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lzxotgt木虫 (正式写手)
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常用心血管急救药物
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一、用于抢救心脏骤停和严重心律失常的药物 1、肾上腺素 肾上腺素是人体内天然存在的儿茶酚胺，同时兼有拟α和β肾上腺素能活性，其药理作用复杂，包括以下心血管方面的效应： ● 增加周围血管阻力 ● 提高收缩压和舒张压 ● 增强心肌电活动 ● 增加冠状动脉和脑血流量 ● 增强心肌收缩力 ● 增加心肌氧耗量 ● 提高心脏的自动节律性 在心脏骤停的抢救中，肾上腺素的主要作用是使外周血管收缩，从而提高冠状动脉和脑血管灌注压。在心肺复苏过程中，肾上腺素使血流发生有益的重分布：由外周趋向中央循环。在各种形式的心跳呼吸骤停中给予肾上腺素后冠脉灌注压增高都是有利的。 肾上腺素适用于以下各种心脏骤停：（1）电复律无效的室颤和无脉搏的室速；（2）心脏电活动完全骤停；（3）心电机械分离。此外，肾上腺素亦可用于有明显症状的窦性心动过缓。 因为肾上腺素的“标准剂量”（lmg）并不是按体重计算的，因此，临床上早就对肾上腺素的最佳剂量提出质疑。20世纪80年代，一系列动物实验研究了静脉注射肾上腺素的剂量一反应曲线。结果提示，可能对人类也需要采用更大的剂量来达到改善血流动力学和复苏成功的目的。在1992年美国CPR和ECC会议上，报告了四项临床试验的结果。其中三项试验提供了9个城市2400例成人患者的医院外抢救结果。另一项试验也包括医院内心脏骤停的病人。这些研究证明，与标准剂量相比，较大的肾上腺素剂量能提高患者自主循环的恢复率，但对存活出院率的改善未达统计学上显著性水平。因此，根据现有临床资料，没有理由改变在复苏中首次给予1mg静脉注射的剂量。如果是从外周静脉注射给药，应随后给予静脉注射20rri液体以保证药物进人中心循环。 通过适当的气管内给药，肾上腺素也有良好的生物利用度。所需剂量至少应为静脉给药剂量的2～2.5倍。心内给药仅用于开胸心脏按摩，或缺乏其它给药途径时。心内注射会增加冠状动脉破裂、心脏压塞和气胸的危险，并需中断胸外心脏挤压和人工呼吸。 在心脏骤停和伴有显著低血压、有症状的心动过缓，可以持续静脉输注给予肾上腺素。在心脏骤停时，肾上腺素剂量应与标准的静脉给药剂量相仿（1mg／3～5 min）。可以在250ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中加入30mg盐酸肾上腺素，调整剂量，直至达到所希望的血流动力学效果。持续静脉输注肾上腺素应通过中心静脉插管，以免药液外漏和保证良好的生物利用度。对非心脏骤停者（如感染性休克和有症状的窦性心动过缓），肾上腺素也可作为升压药和正性频率药使用（但此时肾上腺素并非首选药）。可将肾上腺素lmg加入500ml生理盐水或5％葡萄糖溶液中持续静脉输注。成人起始剂量为1μg／min，逐步调整至达到所需的血流动力学状态（2～10μg／min）。 即使是小剂量给药，肾上腺素的正性肌力作用和频率作用也能诱发和加重心肌缺血。对无心脏骤停的病人，当肾上腺素剂量超过20μg／min或0.3μg／kg／min时常可产生高压。此外，肾上腺素可诱发或加重室性心律失常（尤其是服用洋地黄箸）。 2、阿托品 阿托品阻断迷走神经，增加窦房结的自律性和加快房室传导。在己有病变的心脏，迷走神经张力增高可引起传导阻滞或心脏静止。阿托品可作为有症状的窦性心动过缓患者的最初治疗。 对I度或Ⅱ度I型的房室传导阻滞，以及某些心动过缓性心脏停顿的患者，阿托品能使房室结传导和电活动恢复正常。有人报告阿托品对某些希氏束一浦金野氏纤维水平的房室传导阻滞者（新出现宽QRS波群的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞和Ⅲ度房室阻滞）有害。在这些情况下，可以使用阿托品，但必须密切观察，注意心动过缓有无加重。对迷走张力过高所致的心动过缓性心脏骤停者，阿托品可改善其预后。对心肌持续缺血或机械性损伤所致的心搏停止或心电机械分离，阿托品疗效不佳。 一些作者报告心搏停止的病人用阿托品治疗有效，但是多数报告缺乏对照。Brown等报告8例心搏停止患者给予阿托品后3例存活。全部存活者均系住院期间发生心脏骤停（2例发生在导管检查时，1例发生于重症监护期间），并于2min内接受心肺复苏治疗。Stueven等报告，发生于医院外的心脏停止在给予阿托品治疗后，其存活至送达医院急诊室的人数明显多于仅给肾上腺素和碳酸氢钠治疗者（14％对0%，P＜0.04＝；短期存活者无一例存活出院。