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yangzeng金虫 (著名写手)
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中医治疑难病的思路与方法
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中医药治疗疑难病，历史久远，方法甚多，有一定的疗效，值得发展和提高，使之更好地为人类健康作出贡献。 1 关于疑难病的定义 中医文献早有疑难怪症的记载，张仲景则以“怪病”、“难治”、“不治”等，以说明疑难病的治疗难度。其实，对疑难病（证）应当有个确切认识，要把“疑”和“难”分开来理解，所谓“疑”是指疾病的诊断疑惑不清，如西医说不能定位，即不能明确诊断疾病发生在什么部位？比如一个慢性低热病人，是肺部感染、是胆道疾病、是结核、是血液病等的问题，在没有明确诊断之前，确实只能“对症治疗”。同样，中医认识疾病也一样，如果疾病不能定位，即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处，或不明疾病的属性，即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似，这样是很难诊断是什么病，治疗也就很难中肯。因此，“疑”是指疑惑难以诊断，搞不清什么病，就无从着手求治；所谓“难”是指疾病的治疗难度。有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺损，或者防御功能全线崩溃；中医说的“脱营”、“失精”，这样的疾病在治疗难度上是相当大的，甚至没有逆转的可能。在临床上，诊断不清的“疑”病（证）不胜枚举，治疗上难以取效的“难”治病（证）也比比皆是，要取得疗效，首先必须把定义搞清，然后才能有正确的治疗方案。正如喻嘉言所说的“先议病，后议药”，只有先把病的因果关系搞清，尔后才能设想出恰当的治疗方案。这就是要明确疑难病的定义之所在。 2 疑难病（证）贵在辨证 中医治疗疾病，历来就讲究辨证论治，其可贵之处也是在于辨证。辨证清楚，而后才是论治。疑难病的治疗更应当先着眼于辨证。 2.1 辨病机 中医对病机的认识，内涵很具体；一是指病因，病因有外感、内伤，外感即六淫病邪，与气候变化关系密切，多是急性热病，具有传染性；内伤是指内伤杂病，七情所因、脏腑、气血等病理改变。疑难病的病因多是内伤为多，诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等，这些病的因果关系，必须从中医的病因去认识，以便为治疗提供可靠的依据。二是指主症，主症是主要症候、脉象、舌苔（应当同时收集各项检查资料），要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面，如糖尿病、肾病综合征等多种疾病，外观是无症可辨，很难“定位”，其实并不然，如糖尿病，在“三多症”消失之后，往往是一派脾虚肾损的病候，有时口渴特甚，舌苔越白，一派脾不输津之候；又如，肾病综合征，在很多的病例中，其脾虚之候非常突出。所以无论何病，都能找到它的病位，应当根据其主要体征，按辨证要求，落到脏腑、经络等实处。 2.2 辨病性 病性就是疾病的性质。任何疑难病都必须明确它的性质，如属阴属阳，属寒属热，属虚属实。疑难病的病性，临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹，所以临床治疗难度很大。比如肾病尿毒症，一般肾炎进入尿毒症阶段，多呈虚实夹杂、寒热并存，论疾病的本质，脾肾俱虚，气血不足，所以说本虚，论其临床表现，即高度水肿，小便短赤或短少，或鼻衄、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著，因而病性复杂，不是单一的寒证，亦非是纯热证，而是本应标实。