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功能性消化不良的热点问题
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消化不良(dyspepsia)定义为近1年内至少12周连续或间断出现上腹不适或疼痛．伴有餐后饱胀、腹部胀气、嗳气。早饱、厌食、恶心、呕吐、烧心、胸骨后疼痛和反胃等一项或多项症状，该症状与排便无关(罗马Ⅱ标准)。消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia. OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia。FD)。OD经过有关检查能显示相关的病因，如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等。也包括系统疾病引起的消化功能异常，如糖尿病性消化不良、进行性系统性硬皮病等。FD呈指具有上述相同症状，而无器质性病变．即无结构、形态和生化异常．或准以这些表现来解释其症状。 1 FD与慢性胃炎、胃轻瘫，非溃疡性消化不良 1.1 FD与慢性胃炎(chronic gastritis，CG)临床上有时将CG与FD作为“同义词”，应该说这是不妥的，两者是有差异的。CG强调胃黏膜组织学改变，多数患者(75％~85％)并无消化不良症状；而FD则强调消化不良症状，胃黏膜组织学可有轻微充血和水肿，但不应有糜烂，更不应有溃疡。部分患者可无CG。病理学家指出，幽门螺杆菌(Hp)感染者几乎均有不同程度的组织学胃炎，活动性炎症的存在高度提示有Hp感染，根除Hp可使炎症消退。因为Hp感染后自发清除少见，持续感染就会不可避免地造成胃黏膜慢性炎症。即慢性胃炎。因此．只有“Hp阳性的FD”与“有消化不良症状的慢性胃炎”才可作为等同概念。FD与CG两者即不完全相同又有相当比例的重叠。 1.2 FD与胃轻瘫(gastroparesis) 胃轻瘫是指胃排空延缓，最早用于糖尿病患者胃排空延迟的诊断，现在适用于描述不同发病机制(糖尿病、硬皮病、特发性假性肠梗阻和迷走神经切断术后等)的类似状态。如果内镜、X线或B超检查发现禁食一夜后胃内仍有食物残留，则可诊断胃轻瘫，核素法、胃电图和不透X线标志物法等有助于进一步作出精确诊断。但胃排空率与上胃肠道症状间的相关性是较差的，胃排空延迟可有，也可无临床症状。因此，胃轻瘫似不能当作“消化不良”的同义词，而应保留用于严重胃排空延迟的病例。FD出现特发性胃排空延迟确比正常人多，但其比例仅占FD的37％～50％，延迟程度大约50％，胃排空延迟可能参与FD发病，但其因果关系尚不确定。 1.3 FT)与非溃疡型消化不良(non-ulcer dispepsia，NUD)以前有关F1)有多种命名，1988年在芝加哥召开的美国消化病学术会议上，建议统一命名为非溃疡性消化不良(NUD)。有人认为NUD其本意是指客观检查没有发现消化性溃疡，但有类似消化性溃疡症状的一类患舌，因此从广义上讲NUD这一名词似不恰当，近年多数学者已通用FD。FD一词是否确切，意见也有分歧。因为许多FD患者的分泌吸收功能并无障碍，特别近年“神经胃肠病学，neurogastroenterology”概念的提出和研究的飞速发展。该类患者是否也存在胃肠道神经肌肉方面的改变而非纯“功能性”，疾病，值得深入研究。尽管在命名上存在争议，但人们对功能性(非溃疡性)消化不良这一概念已逐步取得共识。目前在文献上以及国际、国内会议交流中广泛应用FD和NUD。FD与NUD意义相同，可认为同义词。 2 功能性胃肠病(fictional gastrointestinal disorders，FGIDs)的并存 1999年发表的FGIDs罗马Ⅱ分类列举了成人6类25种疾病，临床实践中可见多种FGIDs症状间重叠与并存，其中有FD+功能性烧心(GERD／NERD)、FD+肠易激综合征(IBS)和FD+GERD+IBS等几种情况。