Iseri等报告10例心搏静止者对阿托品治疗无反应。Coon等报告，11例患者未给阿托品治疗，其中的例出现心搏，的例患者给阿托品治疗后8例出现心搏；结果每组各有2例复苏成功，而两组仅1例（未接受阿托品者）存活出院。因此有关阿托品对这类心脏骤停患者的使用价值仍需进行设计可靠的前瞻性对照研究。 对非心脏骤停着静脉注射0.5～1.0mg，每5min一次，直至出现所需反应（心率＞60次／min，症状体征消失）。尽可能避免重复给药，特别是冠心病患者。对反复发作心动过缓的病人，尤其是在冠心病急性发作的情况下，应考虑用心脏起搏器来维持心率。在冠心病患者需要重复给予阿托品时，总量不应超过0～3mg（最大剂量0.03～0.04mg／kg），以免导致心动过速和增加心肌耗氧量。 对心动过缓致心脏骤停者，静脉注射1.0mg。如无效，可每3～5min重复注射。对大多数患者，静脉注射3mg已可达到对迷走神经作用的充分阻断。这一剂量应保留给心动过缓致心脏骤停的患者。 给予成人以＜0.5mg的阿托品反可由于中枢和外周的拟副交感作用而加重窦缓，继而诱发室颤。 气管内给药可用于无法静脉给药者，起效快。成人用量1～2mg，以不超过l0ml的注射用水或生理盐水稀释后给予。 阿托品可致心动过速，对冠心病，急性心肌缺血和心肌梗死患者可产生不利作用，应慎用。曾报告静注阿托品后出现室颤和室速。过量可致抗胆碱综合征（谵妄、心动过速、昏迷、皮肤红热、共济失调和视物模糊〉。 3、利多卡因 利多卡因通过降低自律性（4位相除极斜率降低）来抑制室性心律失常。此外，其局部麻醉作用有助于抑制心肌梗死后发生的室性早搏（降低动作电位0位相斜率），通过影响折返途径的传导速度终止折返性室性心律失常。利多卡因并能减少缺血区和正常心肌之间动作电位持续时间的不均一性，延长缺血组织的传导时间和不应期。 在急性心肌缺血时，室颤阈值降低，一些研究显示，利多卡因能提高室颤阈值，即减少室颤发生的机会。另一些实验研究则显示，利多卡因可能增加或不能改变逆转室颤所需的能量（即心室除颤阈值）。这些互相矛盾的结果可能是由于利多卡因和所用麻醉剂相互作用的结果，以及研究时循环血液中酸中毒程度不同的缘故。 临床研究未能支持利多卡因对电复律无效的入院前心室颤动具有良好的抗颤作用。对利多卡因与其它一些已证实具有抗颤动作用的药物的比较研究的结果提示，有些不应室颤实际上是室颤复发，而利多卡因能有效地预防复发。在实验动物中进行的研究结果提示，联合应用利多卡因和溴苄胺对室颤阈值具有协同作用。 室颤阈值的提高程度与血中利多卡因水平密切相关。用于抗颤，需要较高的利多卡因血浆浓度（6μg／ml），而用于控制室性早搏，则需要2～51μg／ml的血浓度。 利多卡因通常不影响心肌收缩力、动脉血压、房性心律失常或室内传导阻滞的发生，而可能促进房室传导。但是，一些报告显示，在同时接受其它抗心律失常药物治疗的病人，以及合并病态窦房结综合征或左心功能不全者，利多卡因可以抑制心脏传导或收缩力。 临床上，利多卡因可用于无脉搏、对电复律和肾上腺素治疗无效的室速、室颤。在室速，室颤终止后，对具有明显的恶性心律失常危险因素（低钾，心肌缺血，显著的左室功能不全）的患者，应继续给予利多卡因以防室颤复发。并积极寻找和纠正其它可能导致室性心律失常的有关因素（持续性酸中毒、低氧血症、低血镁、低血钙和药物）。 对急性心肌梗死患者，利多卡因能降低原发性室颤的发生率，但不一定能使病死率降低。根据对14项急性心肌梗死预防性应用利多卡因的随机对照试验的综合分析结果，预防性给予利多卡因未能降低急性心肌梗死入院前阶段病死率；对住院期接受监护的无并发症急性心肌梗死患者，预防性给予利多卡因反而使病死率增高。对心肌梗死病人或室颤危险很小的病人，预防性使用利多卡因使得益减少，而不良反应的危险并未减少。因此，现已不再推荐对急性心肌梗死患者常规预防性给予利多卡因。 用于抑制室性异位节律，包括室速和室颤，利多卡因是首选药物。由于利多卡因有抑制逸搏心律的倾向，因此，仅限用于有症状的室性心律失常，持续室速或室颤。由于大多数宽QRS性心动过速属于室速的可能大于室上速，因此利多卡因是不明起源的宽QRS心动过速的首选药物。 根据大量文献报告，利多卡因对室性心律失常的有效抑制浓度为1.5～6.0μg／m1。用于顽固性室颤和无脉搏的室速，首剂1.0～l.5mg／kg，维持量2－4mg／min。心脏骤停者可能只需要注射一剂利多卡因，因为心肺复苏时循环不良，药物清除减慢，血浆利多卡因浓度可在一段时间内维持于治疗浓度范围之中。动物实验模型显示，心脏骤停时由于肝血流减少可使利多卡因的药代动力学发生改变。对人类的心肺复苏研究显示，采用较动物最佳剂量为小的利多卡因治疗已可能取得疗效。