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股骨头坏死
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股骨头坏死是指股骨头缺血性坏死或无菌性坏死，是由不同病因引起的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂肪细胞死亡的病理过程。临床上可将股骨头坏死分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死是有骨内、外血液供应阻断所引起，见于移位股骨颈骨折或髋关节脱位后。根据骨折类型、受伤到治疗的时间以及复位质量等，移位股骨颈骨折后的坏死发生率为15%～50%，髋关节脱位后的坏死发生率为10%～25%。非创伤性股骨头坏死好发年龄为30-50岁，常双侧发病。其中激素和酒精引起的骨坏死约占2/3，其余1/3与许多全身性疾病如痛风、镰状细胞性贫血、减压病、红斑狼疮、高雪氏病、辐射损伤和凝血机制障碍等有关，亦有部分无诱因可查，称为特发性股骨头坏死。股骨头坏死是一种进展性疾病，如未经特殊治疗，70%-80%病人在x线片及临床上有病程进展的表现。股骨头坏死的自然病程包括两方面，即股骨头渐进性塌陷和髋关节继发性退行性骨关节炎。如果股骨头坏死发展到严重的骨性关节炎，只能行全髋关节置换术。由于该病多发于中年，目前人工关节的寿命受多种因素的制约，所以股骨头坏死的治疗目的除改善临床症状外，更主要的是尽可能保存股骨头，延缓人工关节置换的时间。 诊断与分期 对股骨头坏死早期作出正确的诊断和分期，是决定治疗和估计预后的关键。股骨头坏死的诊断主要依赖于病史、体格检查、X线和MRI检查。其他辅助检查方法还包括放射性核素扫描、CT等。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 X线检查应包括骨盆前后位和蛙式位，X线变化通常出现在股骨头坏死发生后数月，包括囊性变、硬化或新月征，后者是软骨下骨塌陷的结果。 最近研究表明锝99扫描诊断股骨头坏死的价值有限，MRI和组织学检查证实其假阴性率为25%～45%。MRI在诊断早期股骨头坏死方面具有很高的敏感性和特异性(99%)，已成为目前诊断股骨头坏死的最佳检查方法。 股骨头坏死的分期方法很多，如Marcus、Ficat和Arlet、Steinberg、Pennsylvania大学分期等，大都根据X线和临床症状进行分期，存在一定的局限性。1992年世界骨循环研究学会(ARCO)的国际股骨头坏死分期标准包括了MRI表现及股骨头受累程度的评估，为目前较理想的股骨头坏死分期方法。 一、非手术疗法 非手术疗法的主要原则是减少或避免负重以利股骨头自身修复，防止股骨头塌陷，适用于Ficat I、II期病例，但其效果欠佳。Hofmann等(2000年)最近发表的一项回顾性研究中显示，单纯减轻负重的结果与股骨头坏死的自然转归没有明显差别。 自20世纪80年代初，许多学者开始研究使用脉冲电磁场疗法治疗股骨头坏死，由于缺乏长期随访资料，其疗效尚需进一步研究和观察。近年来，又出现了体外震波(shockwave)，其基本原理是将震波作用于坏死骨与正常骨交界区的硬化骨，促进坏死区的血管化和骨组织的修复。Russo等(2000年)报告45例股骨头坏死(ARCO I～III期)，病人年龄20-68岁，接受体外震波治疗后6个月随访，其中39例疼痛消失，且MRI显示病灶区异常信号恢复正常。Ludwig等(2001年)通过体外震波治疗ARCO I～III期股骨头坏死22例，平均年龄54.9岁，获得满意的临床效果，MRI动态观察显示，1年随访时有14例已痊愈，且疗效稳定。作者认为，与手术方法相比，震波治疗有如下优点：(1)非侵入性；(2)不破坏骨质，有利于日后假体置换。对其临床价值还需要长期随访结果以及选择合适的动物模型进行组织学观察来评估。 二、手术疗法 股骨头坏死的手术治疗方法很多，手术术式的选择多取决于确诊时疾病的分期。一般来讲，0～IIA期者，可行髓芯减压术；IIB～IIIB期者，适合于截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植；IIIC期及以上者，应考虑人工髋关节置换术。