这种疑难病不辨清病性，怎能信手拈几味“特效药”而取效。 2.3 辨病位 从辨证的观点看，任何病都归属五脏六腑，这是无疑的。然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。比如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化，肾之疏泄功能有所改善，再议治肝。这种病位的认识，在临床上是常有的事。再以慢性胃炎为例，该病是临床常见病，很多情况下从肝论治，只是兼顾胃或不治胃，这是随其病症而确定它的病位，并不是胃炎变成了肝病、改变了病位。这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色。因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。所以，在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位，这才符合辨证法则。 如前所述，中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。无论何种疑难病，都应按中医的辨证思维来认识疾病，再以肿瘤为例，进一步说明之。时下，对肿瘤的治疗，中西医的手段尚不完善。就肿瘤的治疗来说，中药的针对性，不及化疗与放疗。但如果病情进展很快，或经手术治疗，机体的素质急剧下降，而用化疗、放疗，结果是“病好了，人死了”，又不可取。这种难治病，就只有中西医结合治疗，在机体状况允许的情况下，用中药整体调理，这样合情合理的结合，非常有益于肿瘤的治疗。曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面用化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。随访4年，健康状况良好。这里特别指出，不少“肿瘤专家”，凡遇上肿瘤，不分清红皂白，一概以大剂清热解毒、活血化瘀、软坚散结去“以毒攻毒”。一张药方中用三四十味药，药量之大，使人望药兴叹！病人脾胃功能遭受荡涤，米水难下，病情急转直下，肿瘤非但没有治好，身体无法承受，全身衰竭的症状无法挽救，这实在是不可取。在此，大声疾呼，同仁诸君，应尊重疾病的客观规律，扬中医之长，辨证用药，真正使中药在肿瘤治疗过程中，发挥其应有的积极作用。 3 治疗疑难病要有方有守 中医的两句铭言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病，治疗过程中必须遵循“有方有守’的原则。所谓“有方”即是说在辨证的基础上，应有一个符合病情的方药，这个方药是有理有法组成的。具有治疗作用，或辅助调理的功能，而不是无章可循的“大杂烩”。所谓“有守”，是指有效的方药要坚持服用，不要随意更改。即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。如肝硬化的辨证用药，一般地说，在通常的情况下，如疏肝理气，健脾和胃，可以四逆散加疏肝药如郁金、川楝、香附，加健脾药如淮山、茯苓、白术，加健胃药炒谷麦芽、炒内金等。至于用软坚散结、活血化瘀药，应取以柔克刚之品，如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。不用或少用桃仁、红花、三棱、莪术；更不宜多用土鳖、水蛭攻坚破积。整个指导思想，是在疏肝理气、健脾和胃的前提下，使之渐消渐散，不能用“大刀阔斧”的攻破药，这类药一则攻伐太过，一则对肝脏均有不同程度的损害，多服久服必然不利。