由于心肺复苏时脏器供血减少，循环时间延长，对心脏骤停者应仅使用弹丸式静脉注射给予利多卡因。在自主循环恢复后，可以30～50μg／kg／min（2～4mg／min）的速度静脉输注。如需再次给予静脉弹丸式注射，可以临床反应和血浆浓度为指导。 在心脏骤停时，利多卡因也可由气管内给予。剂量为静脉给药的2～2.5倍，以获得与静脉给药相当的血浓度。并调整给药速度。在非心脏骤停时，可首剂给予1～1.5m／kg，随后以30～50μg／kg／min（4mg／min）的速度持续静脉输注。为防止利多卡因治疗浓度不是，可于首剂注射后10min再给一剂（0.5mg／kg）。如室性心律失常仍未控制，可每5～10min再予0.5～0.75 mg／kg，直至总量达3mg／kg，根据临床需要和血浆利多卡因浓度调整输液速度。 利多卡因代谢依赖肝脏血流，在肝脏血流减少的情况（急性心肌梗死、心衰、休克）下，由于利多卡因的总体清除率减小，其负荷量虽然无需减小，但维持量需减少50%。70岁以上老人药物分布容积减少，维持量亦应减少50%。 静脉输注维持24至48小时后，利多卡因的半衰期延长，应仔细观察防止毒性反应的产生。12～24小时后的维持剂量应根据患者的理想（而非实际）体重和利多卡因血浓度来决定。 监测利多卡因血浓度有助于避免毒性反应。对肾功能衰竭者，由于利多卡因的清除率和分布容积未变，故无需调整剂量。但肾衰可致利多卡因神经毒性代谢产物积聚，虽无药理作用，但可产生明显的神经毒性作用。 利多卡因过量可致神经系统反应、心肌抑制和循环抑制。利多卡因神经毒性反应的临床表现为嗜睡、定向障碍、听力减退、感觉异常和肌肉抽搐。有些患者表现为异常焦虑不安。更严重的毒性作用包括局灶性癫痫或癫痫大发作。治疗措施包括停用利多卡因，必要时给予抗惊厥药（如苯二氮桌类、巴比妥类或本妥因钠）以控制抽搐。利多卡因血浓度增高和左心室功能不全的患者可出现明显的心肌抑制。治疗剂量的利多卡因可安全地用于传导阻滞患者，但大剂量利多卡因仍可导致心脏阻滞、抑制窦房结的自律性和减慢房室传导。利多卡因对希氏束电图记录的AH和HV间期无影响，但对有传导障碍者仍应慎用。 |
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4、普罗帕酮（心律平） 普罗帕酮阻断浦金野氏纤维和心室肌的快钠电流，使兴奋性降低、抑制自动节律性和触发活动。在动物实验中能终止实验性心动过速。普罗帕酮的活性代谢产物具有重要作用，包括减慢Vmax、减小动作电位幅度。普罗帕酮抑制窦房结的自律性。在病人，普罗帕酮延长房室传导和QRS时限，以及心房、心室、房室结和旁路的不应期。QTc随QRS时限增加而延长。 在体外研究中发现，高浓度普罗帕酮及其代谢产物5一羟普罗帕酮显示负性肌力作用；而在体研究中也发现大剂量普罗帕酮能抑制左心室功能。左心室射血分数小于40%的患者对普罗帕酮的负性肌力作用能很好耐受，但已有左心室功能不全或充血性心力衰竭者可能会出现血流动力学症状的恶化。 普罗帕酮适用于致命性快速室性心律失常，抑制自主性室性早搏，以及持续性和非持续性的室性心动过速。普罗帕酮也用于控制房性心动过速（房室结折返和房室折返）以及心房扑动或颤动。其剂量为，静脉注射一次70mg，3～5min内注完。如无效，可于10～20min后重复给予，总量不超过350mg。 普罗帕酮的不良反应包括眩晕、味觉障碍、视力模糊，以及胃肠道不适。可能加重支气管痉挛。心脏方面包括窦房结抑制、房室阻滞和加重心力衰竭，可有致心律失常作用。 5、乙胺碘呋酮（胺碘酮） 胺碘酮是具有Vaughn Williams抗心律失常药分类中全部四类作用的复合性抗心律失常药物。其短期内给药的作用机理包括：（1）非竞争性阻断交感神经的β受体和α受体，从而减慢心率、扩张血管；（2）阻断钙通道，降低窦房结和房室结功能，制迟发后除极化现象；（3）抑制钾通道，延长APD；（4）抑制钠通道。急性给药一般不引起窦性心率减慢，慢性长期给药可明显抑制窦房结的自律性。 临床上，胺碘酮为广谱抗快速心律失常药。可用于治疗和预防反复发作的室颤和血流动力学不稳定的室速。对防止室逸／室颤复发，胺碘酮的效果与溴苄胺相当，但耐受性较好（较少发生低血压）。 Kudenchuk曾报告胺碘酮对院外心脏骤停病人的抢救效果，这些病人在救护车运送途中均经三次电复律和其它标准的药物治疗无效，然后其中半数病人给予胺碘BE 300mg，另一半作为对照。结果给药组病人存活到达医院者49％，未给药组39％存活到达医院。胺碘酮对多数室上性心律失常（阵发性房颤、阵发性室上速、伴或不伴预激综合征）也有效。 胺碘酮的剂量为，首剂5mg／kg于5～10min内静注，必要时20min后重复一次，然后缓慢静脉输注600～1200mg。静脉给药的负荷量也可采用3～5日内每日给予10mg／kg的方法。 