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lzxotgt木虫 (正式写手)
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胰岛素治疗（转贴）
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胰岛素对于正常的糖代谢、蛋白代谢和脂肪代谢是必需的。１型糖尿病患者不能产生足够的胰岛素，需要依赖外源胰岛素以维持生命。与此相反，２型糖尿病患者通常不依赖外源胰岛素维持生命。然而，随着病程的延长，很多2型糖尿病患者胰岛素分泌逐渐减少，因此需要补充胰岛素以充分控制血糖，特别是在应激或患病时。 在妊娠糖尿病和某些特殊类型糖尿病（如胰岛疾病，药物或化学物质引起的糖尿病，内分泌腺病，胰岛素受体疾病，某些遗传综合征）的治疗中，通常需要给予胰岛素治疗。在所有使用胰岛素的病例，胰岛素的剂量必须个体化，并与饮食治疗和运动疗法相适应。 本文主要论及糖尿病患者自我治疗中常规胰岛素用药途径，如通过使用注射器或胰岛素笔用药，而不论及胰岛素泵的使用。（关于该题目的进一步讨论，见美国糖尿病学会状态报告书“连续皮下胰岛素输注”。） 胰岛素―胰岛素从猪胰腺得到，或通过重组dna技术或对猪胰岛素进行化学修饰制备与人胰岛素化学结构相同的胰岛素。胰岛素类似物通过对胰岛素分子的氨基酸序列进行修饰而制备。 胰岛素现有速效、短效、中效、和长效制剂，可分别注射或在同一注射器中混合注射。现在已有一种速效胰岛素类似物（lyspro），其它胰岛素类似物正在研究中。常规胰岛素是一种短效胰岛素。中效胰岛素包括lente和nph。一定量的nph与常规胰岛素，如70%nph与30%常规胰岛素混合形成的制剂，也被认为是中效的。唯一的长效胰岛素是ultralente。 对于短效、中效、或长效胰岛素或它们的混合物，不同制药公司采用不同名称。与猪胰岛素相比，人胰岛素起效快而作用持续时间短。市场上出售的胰岛素有100或500u/ml两种浓度（称为u-100和u-500；１u约等于36μg胰岛素）。u-500只用于罕见的需要大剂量胰岛素的胰岛素抵抗病例。只有u-500和胰岛素类似物lyspro需要处方。有时胰岛素可用厂家提供的稀释液为儿童配制成适合的浓度（如u-10）。在这种情况下，使用普通胰岛素注射器应仔细核实以保证稀释胰岛素的给药剂量是正确的。 不同类型和种属的胰岛素具有不同的药理学特性。对于孕妇、准备怀孕的妇女、对动物胰岛素过敏或有免疫抵抗的个体、刚开始胰岛素治疗的病人和预期只间断使用胰岛素的病人，优选使用人胰岛素。胰岛素类型和种属、注射技术、胰岛素抗体、注射部位和个体病人的反应差异均可影响胰岛素作用的起始时间、程度、和持续时间。改变胰岛素种属可能影响血糖控制，应在有糖尿病诊治经验的医务人员指导下进行。使用重组dna技术制造的人胰岛素正在逐渐取代从猪胰腺分离的胰岛素。以后动物胰岛素可能会消失。 药剂师和卫生保健人员在改变胰岛素种属或类型前应征得处方医师的同意并将胰岛素类型的改变通知病人。如果病人住院，其使用的胰岛素类型不应随意改变。如果对使用的主要胰岛素有疑问，则在问题得到明确前应使用人胰岛素。当购买胰岛素时，病人应确定其类型和种属是正确的，即处方上的品牌应与所配给的是相同的，并应在有效期内使用胰岛素。 储存 未使用的胰岛素应冷藏。温度不适当（小于华氏36度或大于华氏86度，小于摄氏2度或大于摄氏30度）和过分搅动均应避免以防止效价降低、凝结成块、冻结或沉淀。应遵守厂家提供的特殊储存说明。正在使用的胰岛素可在室温保存，以减少使用冷藏胰岛素时可能出现的局部激惹。 病人对所使用的每一种胰岛素应准备一瓶备用的。虽然每瓶胰岛素上标有有效期，但在使用30天以后，效价会有轻度下降，特别是在室温储存情况下。 