影响手术效果和预后的因素有很多，其中病变范围和部位对预后起决定性作用。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后要差。 (一)髓心减压术 髓心减压术适应于股骨头坏死早期，是根据股骨头坏死存在股骨头颈部骨内压升高的原理设计，最早由Arlet和Ficat用于治疗Steinberg I、II期股骨头坏死。由于有一定疗效，而且操作简单，即使失败也不会增加关节置换手术的复杂性。有关其疗效的报道甚多，其中比较一致的观点为：髓心减压术主要适用于Steinberg I、II期股骨头坏死，钻孔减压能改变 Steinberg l期的病理过程，成功率可达84%以上，但对Steinberg II期的治疗效果相对较差。影响此治疗方法疗效的因素甚多，其中适应证的选择最为重要。对Ficat I、II期患者应分清两种不同性质 的病理改变，维化与囊性变。孔减压对I期和IIa纤维化期病例的疗效好，而对IIa囊性变期、IIb～IV期病例的效果较差，其术后8年的成功率(34例54髋)分别为95%和21%。 尽管髓芯减压治疗股骨头坏死已经应用了近30年，由于各作者在病人选择、股骨头分期方法、手术技术、术后处理、结果评价标准上存在着不同，因此对其真实成功率也很难作出真确的评估。 文献中关于髓芯减压效果的随机研究报告很少见。Stulberg等(1991年)比较髓芯减压与非手术治疗的结果，随机选择55个髋关节，根据Harris评分标准，手术组成功率接近70%(Ficat I、II或III期)。相反，非手术组Ficat I期成功率为20%，II期为0%，III期为10%。他们认为髓芯减压对早期股骨头坏死比非手术方法有效。 Koo等(1995年)随机比较37例髓芯减压与非手术的效果，髓芯减压组中72%线X显示进展最终需要关节置换，非手术治疗组中79% X线显示进展，68%需要关节置换。与Stulberg相反，Koo等认为髓芯减压对股骨头坏死没有明显的效果。 Smith等(1995年)复习了从1979～1991年12篇文献，其中包括702髋，平均随访38月。利用Pennsylvania大学分期系统，Ficat I期成功率为78%，II期为62%，III期为41%。Mont等(1996年)复习了42篇文献，包括接受髓芯减压的1206髋，和非手术治疗的819髋。塌陷前期的髋关节中，髓芯减压组71%获满意结果，非手术治疗组35%获满意结果。 大量文献报告一致认为一旦股骨头发生塌陷髓芯减压的效果不理想。Smith等(1995年)回顾性的评价了114髋，Ficat I期成功率为81%，出现新月征或塌陷后分别为20%和0%。 Fairbank等(1995年)对128髋进行回顾性研究显示，一旦股骨头塌陷后，髓芯减压成功率即下降(27%，14/42)。Steinberg(1998年)利用Pennsylvania大学分类和分期系统，回顾性评价髓芯减压和松质骨植骨205病人(297髋)，随访2年以上的结果显示，疾病分期和坏死区所在部位明显影响髓芯减压的效果。坏死区小的I、II期(IA和IIA)，22%需要关节置换。相反，坏死区在15%的I、II期(IB、IIB和IIC)需要关节置换者分别为39%和40%。 近年来有人尝试髓芯减压基础上，植入骨形成蛋白或生长因子，促进股骨头坏死修复，目前还缺乏评价这些方法的病例报告。 (二)游离骨移植 游离骨移植是通过在股骨颈或股骨头软骨开窗去除死骨，植入自体皮质骨和松质骨，对塌陷前期过塌陷早期股骨头坏死起到减压、去除死骨、机械支撑和骨诱导作用。主要用Steinberg II、III期患者。Mont等(1998)复习应用游离骨移植治疗的30例Steinberg III期患者，平均4年随访显示：坏死范围小于1／3者效果较好，成功率为86%，而病变范围超过1／3者成功率仅为44%。Simth等对一组接受游离植骨的病人进行了平均14年随访(4～27年)发现其失败率为71%。 一般认为游离植骨适合于塌陷小于2mm，髋臼未受累的病例。通过开窗或开门进行植骨需要广泛显露髋关节是其缺点。