至于肝硬化出现肝阴不足之舌苔少、脉弦有力，且腹水溺短，此时治疗难度更大，应以大剂养阴填津而不滋腻之品，配以柔肝、缓肝之剂，扭转肝旺脾虚胃弱之机，方药可以“一贯煎”加味，以当归易丹参，加滋阴的龟板、鳖甲，加健脾养胃阴的淮山、石斛、芍药之类，加清虚热养阴清肝的知母、旱莲草、沙参之类，切忌用刚燥药。至于腹水的治疗，中药利水往往多易伤阴，如用四苓汤、猪苓汤，不出三五天，舌燥阴伤非常明显。因此，可以采用安体舒通、速尿，间断的用以利水，不作长期用药，更有利于病情转化。中药则应以行气活血利水为是，如泽兰、香附、益母草、旱莲草、大腹皮之类，适当选择应用。此时，关键是平肝旺，养肝阴，健脾胃，保胃气，能食能化，病情可望逆转。不然，则难以挽回败局。肝硬化的治疗，要抓住脾胃尚健，肝阴未伤的时机，能坚持半年至1年的治疗，临床治愈好转率是比较高的。这就是贵在守方的例证。 再如，慢性肾炎，消除蛋白尿，非经历一段时间的治疗，是不可能巩固的。近贤岳美中老中医，曾治一女性患者，尿蛋白长期不消，用六味地黄汤加味，服至60剂后，尿蛋白依然不减。岳老说慢性病要守方，再继续服原方，果然用至80剂后，尿蛋白日见消退，取得满意的疗效。实践证明，消除尿蛋白是一大难题。笔者认为，一是要把住急性肾炎关，在急性期，尿蛋白消失后，继续服药3个月或半年，蛋白不反复出现，方可停药观察。一是要守方，特别是慢性肾炎尿蛋白消失相当不易，无论用什么药，只要能取效者，就应乘胜追踪治疗，不能任意更方。正如岳老治慢性肾病，能主持用药达数10剂，这种守方的信念，不失为有真本事，值得效仿。笔者治风湿性心脏病，用苓桂术甘汤加参芪、加芪附、加抗风湿药，先后治疗5年取得满意疗效；用真武汤加芪参治“风心心衰”、“心衰纤颤”，前后用该方长达7年之久，病者尚健在，能生活自理。大量病例证明，对疑难病的治疗，有方有守是十分必要的。 4 疑难病贵在综合治疗 一般地说，疑难病多涉及脏腑、气血、经络等器质性病变，其治疗方法应当采取综合措施，内治外治结合运用，才能收到较好的疗效。 4.1 内治法 疑难病的内治法，从临床实践来看，应以治痰、治瘀、治虚3法为先。 4.1.1 治痰： 痰证在慢性疑难病中极为广泛，如中风后遗症，在相当长的时间里，痰象特别明显，中风病人在神智恢复之后，所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症，治疗以清热化痰为主，用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等，连续使用，直到语言基本清晰，再配合活血化瘀药，以补阳还五汤益气活血。如在痰涎壅盛情况下，不宜过早用大量的黄芪，因其可补气，亦可产生壅气滞气的弊端。再如癫痫，治痰是第一选择，一般是以清热化痰，佐以镇静熄风，亦可在温胆汤的基础上，加清热药，加镇静熄风药。有时也可配合柴胡龙牡汤（将铅丹改为生铁落）同时使用，使清热化痰与镇肝宁神相得益彰。再如脂肪瘤、淋巴结肿等，因其瘀积的肿块，有肿胀感，无瘀血症，巨有痰象，均可采取化痰的方法治疗。同时，应适当佐以疏肝理气药，如柴胡、郁金、积壳、赤芍之类。这是因为痰郁气滞，气滞可以血瘀，故在化痰药中加以相应的疏肝理气药，增强其理气化痰的功效。 4.1.2 治瘀： 活血化瘀法基于张仲景，倡明于王清任。其内容之丰富，所涉及病种之多，在治疑难病中应居前列。比如冠心病，曾以活血化瘀为法组成的冠心1号、2号，确实取得一定疗效；又如子宫肌瘤，用桂枝茯苓丸，亦不失为活血化瘀之功效。其他诸多内伤杂病治疗中采用活血化瘀法者甚多。但为使它对疑难病的治疗取得更好的作用，笔者认为： （1）如前所述冠心病，属中医胸痹证范畴，西医用扩张血管药（相当于活血化瘀法）治疗。然而，从中医对冠心病的认识来看，胸痹一证有痰、有瘀、有痰瘀交阻，而且有气虚胸阳不足之证，如病人胸痹特甚、气不足息、疲软无力等。因此，治疗本病，补气是主要的，辅以通阳活血化瘀，疗效更好。常用方为桂枝甘草汤加黄芪、党参（实即参桂保元汤以肉桂易桂枝）加郁金、川芎、丹参、橘络、玄胡、香附等。