病人对静脉给予胺碘酮耐受良好，但可出现低血压、心动过缓、房室传导阻滞等副作用。随着经验的积累，胺碘酮可以作为供静脉治疗利多卡因无效的致命性快速室性心律失常的一种优选抗心律失常药物。 6、维拉帕米（异搏定）和地尔硫桌（硫氮桌酮） 维拉帕米和地尔硫桌均属钙通道阻滞剂。维拉帕米具有较强的负性肌力和负性频率作用，而地尔硫桌则具有较强的负性频率作用和轻度的负性肌力作用。维拉帕米用于室上性心动过速急性发作和预防性治疗十分有效。地尔硫桌用于室土性心动过速的治疗和预防也与维拉帕米同样有效。静脉注射地尔硫桌用于控制房颤病人的心室率也十分有效。 维拉帕米和地尔硫桌的治疗价值来自于其对心肌和血管平滑肌钙通道的阻滞作用。它们能阻断钙离子的缓慢内流。维拉帕米的负性肌力和负性频率作用能降低心肌耗氧量，使其成为有效的抗心肌缺血药物。它们的负性肌力作用可以被其扩张血管平滑肌所致的外周血管阻力降低所平衡。地尔硫桌对血流动力学的抑制作用小于维拉帕米。维拉帕米和地尔硫桌均能扩张冠状动脉。 维拉帕米和地尔硫桌减慢房室结传导和延长其不应期，从而适用于终止经房室结折返的室上性心动过速。它们能减慢房扑和房颤的心室率。 临床上，维拉帕米和地尔硫桌适用于不需作电复律的阵发性室土性心动过速。在腺苷问世之前，维拉帕米是阵发性室上性心动过速的首选药。维拉帕米通过对房室结的直接作用终止阵发性室上性心动过速。它们亦用于减慢房扑和房颤的心室率。 对预激综合征病人的旁路，维拉帕米和地尔硫桌对其直接作用很小，但可通过一些间接的机制使其不应期缩短。因此，给予维拉帕米后，伴有预激综合征的房颤病人的心室率可增快，可能导致室颤的产生。因此，对伴有预激综合征的房颤或房扑病人，不宜使用维拉帕米或地尔硫桌。对正在使用维拉帕米或地尔硫桌治疗阵发性室上性心动过速的预激综合征患者，应予心电监护，以防发展至心房颤动，必要时予以电复律。 维拉帕米对多数类型的室速无效，可诱发严重的低血压和与室颤。对QRS增宽的心动过速，应避免使用维拉帕米，除非能肯定其为室土性来源。 静脉注射地尔硫桌也能有效地终止和预防阵发性室土性心动过速，静脉注射地尔硫桌可用于控制房颤或房扑病人的心室率。可先予负荷量，然后给予维持量。与维拉帕米相比，地尔硫桌对左心室功能不全病人心肌的抑制作用较小。 维拉帕米单剂给予，2.5～5mg缓慢（至少3min）静脉注射。最大作用发生于3～5 min内。如无效，可于15－50 min后再给5～10mg。亦可每15 min给予5mg，直至有效，或总量达30mg。 地尔硫桌首剂0.25mg／kg于2 min钟内静脉注射。用于控制房颤或房扑病人的心室率，首剂注射后给予5～15mg／h的维持量，按心室率调整剂量。地尔硫桌具有剂量依赖型的非线性药代动力学特征，输注时间不宜超过24h，输注速率也不应超过15mg／h。如心室率控制不满意，可于首剂后15 min给予注射0.35mg／kg。对阵发性室土性心动过这病人，首剂0.25mg／kg于2 min内静脉注射，如无效，可再给予0.35mg／kg（15 min内）。 注射维拉帕米或地尔硫桌后，由于外周血管的扩张作用，动脉血压可有一过性降低。静脉注射钙剂能使动脉血压恢复，已被推荐为对血压偏低或左心功能不全者预防低血压的预处理手段。此时，钙剂并不影响维拉帕米的电生理作用。心排血量一般无变化，反映药物内在的负性肌力作用、反射性交感神经兴奋和血管扩张作用之间的平衡。这在轻中度左心室功能不全者也是同样。但是，对重度左心室功能减退者，静脉给予维拉帕米会导致血流动力学障碍。虽然地尔硫桌这方面的问题较小，但仍应小心。 对正在服用洋地黄的病人，给予维拉帕米或地尔硫桌仍安全、有效，但维拉帕米会增高血清地高辛浓度。除非有房室传导阻滞的证据，正在使用洋地黄制剂并不是静脉给予维拉帕米或地尔硫桌的禁忌证。在房性快速心律失常病人，洋地黄和维拉帕米或地尔硫桌常表现出协同作用。β阻滞剂与钙拮抗剂合用于静脉注射属禁忌，药物的血流动力学和电生理作用会互相叠加。对正在服用β阻滞剂的病人，静脉注射钙拮抗剂也应谨慎。 对病态窦房结综合征或房室阻滞患者，维拉帕米或地尔硫桌亦应避免使用。对急性泵衰竭患者，如果心动过速是血流动力学障碍的主要原因，可给予维拉帕米或地尔硫桌治疗。由于腺苷的作用时间短，因此更主张用于阵发性室上性心动过速。重度心衰是使用维拉帕米的禁忌症，而地尔硫桌则相对禁忌。 7、腺苷 腺苷是内源性嘌呤核苷，能使房室结传导减慢，阻断房室结折返途径，阵发性室上性心动过速（PSVT）（伴或不伴预激综合征）患者恢复正常窦性心律。腺苷能迅速为红细胞所摄取，因此作用时间很短，游离腺苦的血浆半衰期小于10s。 PSVT的最常见形式是通过折返途径，因此腺苷能有效地终止这类心律失常。