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【推荐】临界病变的诊疗策略
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临界病变的诊疗策略 广西壮族自治区人民医院 作者：林英忠 2006-4-28 15:02:26 一、定义 冠状动脉临界病变是指冠状动脉造影直径法测定狭窄程度50％～70％的病变，亦称为"中等程度狭窄"。按目前国际通用的标准，冠状动脉狭窄程度≥70％为介入治疗的病变适应证。虽然根据临界病变的冠脉造影表现可以诊断冠心病，但是冠脉临界病变的定义还存在虽然根据临界病变的冠脉造影表现可以诊断冠心病，但是冠脉临界病变的定义不反映病变性质、不反映病变参数、不反映病变过程。临床流行病资料显示，大约75％的男性患者及50％的女性患者的第一个冠心病的表现是急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、心源性卒死）。而对死于心肌梗塞病人的病例解剖发现，68％相关冠状动脉的直径狭窄低于50％。而且，冠状动脉造影对狭窄性病变的检出率随年龄而增高，在60岁人群中大约有40％存在狭窄性病变。如何合理治疗这种常见的临床情况，成为近年冠心病介入治疗领域的热点问题之一。 二、临界冠状动脉病变介入治疗的利弊分析 (一)临界病变介入治疗的弊端 虽然临界病变介入治疗成功率相对高，但由于介入治疗本身存在的术中并发症（如急性关闭、急性血栓形成、严重撕裂、冠状动脉破裂和心肌穿孔等）和术后并发症（如支架内亚急性血栓、拔管时迷走反射、穿刺局部并发症、造影剂反应等）的风险；介入治疗后又存在一定再狭窄率，一旦发生再狭窄，则其狭窄程度往往＞70％且伴有缺血症状，超过介入治疗前的狭窄程度；加之介入治疗中患者消耗的费用较高。因此，对于那些冠状动脉内斑块呈稳定性质且实际狭窄程度没有造成病变远端血流动力学障碍的患者，因介入治疗并发症和再狭窄的风险远远大于给患者带来的益处，效果/费用比值低，介入治疗显然是一种错误的选择。 (二)对某些临界病变实施介入治疗的必要性 1. 冠状动脉造影对冠状动脉病变判定的局限性：1、只显示被造影剂充填的血管腔的轮廓，而不能反映血管壁尤其是动脉粥样硬化斑块的性质从而无法识别不稳定性斑块；2、1987年Glagov发现在动脉粥样硬化发展的过程中，随着动脉粥样硬化斑块的增大血管会发生代偿性扩大，人们称这种现象为血管的“重构”或Glagov现象，这种代偿性扩大可以由于动脉粥样硬化斑块所致的40％的管腔面积狭窄，因此冠状动脉造影于与尸体解剖之间存在很大差异，临床上10-30％由于胸痛而进行冠状动脉造影检查的患者被发现没有冠心病或“冠状动脉造影正常”；3、从造影上我们虽然清楚地看到了冠状动脉狭窄的解剖学情况，但我们仍然不清楚这一狭窄有没有引起心肌缺血，以及心肌缺血的程度和范围。 某些冠状动脉造影影像学上的临界病变经血管内超声所显示的狭窄程度比较严重且呈软斑块性质，经压力导丝及血流多普勒技术显示的狭窄的生理和功能变化也较明显，这些临界病变常常是需要介入治疗的。于是，临界病变的是否引起心肌缺血，对于指导临床选择治疗方案具有重要的意义。如果有缺血的客观证据，可以选择积极的介入治疗，如果没有缺血的客观证据，药物治疗后随访观察是一个比较好的选择。 2. 某些临界病变常是发生急性冠状动脉综合征的"罪犯"病变： Falk在急性心肌梗死发病前后连续进行冠状动脉造影显示，65％的患者冠脉直径狭窄＜50％，直径狭窄＞70％者仅占15％。冠状动脉狭窄程度50％～70％的急性冠状动脉综合征常发生在无血流受限的、只有轻到中度狭窄的冠状动脉，无法建立侧支循环，而且轻度狭窄性病灶的中层平滑肌丰富，更易产生痉挛性闭塞，尤其是一些富含脂质的不稳定斑块，容易在痉挛的基础上发生破裂，导致血栓在局部阻塞，发生猝死、急性心肌梗死等严重心脏事件。 三、临界病变介入治疗的适应证 1. 存在心肌缺血的症状及客观依据：如果患者有比较典型的心绞痛症状，尤其是不稳定心绞痛症状，经积极药物治疗不能缓解且继续增重；或虽无典型心绞痛症状，但心电图或动态心电图、运动试验、核素等辅助检查证实有明确心肌缺血客观依据者，多提示冠状动脉"罪犯"血管的实际狭窄程度比较严重，对这类患者选择介入治疗常常能达到迅速缓解症状，防止发生心肌梗死及猝死等效果。 