随着细胞因子促进骨生长技术在骨科领域的成功应用，近年来又出现了用骨诱导性成分复合载体移植的方法，如脱钙骨基质移植。脱钙骨基质包含一定量的骨诱导成分，主要为骨形态发生蛋白，转移生长因子超基因家族。通过脱钙骨基质的骨诱导作用再产生的胰岛素样生长因子l、2及转移生长因子，有与新骨形成一致的生物学过程。这些技术有可又能加速骨的愈合，从而使游离骨移植的应用前景更为广阔。 (三)截骨术 截骨术治疗股骨头坏死的原理是将股骨头坏死部分从髋臼的主要负重区移开，由股骨头健康部分来代替。截骨术由于可能会增加今后髋关节置换的难度，因此没有被广泛接受为治疗股骨头坏死的标准方法。由于对疾病分期、截骨方法以及适应症缺乏统一标准，因此各学者报告的截骨术的效果也很不一致。目前有二种截骨方法一直在使用，经转子间旋转截骨和转子间内外翻截骨(通常还可结合屈伸截骨)。经转子间旋转截骨最成功者为Sugioka，295个髋关节，随访12年(3～16年)，成功率为78%。随后其他日本学者对Sugioka截骨术作了类似成功的报告，并有学者对其手术方式进行了改进，如Atsumi等(1999年)设计了向后旋转截骨术取得了一定的效果。但在美国却没有重复出类似日本学者报告的结果。Nakai(2000年)对旋转截骨术后的股骨头进行组织学研究发现，坏死区几乎没有任何新骨再生，新的负重区均有不同程度的塌陷和骨关节炎表现。内外翻截骨在欧洲应用比较普遍，都有其相应的适应证，临床效果不十分令人满意。如Gallinaro等(2001)报道24例患者行截骨术，术后平均随访10年，成功率62.5%。许多研究显示截骨术的结果与坏死区的大小、患者年龄相关。坏死区小于200°，年龄在45岁以下者预后较好。因此认为截骨术的适应证为年龄在45岁以下、塌陷前期或塌陷早期且没有关节间隙变窄或髋臼受累、小到中等坏死区、没有长期使用激素的史。截骨术一旦失败，会给以后的髋关节成形术增加困难，所以选择此手术应当慎重。 (四)带血管蒂(包括吻合血管)骨移植 带血管蒂的骨移植理论依据基于以下四点：股骨头髓芯减压，中断骨内高压和缺血的恶性循环；去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨；以新鲜松质骨充填缺损，起到骨诱导作用；填入有活力的皮质骨，以支撑软骨下骨并加速股骨头再血管化的进程。同时，术后一段时间内的限制负重也保护了正在愈合的结构。随着显微外科的发展，应用此术式治疗股骨头坏死的报道日渐增多。尽管影响此手术方式的因素较多，如供区的选择、用于吻合的血管蒂的动静脉的选择、适应证的选择以及受区和植入的准备等，但还 是有许多文献报道的病例都取得了较好的临床效果。Judet等(2001年)以吻合血管的游离腓骨移植治疗60例(68髋)Ficat II、III期患者，平均年龄35岁(25-64岁)，平均随访18年(5～22年)结果显示年龄40岁以下者成功率达80%以上；40～50岁者成功率为57%；50岁以上者仅为50%。 Urbaniak和Harvey(1998年)复习了646例吻合血管腓骨移植病例，10年优良率为82%。Urbaniak在另一回顾性研究中复习了1979～2000年1523例吻合血管腓骨移植病例，随访时间6个月～22年，股骨头未塌陷者成功率为91%，股骨头早期塌陷者为85%，合并关节间隙变窄者为73%。作者认为随着手术经验的丰富，吻合血管的腓骨移植会逐渐成为一种很有价值的术式，尤其是对40岁以下的年轻患者。 Eisenschenk等(2001年)报告10 2例患者施行带血管蒂髂骨移植，术后平均随访5年，成功率为86.6%。作者认为，若病变处于软骨下骨折前期，大多数患者的病变进程可被控制，且坏死区范围越小的病例其效果越好。即使是对严重的股骨头坏死，包括关节表面塌陷的病例，此手术也起到长期减轻症状，延缓患者关节置换手术的时间。此手术的缺点是开窗刮除死骨减弱了股骨头的机械强度、术后需限制负重6～12个月。 (五)死骨清除骨水泥填充股骨头重建术 这也是近年来股骨头坏死治疗的一种新技术。其设计原理是清除死骨后，用骨水泥等填充缺损部位，使塌陷的软骨面复位，重建股骨头的圆形轮廓。Hernigou等(1993年)以丙烯酸为填充材料治疗16例Ficat III期患者，术后5年随访14例效果满意。