已发现IBS与FD间有许多症状交错重叠，约40％～87％IBS患者可有消化不良症状，约1／3的FD患者可合并有IBS症状。这些疾病的发生部位不同、症状不同，但可能有共同的发病机制，包括动力异常、内脏敏感性增高、脑－肠相互作用，脑－肠肽和受体改变以及社会－心理因素等。神经胃肠病学的新概念有助于解释这类不同FGIDs症状的可重叠特点。 3 FD与Hp感染 Hp与FD的关系一直是人们关注的热点，直至今天仍未能有肯定的结论，回顾国内外文献，支持和反对的意见大致相等。但近2年情况出现某些变化。 3.1 FD患者是否需要根除Hp 1999年(海南三亚)Hp若干问题的共识意见：①Hp感染与FD的关系不明确；②对Hp阳性的FD，根除Hp治疗对大部分患者消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃黏膜的活动性炎症有肯定作用；③Hp阳性的慢性胃炎有明显异常者(胃黏膜糜烂，中～重度萎缩，中～重度肠化，不典型增生)可进行根除Hp治疗。在Hp根除指征中FD被列入“不明确”项内。1999年(井冈山)全国慢性胃炎研讨会共识意见认为，成功地根除Hp后，胃黏膜病理组织学慢性活动性炎症可得到明显改善，但改善消化道症状作用有限。Hp相关慢性胃炎根除Hp治疗的适应证：①有明显异常的慢性胃炎(指胃黏膜糜烂，中～重度萎缩、中～重度肠化、不典型增生)，②胃癌家族史；③伴糜烂性十二指肠炎；④消化不良经常规治疗疗效差者。2000年欧洲Hp感染处理的当今观念——Maastrieht-2共识报告中，“强烈”推荐5个Hp根除适应证中就有萎缩性胃炎(①DU／GU，活动或不活动，包括有并发症者，②MALT淋巴瘤：③萎缩性胃炎；④胃癌切除后；⑤胃癌患者的一级亲属患者)，“建议”根除的3个指征有FD(①FD：②GERDs；③非载体抗炎药(NSAIDs)服用者。共识报告认为，“虽然建议对FD患者根除Hp所根据的症状改善效益是轻度的，15例Hp感染患者才能治愈1例FD患者，然而这一10％或更低的效应率相等于任何现有FD的治疗，包括抗分泌治疗。”从以上介绍可以看到，我国的2个共识意见与欧洲Maastricht-2共识报告在没有显著异常的慢性浅表性(非萎缩性)胃炎和轻度萎缩性胃炎处理上的区别，这2种情况一般属于FD范围．Maastricht-2报告建议根除，而我国共识则否。2002年8月(北京)第三届全国Hp学术会议纪要中强调了对Maastricht-2报告的重视，认为这个报告“具有国际权威性，对我国的临床研究也具有重要指导意义”，表示了某种程度的认可。2000年国外有报告短程根除Hp治疗可获得与长期持续或间断服用质子泵抑制剂(PPIs)或促动力药物相似的症状改善率(随访≥1年)，因此费用／效益比存在优势。国内上海报告(2001年)60例FD患者，随访2年，结论为Hp感染与FD症状之间存在一定关系，成功根除Hp后，能长期有效地缓解消化不良症状，对减少相关的医疗费用支出大有裨益。以前报告对此点不甚明确，可能是由于随访时间短(1年)，而本报告随访时间达2年。由于认识到，①根除Hp可以消除消化不良症状，与抗分泌和促动力治疗比较存在费用/效益比的优势；②根除Hp或许有助于预防胃癌和逆转癌前变化；③根除Hp可预防PU发生，避免需要长期PPIs治疗者胃体黏膜萎缩的发生或加重；目前国内外对Hp阳性的FD患者的Hp根除治疗的态度出现某种认可和积极的倾向，上海已有专家对“1999年Hp共识”提出了修改要求。 3.2 “检测和治疗”，还是“胃镜和治疗” 在有关FD诊断治疗程序上我国与国外也有某些差别。FD是临床上最常见的症候群，世界各国每年为此花费巨额资金．如何用较为低廉的费用，安全，有效处理FD是颇受关注的问题。