使用胰岛素的人在每次使用前应检视胰岛素瓶是否有表明效价下降的异常改变（即，凝结成块、冻结、沉淀或清晰度及颜色改变）。肉眼检查应看到速效和短效胰岛素为清亮的，而所有其它胰岛素类型为均一的雾状。糖尿病患者在发现血糖不明原因增高时应随时想到可能是由于胰岛素效价降低所致。如果对某一瓶胰岛素的效价有怀疑，则应用另一瓶相同的胰岛素来替换有疑问的。 混合胰岛素 在一些病人中，使用速效或短效胰岛素与中效或长效胰岛素的混合物比单纯使用一种胰岛素对血糖控制效果更好。不同胰岛素制品的配方和颗粒大小分布有差别，在混合时，混合物中可能发生物理化学改变（可以立即发生或缓慢发生）。作为结果，胰岛素混合物的生理效应可能与分别注射两种胰岛素不同。因此，胰岛素的混合应遵守下列规则： l 用混合胰岛素治疗控制良好的病人应维持他们准备胰岛素剂量的标准程序。 l 除非处方医师同意，不得将其它药物或稀释液与胰岛素混合。 l 如果预混胰岛素的比例适合病人的胰岛素需求，则可使用。 l 目前使用的nph和短效胰岛素在混合后可立即使用或存放供以后使用。 l 当速效胰岛素和长效胰岛素混合时，速效胰岛素开始起效时间并不延迟。当速效胰岛素与鱼精蛋白稳定化的胰岛素（nph）混合时，吸收速度稍下降，但总生物利用度不变。但在临床试验中，在速效胰岛素与nph或长效胰岛素混合时餐后血糖反应是相似的。当速效胰岛素与中效或长效胰岛素混合时，混合物应在餐前15分钟内注射。 l 不推荐使用短效和lente胰岛素的混合，除非病人用这种混合注射治疗已经控制良好。在混合时，lente胰岛素（例如：lente和长效胰岛素）中的存在的锌可与短效胰岛素结合并延缓其作用起始时间。结合的程度和速度随两种胰岛素的比例和种类的不同而不同；达到平衡可能需要24小时以上。如果使用短效和lente的混合方式，病人应注意保持混合和注射间的间隔时间不变。 l 磷酸盐缓冲的胰岛素（例如，nph）不应与lente胰岛素相混合。磷酸锌会沉淀，并且较长效的胰岛素转变为短效胰岛素的程度不可预期。 l 胰岛素的配方可能会改变，因此，在产品说明书显示与美国糖尿病学会治疗原则有抵触时，应向厂家咨询。 注射器－传统的胰岛素使用方法涉及用标有胰岛素单位的注射器进行皮下注射。根据注射器大小的不同和厂家的不同，胰岛素单位标记的方式可能不同。胰岛素注射器有容量为0.25-, 0.3-, 0.5-, 和1-ml的。有几种不同长度的针头。当改变针头长度时，应监测血糖以评估胰岛素吸收的改变。指导购买注射器的规则在州与州之间很不相同。 注射器绝对不能与他人共用，因为共用有招致血液携带的病毒感染的危险（例如，爱滋病或肝炎）。 在美国以外的国家，有浓度为u-40的胰岛素。为避免剂量错误，必须使用适合浓度为u-40的胰岛素的注射器。 丢弃 一些州的法规要求销毁使用过的注射器和针头。给针头重新戴帽，弯曲或折断针头会增加被针头刺伤的危险。除非准备重复使用针头，应将针头置于防刺穿的丢弃容器中或能将被剪切的针头保持在安全的间隔中的针头剪切装置中。在实行容器回收计划的地区，禁止将装使用过的注射器，针头，和刺血针的容器与要被回收的材料放在一起。应向地区垃圾处理机构咨询以决定这种容器的适当丢弃。在丢弃时将注射器的活塞与针桶分开有助于减少注射器被另一个人重复使用的可能性。已有一种含有少量胰岛素的可丢弃胰岛素笔。使用者选择剂量，注射胰岛素并随后按照当地法规丢弃针头。在所有胰岛素都已使用完后，该笔装置可与普通垃圾一起丢弃在垃圾箱中。 注射器重复使用 可丢弃注射器的生产厂家建议一次性使用这种注射器，因为重复使用不能保证充分的消毒。但是，有些人喜欢重复使用注射器直至针头变钝。多数胰岛素制剂中含有抑止皮肤上常见细菌生长的抑菌添加剂。对于许多病人来说，如果愿意的话，重复使用注射器既安全又实用。