对非房室结或窦房结折返性心律失常（如房扑、房颤、房速、室速），腺苷不能使其终止，但可产生暂时性房室或室房阻滞，有助于作出鉴别诊断。 腺苷的适应症是将PSVT（伴或不有预激综合症）转复至窦性心律。由于腺苷的半衰期很短，PSVT可以复发。可重复注射以治疗反复发作的PSVT，但维拉帕米和地尔硫桌的作用时间较长，如无禁忌症（如预激综合症），则更为可取。 临床上，腺苷的推荐剂量为，6mg一剂于l～3s内静脉推注，随之注入20ml生理盐水。快速给药后常有短暂的心脏停顿（可达15s）。如注射后1～2 min内无反应，可再给12mg更大剂量给药的经验有限。服用茶碱者对腺苷不太敏感，可能需要较大剂量。 腺苷的副作用（潮红、气急、胸痛）较常见，但多为一过性（1～2 min内消失）。室上这终止后常见短暂的窦性心动过缓和室性早搏。因此对有窦缓或房室阻滞者慎用。由于腺苷的作用时间短，因此对血流动力学几无影响，较少引起低血压。腺苷与某些药物具有相互作用。治疗浓度的茶碱能阻断腺苷赖以发挥电生理和血流动力学作用的受体。双嘧达莫（潘生丁）阻断腺苷的摄取，从而使其作用增强。对正在服用这些药物的患者，应选用其它药物治疗心律失常。 二、用于抢救急性心肌梗死、泵衰竭和高血压急诊的药物 1、多巴胺 盐酸多巴胺是去甲肾上腺素的前体，刺激多巴胺受体、β1受体和α肾上腺素能受体，其作用呈剂量依赖关系。多巴胺还能刺激去甲肾上腺素的释放。小剂量多巴胺（1～2μg／kp／min）刺激多巴胺受体，使脑、肾和肠系膜血管扩张，而静脉张力增加（由于α肾上腺素能刺激作用）。尿量可有增加，但心率血压常无变化。于2～10μg／kg／min剂量范围，多巴胺刺激β1受体和α受体。刺激β1受体使心输出量增加，并部分对抗α受体兴奋所致的血管收缩作用，结果使心输出量增加而外周血管阻力仅有轻度度增加。当剂量超过2.5μg／k／min时，多巴胺产生静脉张力和中心静脉压的显著增高。在剂量超过10μg／k／min时，多巴胺主要表现α肾上腺素能作用，使肾、肠系膜和外周动静脉血管收缩，体循环和肺循环阻力显著增高，前负荷进一步增高。剂量大于20p／kg／mln时，其血流动力学作用与去甲肾上腺素相仿。 如同所有的血管活性药物一样，患者对多巴胺的反应可有很大不同。必须根据血流动力学效应来调整用药。多巴胺增加心肌作功而不代偿性增加冠脉血流量，氧供和氧需的不平衡可导致心肌缺血。 临床上，多巴胺适用于伴有显著血流动力学异常陶低血压（收缩压＜90mmHg伴组织灌制不足、少尿或神志改变＝。所用剂量应以能使重要脏器得到足够血流灌注的最小剂量为度。血管阻力增高、肺淤血或心脏前负荷增高是多巴胺的相对禁忌证。此时只能用小剂量（1～2μg／k／min）以增加肾血流。 多巴胺通常仅用于伴有症状的心动过缓导致的低血压或自主循环恢复后的低血压。当维持血压所需的多巴胺剂量大于20μg／k／min时，应加用去甲肾上腺素。Gonzalez等研究9例院外心脏骤停者对逐步增大的肾上腺素静脉内注射剂量（1，3和5mg）的升压反应，同时给或不给多巴胺（15μg／kg／min）。 结果发现，单用肾上腺素对收缩压和舒张压产生显著的（P＜0.05）剂量依赖性升压作用。同时给予肾上腺素和多巴胺并不产生升压作用的相加。 在复苏后，可能需要给予大剂量多巴胺造成暂时性高血压以增加脑血流灌注。此时要注意其α肾上腺素能作用可使肺动脉压力增高，从而诱发或加重肺淤血（即使在较小剂量给药时）。扩血管药（如硝酸甘油或稍普钠）可以对抗多巴胺所致的动静脉阻力增高，因此，可合用以降低前负荷，改善心输出量。多巴胺和稍普钠合用的血流动力学作用类似多巴酚丁胺。 多巴胺起始剂量为1～5μg／kg／min，逐渐增加输液速度直至血压、尿量和其它重要脏器的血流灌注得到改善。推荐的最终剂量范围5～20 μg／kg／min。为减少不良反应，宜采用能产生满意的血流动力学效果的最小给药速率。多巴胺应通过输液泵给药，以保证精确的给药速率。对于冠心病或充血性心力衰竭患者，应进行血流动力学监测，以保证多巴胺的合适使用。停用多巴胺时，应逐渐停药，以免产生急性低血压反应。 多巴胺增快心率，可诱发或加重室上性或室性心律失常。而且，即使小剂量多巴胺也会加重肺淤血，降低心输出量，以致有时需要减量甚至停药。给予大剂量多巴胺时，血流动力学指标得到改善，但心肌氧耗量和心肌乳酸生成可增加，说明冠脉血流未能有足够的增加以代偿心肌作功的增加。这种供需的不平衡可诱发或加重心肌缺血。恶心和呕吐是多巴胺常见的副作用，尤其在给予大剂量时。如同去甲肾上腺素一样，多巴胺血管外渗漏可使组织坏死。对嗜铬细胞瘤患者，多巴胺可诱发高血压危象，应禁用。 2、多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是合成的拟交感胺，通过刺激心肌β1受体和α1受体显示明显的正性肌力作用。