全方是在益气通阳、活血化瘀法指导下所组成的。其中黄芪是主药，用 30ｇ～80ｇ，其他药为 10ｇ～15ｇ的常用量。方中突出补气为先，辅以活血化瘀，临床疗效是满意的。这里有两点体会：一是补气即是活血，气血同源，气行则血行，故重用黄芪补气；二是本病以气虚为本（多数病者均为老年），血瘀为标，故不用桃仁、红花破血行血之品，而代之郁金、川芎、丹参之类，即有活血化瘀之功，而无伤血耗气之弊。临床多年的探索，这样的治法有百利而无一弊，既符合中医的治则，又符合临床实际。笔者的第一位研究生，以益气通阳法治冠心病心绞痛的临床观察，有效率达70％，其临床疗效是肯定的。 （2）前所述及的子宫肌瘤，临床用桂枝茯苓丸，已是常规用药，有一定的疗效。其大法是活血化瘀。但如果肌瘤长在浆膜层，用《金匮》当归芍药散加味，更适合病情。今年元月份，遇一32岁患者，自己发现月经不规则，且血量偏多，B超证实在子宫前壁浆膜层有一肌瘤。因恐惧手术，而服中药治疗，拟当归芍药散加香附、生牡蛎、益母草，服13剂后B超复查明显缩小，当归芍药散为疏肝理脾，寓有活血行水之意，加香附、益母草、生牡蛎以助活血行水散结之功，故能近期取得显效。 上述两案，可以看出治瘀法应本着辨证的法则，因势利导，以补气、活血、祛痰、行水等法，灵活化裁，这样符合临床实际。而不能不辨证地执定活血才能化瘀，造成“削足适履”的后果，于临床毫无裨益。 4.1.3 治虚： 疑难病的治疗，以治虚为本，这应当是寻常之理。因为临床所见的疑难病，诸如冠心病、肺癌、肺气肿、肝硬化、糖尿病等，多数是本虚标实，治虚是根本大法，临床应注意两点：一是虚在何处？要辨清虚的部位，属脏属腑，属气属血。如不明虚之所在，笼统地补虚，或大剂补气，或大剂温阳，或大剂养血滋阴，或大剂填精补髓，不是以临床症状为基础，而是凭主观意念（或是附和病人心态），乱施补益绝无好处。应当严格辨清虚证所属，如肝硬化多肝阴不足，糖尿病气阴两虚，冠心病气虚是本，甲状腺肿阴虚肝旺等，要把“虚证”落到具体病变脏腑，分别病情而施补，才能恰如其分的补虚。二是如何补虚。辨清了虚之所在，施补就有目的。何康臣有六补法，阐述甚详，可资借鉴。比如：糖尿病多用益气养阴，补其不足；肝硬化以滋养肝阴，应补而不燥；冠心病以补气通阳，兼佐活血等。一句话，要补所当补，因人因病而异，才能恰到好处。应当指出，病人喜服补药，这是多数病人的心态，即使是误补也无厌，医生决不能落于俗套，滥施补法，于病是有百害而无一利。曾遇一女性，患“多囊肾”，经治疗症状稳定，基本正常。其子女的敬意给鹿茸配红参炖服，当天即血压猛升，四肢抽搐，神智昏迷，入院抢救，第2天当即毙命。这种例子实在太多，不必繁举。 概而言之，内治3法。治痰有治无形之谈、有治有形之痰、有理虚化痰、有行水化痰等；治瘀有攻逐祛瘀、有活血祛瘀、有补气活血、有滋阴活血等；治虚有大补元气、有滋养阴血、有补气、有补津、有清补、有温补、有平补、有峻补等。以上三者有单独运用，有两法兼施，总以临床实际而施以汤剂、丸剂、膏剂、散剂，充分发挥各种剂型的优势，使之更好地提高临床疗效。 4.2 外治法 疑难病的外治法，大多是辅助治疗，可以根据不同的疾病采用有益的外治法。例如中风的后遗症，针灸、推拿、按摩都能起到很好的综合治疗，一般应在病人复苏以后，即配合适当的针刺，或推拿、按摩，效果更好。如是“小中风”针刺的功效更好，能取到主治的作用。心脏性水肿，常用的药有艾叶、紫背浮萍、苏叶、赤芍、香附各20克，煎3次水合成1次，加适量的温开水，先熏后洗。但应注意，不能使病人薰热太甚，出汗太多会引起头昏、恶心，应立即停止。不少的皮肤病，采用药浴，能起到直接的治疗作用。肝硬化腹水用芒硝敷肚脐，能起到行水消肿的功效。再如王不留行子压耳穴，治胆结石，能起很好的治疗效果。以及新近推出的“推按运经仪”治胆结石有可靠的疗效，无任何损伤，深受患者的欢迎。 气功疗法，已为广大老年人和慢性病者所接受，能够增强体质，调动机体抗病能力，既是防病保健的自我疗法，又能起到积极的治疗作用。