2. 血管内超声的诊断价值：血管内超声不受投照位置的影响，能够提供管腔和管壁的横截面图像，精确定量地测定狭窄程度，并能识别冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度和斑状性质，尤其是能清楚显示冠脉造影难以显示的开口处和分叉处病变的特征。因此，被称为活病理检查。目前认为血管内超声波是诊断冠状动脉病变及指导和判断冠状动脉介入治疗效果的又一可靠手段，但是,血管内超声显像所发现的动脉粥样硬化斑块与冠状动脉造影所显示的管腔狭窄是两个概念,基于上述情况，不能把血管内超声显像所发现的动脉粥样硬化斑块一概进行“介入治疗”。对于冠脉造影发现的临界病变，如血管内超声显示的斑块面积狭窄＞70％，且有较大的脂池（脂池/斑块面积比>20％），纤维帽较薄（<0.7mm），且为偏心性，提示为不稳定斑块（或称软斑块），应当在无球囊预扩张的情况下放置支架，以防止斑块破裂导致急性心肌梗死等一系列严重心脏事件，同时应积极实施调脂药物治疗。对于不足50％面积狭窄的病变应加强调脂治疗定期随访，对于50％-70％面积的狭窄，由于血管的代偿性扩大，冠脉造影所测得管腔狭窄可能不足50％，冠脉内多普勒所测的rCFR（冠脉相对血流储备）或冠脉内压力导丝所测的FFR（冠脉分数血流储备）对治疗决策的确定会有所帮助。 3. 血流多普勒测定的价值：在所有的多普勒血流测值中，冠状动脉血流储备（CFR）对于评价临界病变最有价值。CFR定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比，当心外膜血管存在限制血流的狭窄病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流，但当最大充血状态下的血流受到狭窄影响时，CFR会降低。在正常情况下CFR大于3.0。CFR受诸多因素影响：内皮细胞功能紊乱、微血管病变（糖尿病、甲状腺功能亢进）、长期高血压、高血脂、吸烟、陈旧性心肌梗塞等。因此，在同一病人测量参照血管的CFR而计算的rCFR会纠正上述偏差，如果rCFR大于0.75则无须进行介入治疗小于0.75则提示狭窄严重需要介入治疗。 4. 冠状动脉内压力测定： 冠状动脉狭窄远端的压力能经指引导管通过0.014英吋的压力导丝测定，冠脉近端的平均压通过测定同一指引导管顶端的压力得到，可采用冠状动脉扩张药物腺苷或罂粟硷诱导最大充血反应，测定心肌血流储备分数（FFRmyo）。FFR的定义是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数（或百分比）来表示。与CFR相比较，FFR不依赖于压力的改变和其他一些影响因素，既能用于单支病变，也能应用于无正常冠脉存在的三支血管病变，且操作简便。在诊断性研究中，0.75的界限值能区分狭窄是否引起心肌缺血，当FFR＞0.75，可认为狭窄没有临床意义，FFR＜0.75与运动试验阳性结果相关良好，可作为病变需再通的指标，且介入治疗后患者症状改善，运动试验结果转阴性。Bech等完成的一项前瞻性的、根据FFR决定对中等程度狭窄治疗方案的研究（DEFER研究）提示：FFR＜0.75者应推荐患者接受介入治疗，因可明显改善患者的CCS，而FFR≥0.75的患者从介入治疗获益不多，与不行介入治疗者相比还有增加事件发生的趋势。 总之，对冠脉造影临界病变的患者是否行介入治疗要根据患者心肌缺血症状及客观缺血证据的严重及急缓程度，还要参考血管内超声对斑块性质和结构的判定、CFR及FFR对病变局部血流动力学障碍的评价来综合判定。要在介入治疗对患者带来的益处（缓解症状及减少不良心脏事件）与弊处（围术期并发症风险、术后再狭窄率、高额费用）之间进行全面衡量，通过血管内超声、CFR及FFR测定等方法精确了解靶病变的结构及生理学特点，从中筛选出真正需要且真正能获益的临界病变患者接受介入治疗；而对那些不必需且不能从介入治疗获益较多的患者施行药物治疗。大量临床研究已证明，后者中的大多数在发现临界病变后接受药物治疗的长期随访中病情保持稳定，仅有少数需要接受介入治疗。 |
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