对外周的αl受体也有激动作用，但为更强的β2刺激作用所对抗，导致轻度的扩血管反应。多巴酚丁胺介导的心输出量增加也导致外周血管阻力降低。在常用剂量（2～20μg／k／min）下，较异丙肾和多巴胺更少产生心动过速。但大剂量可致心动过速。多巴酚丁胺通过增加心输出量使肾和肠系膜血流增加。对肾和肠系膜血管并无直接扩张作用。但多巴胺和多巴酚丁胺增加尿量的程度相同，提示心输出量增加所致的肾脏血流灌注增加是肾功能最重要的决定因素。多巴酚丁胺的净血流动力学效应相当于多巴胺加扩血管药（如硝普钠）。多巴酚丁胺增加心输出量，降低肺动脉楔压和外周血管阻力。 多巴酚丁胺对血流动力学的有益作用和不刺激内源性去甲肾上腺素释放使其对心肌氧耗量的影响很小，较去甲肾上腺素和多巴胺更有利于心肌氧的供需平衡。多巴酚丁胺的正性肌力作用也为冠脉流量的增加所平衡。因此，使用多巴酚丁胺时，只要调整剂量使心率不显著增快，该药不会增大心肌梗死范围和诱发心律失常。 多巴胺和多巴酚丁胺可以合用。两药中等剂量（7.5μg／kg／min）合用能维持血压而较单用多巴胺更少产生肺楔压增高和肺淤血。对心源性休克，多巴胺和多巴酚丁胺合用可使血流动力学得到显著改善，但并不能使生存率得到改善。对某些严重的心原性休克患者，虽然正性肌力和血管活性药物并不能改变改变其死亡率，但是可以用这些药物来维持重要脏器的血流灌注，继而实施能挽救心肌的其它干预措施（如心肌再血管化）。 临床上，多巴酚丁胺适用于肺淤血和低心输出量的患者，以及低血压伴有肺淤血和左心室功能不全又不能耐受血管扩张药物的患者。多巴酚丁胺加适当的容量补充适用于有血流动力学障碍的右心室梗死。多巴酚丁胺亦可用于感染性休克时改善左心室功能。 多巴酚丁胺小剂量（如0.51μg／kg／min）即可有效。常用剂量范围为2～20μg／kg／min，根据血流动力学监测确定最低有效剂量。对冠心病患者，心率增加不应超过给药前的10%。 多巴酚丁胺可致心动过速、心律失常和血压波动；可诱发心肌缺血，尤其在心动过速时。其它副作用为头痛、恶心、震颤和低血钾。 |
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3、异丙肾上腺素 盐酸异丙肾上腺素是合成的拟交感胺，几乎只兴奋β受体。其显著的正性肌力和频率作用使心输出量增加，尽管由于外周血管扩张平均血压下降。但异丙肾上腺素明显增加心肌氧耗量，因此可诱发或加重心肌缺血。新的正性肌力药物（多巴酚丁胺、氨力农）较少引起心律失常，已在大多数临床场合取代了异丙肾。 异丙肾上腺素适用于有脉搏的、有血流动力学障碍的心动过缓的临时性治疗。对有症状的心动过缓，在给予异丙肾上腺素之前，应先试用时托品、人工心脏起搏器、多巴胺和肾上腺素。 对有症状的心动过缓，人工心脏起搏较异丙肾上腺素具有更好陶控制效果，不增加心肌耗氧量和快速性心律失常的危险，在给予异丙肾上腺素作为临时治疗后，应尽早给予人工起搏。用作心率支持时，异丙肾上腺素可加重心肌缺血或低血压。 用于心率的支持，通常只需小剂量。起始剂量2μg／min，逐渐增加剂量至心率达60次／min钟左右。一般不需超过10μg／min。宜用输液泵恒速静脉输注。 异丙肾上腺素可增加心肌氧耗量，因此冠心病患者应慎用。其强力的正性频率作用可诱发严重的心律失常，如室速、室颤。异丙肾上腺素可加重洋地黄中毒的快速室性心律失常，诱发低血钾。 4、硝普钠 硝普钠为强力的外周血管扩张剂，对动脉和静脉平滑肌均有作用。给药后即刻起效，停止滴注后数min内作用即消失。硝普钠通过红细胞代谢为氢氰酸，后者进而在肝脏内代谢为硫氰酸盐，经肾排泄。肝肾功能不全可影响硝普钠及其毒性代谢产物的清除。 临床上，硝普钠用于高血压和心力衰竭的急症治疗。稍普钠通过降低周围动脉血管阻力和增加静脉容量、减轻心脏前负荷使血压下降。无心力衰竭存在时，给予硝普钠后心输出量减少或不变。 当心力衰竭存在时，硝普钠通过降低血管阻力和增加每搏输出量使心排血量增加。每搏输出量的增加通常足以维持全身血压在给药前水平或稍稍降低。在左心室衰竭病人，给予硝普钠后出现心动过速提示左心室充盈压不足。对于缺血性心脏病伴有左心室功能衰竭或高血压的患者，给予硝普钠后的血流动力学改善特别有意义。硝普钠减少心肌作功，因此可以减轻心肌缺血。但一些资料提示，硝普钠也有可能减少缺血区心肌的灌注，使减少心肌作功的有益作用被部分或全部抵销。 许多研究报告，低心排血量和高外周血管阻力病人的左室功能、组织灌注和临床状况在给予硝普钠后得到改善。硝普钠具有强力的血管扩张作用和增加左心室舒张期松弛的作用，因此其降低肺楔压的作用大于多巴酚丁胺。 临床上，硝普钠适用于需要立即降低周围血管阻力的高血压急诊，此时稍普钠能迅速降压，其剂量容易调整，病人耐受性良好，必要时仅需停止静脉滴注即可迅速逆转其作用。