对许多疑难病能起到很好的治疗效果。但应正确掌握和理解它的作用，不能夸大其词，说得玄而又玄，浮泛不切，这就适得其反了。 总之，外治法的适应证，其前提是根据疾病的所在，一或辅助内治，一或起治疗作用。但应注意的是，以无损伤为原则，视不同疾病，酌情运用。 4.3 食疗 食疗是饮食疗法。前人有“药补不如食补”的说法，并有专门的食疗本草等专著，都是应用饮食的调理来增强体质，达到治疗或辅助治疗疾病的目的。深究食疗的重要意义，因脾胃为后天之本，饮食入胃，游溢精气，敷布全身，营养百脉，如果人体在患病的情况下影响脾胃的输布功能，对于机体恢复无疑是不利的，所以通过饮食疗法，增强机体的抗病力，这对任何疾病都是有益的。但如何正确运用好食疗这一方法，必须从两方面来抉择：一是明辨疾病的属性和体质的属性。例如素体阳虚之体，经常腹泻便溏；或素体便秘，口干舌红，身形瘦弱的阴虚体质。前者嗜寒凉食物，则虚痞腹胀，大便溏薄，食纳减少；后者嗜辛辣炙（火尃），则口舌生疮，口干便结，这种身体素质的区别，在择食中就应因人而异，用不同食物来补其不足。前者在平时生活中就可以多进含热量高的食物，如牛肉、鸡蛋、鹌鹑之类的补脾壮阳的食物，《金匮》有著名的“当归生姜羊肉汤”，就是温中散寒的佳品，于脾胃阳虚之体，服之有益身体和辅助治疗。后者在平时食谱中，应选清淡食物，如鸭子、墨鱼、淡菜之类养胃滋阴的食物，而不宜用温燥食物，如狗肉、羊肉之类，于病于体均无补益。二是根据疾病的属性来选择辅助食物，以帮助治疗。例如肝硬化的病人，饮食以清淡为主，不宜用温性的食物，可以用鲜鳖炖汤辅食，既可软坚，又可滋阴补脾。但炖的方法要求很严，将鳖清洗去内脏，用少量的瘦肉，先以油爆炒，然后用文火久炖，一定要炖6小时～8小时，使鳖全部烊化，只剩背脊骨头，其他全部成为膏状，即可服食。一般以500g以内的鳖为宜，在1天之内吃完，不留过夜。凡肝脾肿大的病人服用，都有治病和补体的疗效。又如，肺结核病人，用生百合、白及炖瘦肉服用，能起到润肺滋阴的效果，有很好的辅助治疗作用。又如糖尿病用猪胰脏，研粉或佐食辅助治疗。哮喘病人长期服用胎盘（鲜炒或炖汤），既养身体又补肺肾，勘称良药。民间流传的吃心补心，吃肝补肝，吃肾补肾，是有道理的，这就是传统的脏器疗法，长期为人们习用和认可，确实也能起到治疗作用。此外，日常生活中瓜果菜，也有一定的治疗作用，如夏天的西瓜，被誉为“天然白虎汤”，是防暑降温的佳品。南瓜子可以驱蛔虫。马蹄子可以降血压。桑白皮煮豆腐，清肺胃热治牙痛。白茅根炖瘦肉治鼻衄。马齿苋煮汤治痢疾等等。瓜果菜中被推为药用的很多，而且是家用户晓，老少皆宜的，在许多慢性病、疑难病的治疗中，辅佐以治之，往往能起到意想不到的作用，是不可忽视的重要一族。 综上所述，疑难病首先明确定义，把“疑和“难”的内涵弄清，用辨证论治的法则，将病机病性病位搞清楚，拟出合理的治疗方案，而后根据病情守方，观察其动态，能否守得住，这是考验医者的现实问题。疑难病贵在综合治疗，内治法以治痰、治瘀、治虚三法为主，三者有分有合，灵活运用可尽诸病。外治法着重在针灸、推拿、按摩，应视病情而定，使它起到应有的治疗作用和辅助作用。气功的运用已是众所周知的，但应客观地评价，不能夸大其词，不然就变成了“伪科学”，于气功的发展很不利。饮食疗法，这又是一大特色，确实有很好的治疗价值或辅助治疗作用。但应掌握病情的需要和食物的特性，二者必须是统一的，不能说病人还在发高热，这边去加强营养，那是无稽之谈，结果只能是适得其反。食疗前景广阔，但必须把病情和食物统一起来，才能起到应有的疗效。 总之，中医治疗疑难病方法很多，药物丰富，但必须遵循中医治疗的法则，结合现代科学和现代医学，在具体病例中实实在在地摸索出一套方法，使之更规范化地指导临床实施，可以预言，中医治疑难病的前景是十分广阔的。 |
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