西方国家，对无报警症状(原因不明体重减轻、吞咽困难、消化道出血或贫血、体检或X线钡餐检查发现异常等)，年龄小于45岁的未经调查的消化不良患者，推荐应用“检测和治疗”(test and treat)策略，即用尿素呼气试验或Hp粪便抗原试验检测Hp，如阳性即给予根除治疗，阴性则暂时对症治疗。这一策略的费用／效益比优势得到充分肯定。经胃镜等检查明确诊断的FD患者也建议给予根除Hp治疗。在我国，由于胃镜检查费用相对较为低廉，胃镜检查开展已很普遍，而且多数地区消化道肿瘤发病宰较高，因此“检测和治疗”策略的作用受到质疑。根据我国国情，对消化不良患者，胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的诊断主要手段。但由于消化不良患病率高，难以作到都安排胃镜检查，经验治疗仍很必要，“检测和治疗”这一策略中的根除Hp的宽松指征可供我们参考。 3.3 Hp根除率分析 目前NUD的Hp根除率较DU者为低，其原因一般认为与Hp菌株有关。DU的Hp菌株大多为CagA+基因，易被抗菌药物消灭；而NUD的Hp菌株大多为Cag-基因，不易被抗菌药物消灭。 4 功能性胃肠病(FGIDs)与胃肠动力疾病(DGIMs) 功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders，FGIDs)是指有消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病，1994年FGID专家委员会制定出25种FGIDs诊断标准，即罗马I标准，1999年发表罗马Ⅱ共识。FGIDs罗马Ⅱ体系的核心是胃肠功能紊乱的致病机制和临床表现及行为的生物-心理-社会概念的形成，其特点是建立以症状为基础识别FGIDs的排除性诊断方法，特异症状(群)作为某种FGIDs的诊断依据，按部位分类，排除器质性病变等。 2002年2月世界胃肠病大会发表DGIM(disorders of gastrointestinal motility，DGIM)的一种新分类，即曼谷新分类。明确了这是一种由神经支配调节障碍导致的胃肠运动或感觉疾病，可能伴有内脏感知的异常，称之为DGIM。新分类的核心是：以神经胃肠病学为基础，以客观存在的特异性动力异常为诊断依据，强调循证医学的重要性，按神经损害部位及动力异常特点进行分类、诊断和命名，强调动力检测在诊断这类疾病中的必要性和特异性。FGIDs和DGIM是近20年来迅速发展的2种分类体系的胃肠功能(运动、感知)异常疾病，从概念、分类到发病机制、诊断原则等完全不同。两者可能有共同的病理生理机制如神经胃肠病学，诊断要求胃肠道症状，但：①FGIDs强调无结构、形态和生化异常，必须排除器质性疾病；DGIM可伴有胃肠或全身的结构、形态异常，可伴有器质性疾病；②FGIDs强调心理－社会因素，但并非FGIDs定义所必须，也不是诊断必备的条件：DGIM强调客观存在的动力异常，必备动力学检测的异常结果，即可原发于胃肠道本身的动力疾病，也可继发于全身性疾病；③FGIDs治疗强调个体化治疗和对症治疗，心理治疗可能有重要意义；DGlM强调动力治疗和对症治疗，原发病治疗有重要意义。 烧心症(NERD)有烧心反酸症状，可有生理性GER，也可有或无下食管扩约肌压力(LESP)的降低，但24h的pH监测无食管酸暴露增加(生理性反流)，内镜检查阴性[无反应性食管炎(RE)／Barrett食管]，属FGIDs。而GERD／RE也可有烧心反酸症状，同时可有LESP降低，必须有24h的pH监测食管酸暴露增加(病理性反流)、内镜检查显示RE／Barrett食管，还可伴有PU幽门梗阻、食管裂孔疝、胃迷走神经切断术后或贲门癌术后等局部的或全身的、良性的或恶性的器质性病变(疾病)，GERD／RE属DGIM。至于FD，当然属PCm9，也可能属于DGIM相关疾病，但尚不完全确定。 5 FD与精神-心理异常 10年前国内曾有专家统计消化系统心身疾病占本系统所有疾病的42％，北京中日友好医院统计(2002年)消化科门诊患者患抑郁症的比例为15.7％，天津南开医院报告(2002年)以抑郁为主的情绪障碍者占FD患者39.8％，抗抑郁治疗有明显疗效。