Wood等(2000年)使用聚甲基丙烯酸填充治疗19例Ficat III期患者,随访6个月～2年，在改善临床症状、Harris评分、延迟关节置换方面的成功率为80%。作者认为与其他手术相比，此方法具有可以有效恢复股骨头圆形轮廓、术后早期活动等优点。但作者同时指出，广泛清除死骨会进一步破坏临近骨的血运，填充骨水泥会增加股骨头内压，对其效果还应作长期的随访观察。 (六)髋关节成形术 股骨头坏死病变达到无法逆转的阶段，即股骨头发生塌陷或发生继发性退行性变时，即为关节成形术的指征。关节成形术包括半关节成形和全关节成形术。半关节成形术有三种类型：表面置换、单极和双极假体置换，适用于髋臼尚未受累的病例。后两种由于临床效果不佳，翻修率高而且会给全关节成形术增加困难而被大多数学者放弃。 (一)股骨头表面置换术 表面置换术是20世纪5 0年代由法国医生Judet提出，是髋关节置换术的前身和初期的一种设计。通过特殊的假体，置换股骨头颈近端一少部分，仅去除坏死的软骨，保留大部分股骨头和股骨颈骨质，一旦失败也不会影响以后的全髋关节置换手术。适合与年轻患者，病变广泛的塌陷前期或股骨头已塌陷但髋臼未受累。 表面置换术的近期(3年)成功率84%～88%之间。Hungerfold等(1998年)报告33例股骨头表面置换，5年和10.5年的优良率分别为91%和61%。Nelson等报告21例股骨头表面置换，平均随访6.2年，优良率为86%。Beaule等报告37例股骨头表面置换，平均随访6.5年(2～18年)，5年和10年优良率分别为79%和62%。Horton和Cook(2001年)报告另一组病例5年和10年生存率分别为79%～91%和56%～67%。最近，Siguier等(2001年)报告一组应用部分股骨头表面置换术治疗Steinberg II～IV期坏死的病例，手术时仅清除死骨，以特殊设计的骨水泥假体填充固定，术后可即刻负重，五年存活率达85%，其远期效果尚待观察。 (二)全髋关节置换术 对于晚期股骨头坏死患者，全髋关节置换已被公认为在缓解疼痛和改善功能方面是一种十分有效的方法。但目前存在的争论焦点是一些作者认为股骨头坏死关节置换的远期效果比骨性关节病差，而另外一些则认为二者之间没有太大的差别。最近Ortiguera等(1999)对两者进行了比较，每组各178例，年龄、性别，手术医师相同，全部植入Charnley骨水泥全髋关节。平均随访17.8年，50岁以上年龄组二者之间没有明显差别，50岁以下年龄组股骨头坏死病人的机械失败率明显高于骨性关节炎病人。 现在认为引起股骨头坏死的伴随因素可以影响假体的寿命。Chia等(1997)比较股骨头坏死与骨性关节炎(各36例)非骨水泥全髋关节置换后的结果，股骨头坏死组中有使用激素和酗酒史者，松动率高于骨性关节炎组。但创伤后和特发性坏死与骨性关节炎组松动率没有明显差别。 Brinker等(1994)报告了90例平均年龄39.9岁的股骨头坏死关节置换术后的结果，发现年龄在35岁以下者松动率较高。有伴随因素如红癍狼疮、器官移植者松动率高于特发性坏死。骨坏死对人工关节远期结果的影响仍不清楚，可能与患者较年轻，活动量较大，以及股骨头坏死患者的疾病性质决定其骨质质量较差有关。假体的寿命直接影响终末期股骨头坏死患者的预后及生活质量。尽管近年来人上关节临床和基础研究都取得了很大进展，但仍有许多问题需要解决。 虽然，股骨头坏死的外科治疗方法很多，但由于缺乏大样本量可对比的成功病例的长期随访文献，以及各文献使用的评价标准、统计学方法和股骨头坏死分类等存在差异，因此到目前为止尚没有一种适应证合理、疗效最好的手术方法。股骨头坏死的病因、病理学改变仍需进一步研究。认识股骨头坏死的病程对判断受累髋关节的预后、选择治疗方法和评价不同治疗方法的疗效至关重要。许多因素可能影响本病的预后，如股骨头坏死的范围、部位、分期、治疗方法选择是否得当、有无其他合并疾病等。对股骨头坏死的外科治疗重要的是应尽早作出诊断，在塌陷前预测预后和选择有效的治疗方法以防止疾病进展到骨关节炎阶段。 |
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