当针头变钝、弯曲、或与皮肤以外任何表面接触后，应丢弃注射器；如果准备重复实用注射器，在每次使用后应将针头盖上帽。 重复使用注射器对于有些病人可导致感染机会增加。个人卫生差、并发急性病、在手上有开放伤口、或因任何原因导致对感染抵抗力下降的病人不应重复使用注射器。重复使用注射器的病人应定期观察注射部位周围的皮肤，有无不正常的发红或感染的迹象。病人在开始重复使用注射器之前以及在任何怀疑注射部位感染的时候要咨询医生。 在准备重复使用注射器前，必须确定病人能安全地为注射器重新加帽。适当的重新加帽需要足够的视力，动作的灵巧以及无明显震颤。病人必须接受重新加帽技术指导，将注射器拿在手里并用拇指和食指以一个直接的动作使帽子回原位。将针和帽在半空中回位的技术必须阻止，因为这常常导致针刺损伤。 重复使用的针可在室温贮存。冷藏使用的注射器或使用酒精清洁注射器的针头是否会带来潜在的好处或危险尚不清楚。用酒精清洁针头可能并不必要，因为这将去除涂在针表面用于减轻皮肤穿刺痛感的硅层。 注射器替代品 胰岛素可以用喷雾注射器给药，以极细的水流注射入皮肤。这些注射器对于不能使用注射器或对针有恐惧的病人有好处。潜在的好处可能是短效胰岛素更为迅速的吸收。然而，这些注射器的开始花费相对要高，且其可能损伤皮肤。它们不能视作糖尿病患者的常规选择。 有一些象笔一样的装置和含有胰岛素的筒，可通过针头进行皮下胰岛素给药。在选择的病人中（如有视觉和/或神经损害的病人，和每日使用多次注射的病人），这些装置可能提高胰岛素使用的精确性和/或更为方便。 能以1/2单位增加胰岛素使用的低剂量笔也已经可得到；目前尚无注射器能以1/2单位校准。 注射技术 剂量准备 在每次注射之前，必须清洁手和注射部位。胰岛素小瓶的顶部必须用70％异丙基乙醇擦。除速效和短效胰岛素外，准备其它所有胰岛素时，小瓶必须在手掌中轻柔地滚动(而非摇动)，以使胰岛素悬溶。应先抽取相当于所需注射胰岛素量的空气并在抽取胰岛素前注射入胰岛素小瓶中，以避免产生真空。对于混合剂量，应在抽取胰岛素前向两个胰岛素小瓶中都注入空气。在将速效或短效胰岛素与中效或长效胰岛素混合时，应将清亮的速效或短效胰岛素先抽入注射器中。 将胰岛素抽入注射器后，应检查液体中是否有气泡。用食指轻弹垂直的注射器1－2下，可使气泡溢出。气泡本身并无危险，但可导致所注射胰岛素剂量下降。 注射步骤 注射的部位是皮下组织。多数病人能够轻轻抓起皮摺并以900角注射。瘦的病人或儿童可使用短的针头或可能需要捏起皮肤并以450角注射以避免肌肉内注射，特别是在股部。常规的回吸（在注射的注射器上回抽以检查有无回血）是不必要的。 如果注射显得十分疼痛或当拔针时在针内可见血液或清亮的液体，病人需要加压5－8秒而不要揉。当发生此种情况时，当天要更频繁地监测血糖。如果病人怀疑大部分的胰岛素未被利用，应在注射后数小时就检测血糖。如果在注射部位出现青肿，疼痛，伤痕，发红，或痛觉，医生或糖尿病教育者应检查病人的注射技术。可通过下述方法减少注射疼痛： 在室温下注射胰岛素 l 在注射前保证在针管内无气泡。 l 注射前稍等待使针上的酒精（如果使用的话）完全蒸发。 l 保持注射部位的肌肉放松，注射时不要紧张。 l 迅速进入皮肤。 l 在进针或拔针时不要改变针的方向。 l 当针变钝后不要再使用。 有些病人使用预装注射器是有益的（例如，视力受损者、依赖他人抽取胰岛素者、旅行或在餐厅进餐者）。如果在冰箱中保存，预装注射器可保持稳定达30天。如果可能，注射器应针头向上垂直放置以避免悬溶的胰岛素颗粒阻塞针头。预装注射器在使用前应在双手间搓动。可预混一定数量的注射器并储存。预混胰岛素对血糖控制的效果应基于病人的血糖结果由医生来衡量。当需要预混时，技术的稳定一致以及仔细的血糖监测特别重要。 注射部位 胰岛素可注射在上臂、大腿前面和侧面、臀部、和腹部（肚脐周围2英寸范围除外）的皮下组织。