总结我们自己的资料与体会，完全相信FD与精神-心理因素相关，FD患者普遍存在抑郁和焦虑情绪，抗抑郁药治疗能显著改善精神和躯体两方面症状．我国消化不良诊治流程和指南图表中明确指出，对有报警症状、怀疑器质性疾病和心理障碍者，首先应进行必要的检查和测试。曼谷新分类体系中还提出了“心因性动力病”(psychomotor disorders)这一全新概念，从神经胃肠病学角度将心身疾病相关的情感综合征归人此范畴，如抑郁、焦虑、疑病症和应激诱发的疾病等。 胃肠道是机体内惟一由中枢神经、肠神经和自主神经系统共同支配的系统，既有感觉又有运动，胃肠道是心身相关最敏感的器官，有人称胃为“人类情绪的反应板”，消化系统心身疾，病的发病率居内科系统心身疾病的首位。目前的主要问题是综合性医院医生对精神-心理疾病不认识，不了解其与躯体疾病间的密切关系，因此不够重视，没行掌握精神-心理疾病的基本诊断方法，不会诊断，不敢用药治疗。 FD伴有的心理疾病的常见症状有：抑郁、焦虑、人际关系障碍、敌对、惊恐、偏执、躯体化、强迫印认知障碍等，抑郁症的主要3个症状：①情绪低落，压抑，郁闷：②兴趣缺乏，愉快感缺乏；③疲乏无力，注意力不集中，抑郁症的核心症状是缺乏动力印欲望，包括疲乏，无情力，缺乏兴趣，迟滞。无价值感，无助无用感等。常用Hamilton抑郁量化表和HAMD-24抑郁量化表评分判断：焦虑症的3个主要症状：①精神焦虑：紧张，心慌，恐惧；②运动性焦虑：肌肉紧张．颤抖．不安；③植物性焦虑：心悸，胸闷，气促，多汗；诊断用Hamilton焦虑量表和HAMD-14焦虑量表评分判断：确定精神-心理症状后。要评估各精神症状的程度：是原发，还是继发于胃肠疾病。判别精神症状是原发和继发．可参考以下3项：①精神和胃肠症状哪种先出现；②精神症状是否引致胃肠症状加重：③精神-心理治疗是否有效：但在临床实际工作中，即或参照这3项指标有时也难以清楚判断系原发和继发。 对伴有精神-心理障碍FD患者需选用药物治疗和心理治疗，可明显提高疗效：常用药物有帕罗西汀(赛乐特)、盐酸氟西汀(百忧解)、盐酸舍曲林(左洛复)、黛力新(黛安神)和安定等； 6 我国消化不良诊治流程和FD治疗经验 2000年制定的“我国消化不良的诊治流程和指南”的要点如下。 6.1 消化不良患者，伴有：①报警症状，怀疑器质性疾病；②肿瘤家族史；③≥40岁者，应作进一步检查(包括胃镜和B超)，伴有明显情绪因素和心理障碍者应到心理科检查。 6.2 如无以上情况，且一般状况良好，或以往进行过有关检查。最近症状复发，或暂不接受检查，可采用经验治疗。 6.3 进餐后症状减轻者，可试用抑酸药2周，如有效，可能为酸相关性疾病；进餐后症状加重者，可试用促动力药2周，如有效，可能为动力障碍相关性消化不良。 6.4 经验治疗无效，应作进一步检查，包括胃镜、B超和生化检查等，根据检查结果作相应处理；如有关检查结果阴性，或不能解释其症状的阳性结果时，必要时还应作进一步险查，包括胃电图、胃排空等以了解胃动力功能，采用内脏感知检查了解有无异常，必要时进行心理测试等。 6.5 目前。内镜检查是诊断FD的主要手段：经验治疗仍很必要。 可参考的国内外FD治疗经验：①吗丁啉服用3~4天开始起效，继续服用疗效逐渐明显。疗程似不宜过短，需数周到1~2个月，加大剂量(40~60mg d)可提高疗效；②吗丁啉与西沙必利(莫沙必利)作用机制不同．两者联合应用可提高疗效；③胃肠动力药或抑酸药分别应用疗效不佳时，可试行两者相互替换以观疗效；④消化不良症状较重，经耐心、细致询问到发病有精神-心理因素并有抑郁、焦虑症状时，加用抗抑郁、焦虑药物会有较好疗效；⑤FD与IBS两者并存，治疗应以IBS为主。 |
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2楼2006-06-02 06:09:42