｚｅｎ教授在对北京协和医院的访问期间，参加了由朱元珏教授主持的呼吸内科大查房。此次大查房主要讨论了该科近期收治的２个病例。我们特别邀请这２例患者的主管医师对此次查房情况进行了总结。 病例一：膈肌上抬、憋气 病例摘要 患者女性，６４岁，以“喘憋１个月”入院。患者于１月前摔倒后左下肢淤血肿胀，诊为“软组织损伤”，次日开始出现轻微喘憋，多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。平路行走无喘憋，仍可从事轻体力家务。夜间不能平卧，可侧卧入睡。此后喘憋稍有加重。发病以来体重无明显下降。既往患“急性胆囊炎”，住院保守治疗后缓解；“颈椎病”多年。既往无手术外伤史。查体全身浅表淋巴结未及肿大。双肺叩清，肩胛７～８肋以下呼吸音及语颤右侧低于左侧，右侧肺下界高于左侧约５ ｃｍ，肺底移动度左侧８．５ ｃｍ 右侧变化不明显。心、腹部未见异常。双下肢无淤斑及水肿，周径基本对称。 实验室检查：血常规、肝肾功能和血气分析正常。胸部Ｘ 线片示右膈升高，右下肺实变（考虑盘状肺不张）。超声心动图示主动脉钙化伴关闭不全，左心室舒张功能减低，右侧胸腔少量积液。冠状动脉造影、双侧锁骨下动脉、颈总动脉、双肾动脉多谱勒检查均正常。肺灌注显像示“右肺部分上叶、中叶、下叶呈血流灌注缺损区”，未行通气显像。 讨 论 施举红医师：患者的喘憋症状具有以下特点：（１）症状多于坐位转平卧时出现，十余分钟后可自行缓解。（２）平路行走无喘憋，可从事轻体力家务。（３）查体发现右肺下界移动度消失。（４）胸部Ｘ线片示右膈升高。 常见一侧膈升高的原因有：１胸内疾病：①肺不张或发育不全可见患侧肺野密度增高，对侧代偿性肺气肿，患膈升高，纵隔向患侧移位； ②胸膜肥厚、粘连可见肺野密度增高，胸膜钙化，患膈升高且固定；③肺纤维化可见肺野密度增高且不均匀，肺萎陷缩小，膈肌升高，通常继发于肺结核或放射治疗后。２ 膈肌疾病①膈肌膨出系膈肌先天性发育不全，升高的膈肌表面光滑，有矛盾运动；②膈神经麻痹由于纵隔淋巴结肿大压迫或手术损伤膈神经所致，可见膈肌升高和运动减弱；③膈疝可为先天或外伤性，疝囊内容物为胃肠道时，Ｘ线上见空气影和液面，钡剂造影可明确诊断；如为实性脏器，则显示为突入肺底的半圆形密度增高影，气腹造影可证实诊断。３腹腔疾病：①胃底或结肠胀气②膈下或肝脓肿可见膈肌升高，膈面模糊，运动受限，肺底和胸膜炎性反应；③腹内脏器增大如肝肿大、巨脾、肾盂积水等，可使一侧膈肌升高。 对于这样的患者，我们该怎样进行下一步检查？ Ｄｒａｚｅｎ教授：患者膈肌是存在问题的，所以平卧位时膈肌进一步向胸腔移位，这是患者平卧位呼吸困难加重的原因。明确诊断应从３个方面入手，首先与放射科合作，让患者用鼻进行短速的吸气动作，在透视下观察其膈肌的运动情况。这需要患者能很好地配合，同时需要观察其两侧膈肌运动。进一步测定一定容积时的最大吸气压和最大呼气压，可以检测全身肌肉力量和神经传导。具体方法为经食道放置胃球囊，测定跨膈压，最大吸气压力可达到３０～５０ ｃｍＨ2Ｏ。最后为电生理检查，放置电极测定膈肌肌电图（ＥＭＧ）和膈神经传导速度。这样基本能明确疾病的部位。 王京岚医师：是否要考虑是由肺膨胀不全或肺不张引起的膈肌上抬？ Ｄｒａｚｅｎ教授：所以要行上述检查，因为胸腔或腹腔疾病导致的膈肌上抬时最大吸气压力和最大呼气压力应该基本正常。 施举红医师：患者入院后接受了Ｓｎｉｆｆ检查，结果可见左侧横膈肌运动良好，右侧运动幅度极小（图１）。跨膈压测定结果发现下食管括约肌压力低，松弛率有１个方向低于正常。４个方向跨膈压分别为０、１．８、２．７和１．８ ｍｍＨｇ（正常值２～５ ｍｍＨｇ），表明跨膈压明显降低。４个方向的膈肌张力分别为１５．３、２２．４、８．４和１０．６ ｍｍＨｇ正常值（１０±２）ｍｍＨｇ，表明膈肌本身功能是正常的。膈神经传导测定基本正常，右侧膈神经远端运动潜伏期未测出。 Ｄｒａｚｅｎ教授：该患者到目前为止，明确是右侧膈神经麻痹导致的右膈升高。常见单侧膈神经麻痹的原因有：①肿瘤，肺癌纵膈转移或淋巴瘤压迫膈神经；②手术及创伤，特别是心脏手术；③神经肌肉病，臂丛神经炎，颈椎病，糖尿病单神经病变等；④其他，肺部感染或胸膜炎，慢性硬化性纵隔炎，结缔组织病等。但患者胸部增强ＣＴ并未显示有肺内阴影和肺门及纵膈淋巴结肿大，可除外肿瘤压迫膈神经的可能。没有手术外伤史，可排除手术损伤膈神经的可能。 朱元珏教授：病史中有颈椎病，应行相应检查。 施举红医师： 患者颈椎片示右Ｃ５－６和左Ｃ３－４、Ｃ４－５、Ｃ５－６、Ｃ６－７椎间孔变小。磁共振成像示Ｃ３－４、Ｃ５－６椎间盘向左后方突出，Ｃ５－６脊髓受压；颈椎骨质增生；颈椎曲度变直。双上肢ＥＭＧ未见肌源及神经源性损害。 Ｄｒａｚｅｎ教授：颈椎病引起的膈肌麻痹很少见，多为颅内或纵隔疾病引起。事实上，很多膈肌麻痹的患者并不能找到确切的病因。目前有效的治疗方法为膈肌起搏治疗。 （北京协和医院呼吸科 施举红 供稿） 责任编辑 张彦 医学观察 |
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