硝普钠对治疗急性左心衰竭也十分有用，特别在心衰为急性，且难以用利尿剂控制者。此时，硝普钠可与多巴胺合用，较两药单用更为有效。两药合用的血流动力学净效应与多巴酚丁胺相似。由于硝普钠有诱发心肌缺血的可能，对伴有冠心病的肺水肿患者，当利尿剂效果不佳时，宜静脉给予硝酸甘油（必要时合用多巴酚丁胺）。 50～l00mg硝普钠加人葡萄糖溶液或0.9％氯化钠溶液250ml，配制后即刻使用。最好使用输液泵。起始剂量为0.1μg / kg／min，调整滴速，直至达到所需疗效。平均治疗剂量为0.5～8.0μg／kg／min。输注过程中应注意避光。 硝普钠用于治疗充血性心力衰竭，须作血流动力学监测，以保证安全和调整剂量达到疗效。应经常测定周围动脉血压。低血压是稍普钠最常见的不良反应。硝普钠诱发的低血压可导致心肌缺血，心肌梗死或脑卒中。可出现低氧血症或通气一灌注比例失调。老年患者和血容量减少者对硝普钠更敏感，宜用小剂量。 硝普钠在肝内代谢为硫氰酸盐，除非给予大剂量（3μg／kg／min以上）或连续给药2～3d，或患者肾功能不全，稍普钠所致的硫氰酸盐中毒并不常见。在长期大剂量应用硝普钠，或患者合并肾功能不全时，应监测血液中硫氰酸盐浓度。如血中硫氰酸盐浓度在10mg／100ml以石，可继续安全使用。硫氰酸盐中毒的表现为耳鸣、目糊、精神状态变化、恶心、腹痛和反射亢进。 5、硝酸甘油 硝酸甘油通过与血管土特异性的受体结合，以及二硫键的形成使血管平滑肌松弛。各种硝酸酯制剂的主要区别在于起效时间、作用持续时间、作用强度和给药途径。虽然硝酸酷有多种用途，但以下主要讨论舌下含服和静脉给予硝酸甘油治疗心绞痛、急性心肌梗死和左心衰竭。 硝酸甘油能有效地减轻心绞痛。症状的缓解通常发生于含药后1至2min内，但也有长至10min者。这一反应常被作为心绞痛的诊断试验，但由于其它一些情况（如食管痉挛）也可对硝酸甘油具有良好反应，因此并不可靠。硝酸酪减轻心绞痛有部分是通过扩张静脉系统的平滑肌，从而减少静脉回流和心肌内壁张力。左心室作功的减少和室壁张力的减低使内膜下心肌血流灌注改善。硝酸甘油并能扩张口径较大的冠状动脉（传输血管），对抗冠脉痉挛和增加侧枝血管向缺血区心肌灌流。舌下含服硝酸甘油使左心室充盈压降低而并不显著降低外周血管阻力。 对充血性心力衰竭患者，静脉给予硝酸甘油能使左心室充盈压和周围血管阻力降低。心室容积减小和收缩期心室壁张力的降低使心肌需氧量减少，改善心肌缺血，其净效应为心排血量增加。与硝普钠相比，静脉内给予硝酸甘油使心脏的前负荷下降稍多而后负荷下降较少。与硝普钠不同，硝酸甘油在前负荷减少时即失去对动脉的作用。在有足够前负荷的情况下，硝酸甘油一般并不增快心率。 舌下合服硝酸甘油（0.5～0.6mg）是心绞痛发作的首选治疗，对劳力型和自发型心绞痛均有效。必要时可于5min后重复合服两次。如含服三次胸痛仍无改善，则应即去就医。亦可采用口腔喷雾给药。但硝酸甘油贴膜不适用于心绞痛急性发作时的治疗。 对不稳定性心绞痛或心梗，建议采用静脉给与硝酸甘油。因为口服给药生物利用度不恒定，而且起效迟。冠状动脉痉挛（如变异型心绞痛）病人对舌下合服硝酸甘油反应迅速。 硝酸甘油是急性心衰（尤其冠心病患者）静脉用药的首选制剂之一。静脉给予硝酸甘油和给予硝普钠具有相似的血流动力学益效，均降低外周动脉阻力，增大静脉容量。硝普钠扩张动脉的作用较大，而硝酸甘油扩张静脉的作用较大。因此，两者都能用于改善血流动力学效应。由于其改善心肌缺血的作用，硝酸甘油更多用于冠心病急性发作。用于治疗心梗时的心衰，静注硝酸甘油有有可能限制梗塞范围。 对急性心肌梗死病人使用硝酸甘油必须十分谨慎，因为硝酸甘油可诱发低血压，从而减少冠状动脉灌注，加重心肌缺血。血压下降不应超过10％。 硝酸甘油舌下含服用于终止心绞痛发作，起始剂量为0.5～0.6mg，必要时可于5min后重复合服两次。静脉用药可弹丸式给药或静脉输注。首剂静注12.5～25μg，继而静脉滴注10～20μg／min（200～400μg／ml），每5～10min增加5或10μg／min直至达到疗效（周围血管阻力或左心室充盈压降低，胸痛缓解），尽可能以最低剂量维持。常用有效剂量为50～200μg／min，偶尔用到500μg／min的最大剂量。硝酸甘油的药理作用主要取决于患者的血容量，其次是给药剂量。低血容量可影响硝酸甘油的疗效，增加低血压的危险。静脉输注硝酸甘油应使用输液泵，以保证准确的给药速度和避免低血压。 研究表明，血浆稍酸甘油浓度的持续可迅速导致对硝酸甘油血流动力学作用的耐受性。增大硝酸甘油的剂量可暂时克服耐受性，使重新奏效。为避免耐药性的产生，宜采用最小有效剂量，间断给药。 头痛是硝酸甘油的最常见副作用。可伴有血压下降，导致恶心、眼花、眩晕和晕厥，常于立位时加重。