常规注射不建议肌肉内注射。轮换注射部位对于防止脂肪增生或脂肪萎缩是很重要的。推荐在一个区域内轮换（例如，在腹部对称地轮换注射），而不是每次注射轮转到不同区域。这种方法可降低每日间的吸收差异。 在选择注射部位时应考虑到不同部位间吸收的差异。腹部的吸收最快，随后是上臂，大腿，和臀部。运动增加注射部位的吸收，原因很可能是因为增加了皮肤的血流，还可能是由于局部作用。脂肪增生的区域常显示较低的吸收率。吸收的速度在皮下和肌肉内也不同。后者吸收更快。虽然肌肉内注射不推荐作为常规方法，但在有些情况下可以使用（例如，糖尿病酮症酸中毒或脱水）。 其它考虑 只要可能，胰岛素应由病人自己注射。对于儿童，开始胰岛素自我注射的适当年龄取决于孩子的个体发育水平以及家庭和社会环境，但不应迟于青春期。在视力受损的情况，有机械装置辅助可保证准确性。如果这样还不够，可定期由亲戚，朋友，家庭保健人员或访问护士预装注射器并由自己注射。后一策略也可适用于一些灵巧性或算术能力较差的病人。对于完全不需要胰岛素的病人，仍建议其有一个家庭成员懂得胰岛素注射知识以备急需。 病人管理 剂量 适当的胰岛素剂量取决于病人对食物摄入和运动治疗的血糖反应。对几乎所有1型和很多2型糖尿病病人，需要每日注射3次或更多次以理想地控制血糖。1型和一些2型糖尿病病人也可能同时需要速效或短效和长效胰岛素。适合个体需要和治疗目标的剂量算法，应在病人的合作下提出。注射的时间安排取决于血糖水平，食物消耗，运动和所使用的胰岛素类型。胰岛素作用的变化（例如，起效，达峰和持续时间）必须予以考虑。 速效胰岛素类似物应在餐前15分钟内或餐后立即注射。短效胰岛素与进餐间最常推荐的间隔为30分钟。不鼓励在注射短效胰岛素后（或前）数分钟内进食，因为此方法降低了这种胰岛素防止血糖快速上升的能力，并可增加迟发低血糖的危险性。应由医生基于血糖水平，注射部位和运动量提出胰岛素注射和进餐时间之间的间隔。 自我监测 只要可能，使用胰岛素的病人应进行血糖自我监测（smbg）。胰岛素剂量的调整应在血糖测定的基础上进行。对于由于每日血糖水平差异大而使用胰岛素的病人，smbg特别有价值。这种差异受胰岛素吸收速度的不同，胰岛素敏感性，运动，应激，食物吸收速度，和激素改变（例如，青春期，月经周期，和妊娠）的影响。疾病，旅行，和生活规律的任何改变（例如，在度假时增加运动量和改变饮食）可能需要在医生指导下进行更频繁的smbg。跨越3个或更多时区的旅行需要关于胰岛素注射的特别建议。在疾病期间，即时病人不能进食或呕吐，也需要继续胰岛素治疗。当伴随高血糖时，在疾病期间尿酮体测定阳性，表明需要更多的，而不是更少的胰岛素。在病人需要帮助处理疾病或应激时，医务人员应随时获得有关血糖值的信息。 低血糖 低血糖的常见原因是胰岛素过量。低血糖的原因还可能是进餐延迟或误餐，食物中碳水化合物含量下降，或体力活动增加。所有需要注射胰岛素的病人应随身携带至少15克碳水化合物，以供在发生低血糖反应时进食。家庭成员，室友和同事应得到关于胰高糖素使用的指导，以便在病人不能进食碳水化合物时使用。所有使用胰岛素的病人应携带医疗证（例如手镯或皮夹卡片）以警示他人此医疗证携带者使用胰岛素。 总结 －胰岛素注射对1型糖尿病病人的治疗是至关重要的，对于进行间断或持续血糖控制的2型糖尿病病人也可能是需要的。所使用的胰岛素种类和剂量应保持稳定，并且病人的注射技术应定期由糖尿病治疗人员检查。为有效使用胰岛素治疗以获得最佳代谢控制，必需了解各种类型胰岛素的作用时间和血糖水平与运动、食物摄取、共发疾病、某些其它用药和应激的关系；进行smbg；和学习调整胰岛素剂量以达到病人、家庭和糖尿病治疗人员共同制定的个体化的目标。 |
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