因此，应告诉病人在服药时应取坐位或卧位，含服缓解胸痛的最小有效剂量。 低血压导致低灌注是硝酸甘油最严重的副作用，应停用硝酸甘油或减量，然后补充液体。如硝酸甘油导致伴有心动过缓的低血压（即血管迷走反射），应即停用硝酸甘油，并给予阿托品和补充血容量。此外，硝酸甘油可导致高铁血红蛋白血症和通气一灌注失调，均可致低氧血症。 6、β阻滞剂：心得安，美多心安，艾司莫洛 β阻滞剂阻断循环血液中的儿茶酚胺与β肾上腺素能受体结合的能力，从而减弱其作用。心得安、美多心安和艾司莫洛都有静脉制剂。心得安是非选择性β阻滞剂（对B1和β2受体都有作用），无内源性拟交感胺作用。美多心安和艾司莫洛是选择性β受体阻滞剂，在小剂量（美多心安＜200mg／d，艾司莫洛＜300μg／kg／min＝下即能抑制大多数β受体。在更大剂量下，美多心安和艾司莫洛即丧失其β1选择性。 β阻滞剂使心率减慢、血压下降、心肌收缩力和氧耗量降低。这些作用可以解释它们在治疗心绞痛和高血压中的效果。β阻滞剂有助于控制与儿茶酚胺刺激有关的心律失常。曾有作者报告心得安能控制对其它抗心律失常药无效的反复发作的室速或室颤，尤其是与心肌缺血有关者。 对心房颤动、扑动和阵发性心动过速，β阻滞剂也可用于减慢心室率和预防复发，因为它们能减慢房室传导。心得安对心肌细胞膜和动作电位具有奎尼丁样作用，此可增强其抗心律失常作用。 在Q波心肌梗死病人，β阻滞剂能限制梗死范围和预防再梗死。动物实验研究的结果显示，β阻滞剂能保护冠状动脉闭塞后的缺血心肌，其机理为降低心肌耗氧量和再灌注过程中的脂质过氧化作用。急性心肌梗死后给予β阻滞剂能防止猝死，此与其对缺血负荷的抗肾上腺素能性作用和提高恶性心律失常的阈值有关。 静脉注射心得安和美多心安后，作用可持续6至8h。而艾司莫洛被红细胞酯酶所迅速代谢，其消除半寿期约为9min（5～23min），作用持续15～20min。艾司莫洛的β1选择性和短作用时间使其可安全地用于危重病人，但其价格较贵。 β阻滞剂在心脏急诊中的主要适应证是控制反复发生的室速、室颤或对其它治疗无效的快速的室上性心律失常。尤其当这些心律失常的发生是与过度的β刺激有关或由心肌缺血所诱发。对于高血压和心动过速病人，如其左心室功能尚未严重受损，亦有使用指征。 β阻滞剂应缓慢静注，仔细观察血压、心电图和临床反应。 常用剂量为，美多心安5mg于2～5min内静注，可于5min后重复，总量15mg。以后口服每次50～100mg，每日二次。心得安1～3mg于2～5min内给予，可于2min后重复，总量0.1mg／kg。以后口服每次180～320mg／d，分次给予。艾司莫洛起效快，作用时间短，用于控制各种快速室上性心律失常患者心室率的控制。静注负荷量250～500μg／kg（lmin内），随后给予维持量25～50μg／kg／min，共4min。以后调整剂量（每5－10min增加维持量25～50μg／kg／min），最大剂量300μg／kg／min。 β阻滞剂的主要副作用为低血压、心衰和支气管痉挛。对β阻滞剂诱发的充血性心力衰竭，可用利尿剂和扩血管药处理，也可加用正性肌力药物。对具有反应性气道病变的患者，β阻滞剂可产生严重、甚至致命的支气管痉挛。一旦发生，可给予拟交感胺或氨茶碱。有显著房室传导阻滞和心动过缓者禁用β阻滞剂治疗。p阻滞剂诱发心动过缓时，给予阿托品可恢复是够的心率。如阿托品无效，可考虑临时起搏，或多巴胺，或肾上腺素静脉输注，最后考虑异丙肾上腺素。 β阻滞剂和其它具有类似作用的药物（如钙桔抗剂和抗心律失常药）合用时，其阻滞β受体的不良反应会增加。β阻滞剂与其它药物在药代动力学和药效学方面的相互作用也十分常见。如β阻滞剂导致的血流减少可抑制其它药物（如利多卡因）的代谢，增强其药效。 参考文献 1. ECC Cuidelines. Part 6： Advanced Cardiovascular Life Support Section 5∶ Pharmacology I： Agents for Arrhythmias Circulation。 2000；102：I－112 2.ECC Guidclines. Part 6∶ Advanced Cardiovascular Life Support Section 6： Pharmacology II： Agents to Optimize Cardiac Output and B1ood Pressure Circu1ation， 2000；102：I－129 思考题 1、试述多巴胺的药理作用及其与剂量的关系。 2、第三类抗心律失常药常用的有哪些？试述其在急诊抢救中的应用指证和注意点。 |
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