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青松山人铁杆木虫 (正式写手)
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[交流]
医疗纠纷的历史-----刘士永
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从反复发作的国际「机瘟」到台湾层出不穷的医疗争议，看来「福无双至、祸不单行」的经验法则似乎还真有点道理。德国物理学界曾为十九世纪新兴航空器与相关活动，设计一系列研究课题并衍生「空安(Luftfahrtsicherheit)」之新概念及规范；时至今日，不论是否搭过飞机的人应该都会同意，只要有航空器飞行就必须考虑空安。现代对于空安的关注尽管尚有改进余地，但已经让可能承担风险的群体：机师、乘客、地勤人员，甚至是街头从不抬头看天空的行人都同受其惠。然医疗争议却始终只绕着当事人—医疗人员与病患打转，除了少数重大个案外，多数的医疗纠纷不过就是则社会新闻，或更常见地被解释成医师与患者间的私人恩怨；忽略造成风险重复出现的结构因素，尤其无助于降低医疗争议的再发生率。医疗纠纷一如空安也是近代科学生成后的副产品，亦如魅影般压的现代医疗人员与患者都喘不过气来。姑且不论患者的过度期待或失望无助，是否必然会引发医疗纠纷，其实从过去的历史经验来说，从神医面对沉痾时无力回天的遗憾，到所治非人而悔恨终身的故事，似乎都暗示着医疗行为和飞行一样，本质上就具有一定的执业风险性。 尽管医疗纠纷自古皆然，但普遍成为社会争议及法律议题仍是近代社会的特征之一。中古世纪以前的欧洲社会，由于一般民众相信人的生老病死皆由上帝命定，医疗不过是略尽人事而已；加上当时医师背后往往有强大的行会组织与修道院作靠山，寻常患者实难要求公平检视医师的治疗行为。当时少数留下纪录的争议，多半是针对医师误判(misjudgment)的抱怨，而非要求对医疗疏失(malpractice)作出补偿或惩戒。十四世纪横扫欧陆的黑死病不仅带走了近三分之一的人口，也动摇了民众对上帝恩典与医疗功效的信任感，侵蚀了中古社会认为医师无须为治疗承担风险的观念。1375年，欧陆正值第一波黑死病疫情消退之际，名医史望龙(John Swanlond)对贵妇雅妮真(Agnes of Stratton)的骨折治疗无效，又遭另一名医师指控史望龙的治疗，而非骨折伤口严重感染，才是导致雅妮真必须截去手骨的真正原因。虽说由于被告律师质询上的失误，雅妮真的控诉并未成立，然英国高等法院王座法庭(Court of King's Bench)的承审法官约翰．卡芬迪(John Cavendish)，仍在判结书上写道：「(史望龙的治疗)就好比某个铁匠治疗我的马匹，如果因为他的疏忽或在一定时间内无法治愈(his negligence or failure to cure in a reasonable time)而伤害了这匹马，这名铁匠是应该为此负责的。」某些医学史家认为，这段话日后提供了患者得以主观感受及期待质疑医师治疗的法律基础。 不论卡芬迪是开风气之先还是接纳既定社会观感，类似的判例逐渐累积。当威廉黑石爵士(Sir William Blackstone)在1768年编写其法律巨著《英格兰法律评论(Commentaries on the Laws of England)》时，就列入一个条目mala praxis (即现代英文malpractice)，定义医疗疏失是：「由于内科医师、外科医师或药师等人的疏忽与不当管理…所造成的伤害。 (如此的伤害)破坏了患者对该医师的信任，并且也导致病患的毁灭。」威廉黑石的巨著影响甚深，即便欧陆国家如德国与法国，在政府主导编写法典时也不得不参考；该书也一直影响到独立战争后十九世纪的美国。然而，面对医疗资源不足才是主要问题时，许多曾援引该书概念的国家，其实并不关心医疗疏失的定义及其应用。整个十九世纪前五十年，这些国家关心的是另一个议题：法医学(legal medicine)；希望利用医学的价值中立与科学客观，协助确立行政与法律体系的权威性。然而随着医疗市场快速扩大，各从业团体内部利益竞争日益加剧。尽管表面上医疗纠纷似乎仅是医疗人员与求诊者间的问题，但透过法医学的结构运作，各方利益团体得以透过证人、专业咨询，以及地方医师会与卫生行政部门的操作，在台面下相互激烈角力。冲突最早发生于合格医师与自称治疗者(healer)的伪医间，「诈欺(deception)」是常见的控诉理由。从1840到1860年代，随着市场争夺的加剧，药师、护理师，甚至是后来连合格医师都被卷入冲突之中，此时「医疗疏失」变成法庭上互控最常见的名词。1930年代末以来，宗教怀疑主义风潮兴起，西方社会放弃寿命天定论，形成自我健康照顾的想法。同时也因为接受现代医学中的机械论观点，相信可以透过新科技强化肉体、延年益寿。新兴的媒体处处宣扬着类似的想法与医疗诉求；从近乎自虐的电气疗法，到今日仍深具市场潜力的水疗法、顺势疗法，西方人不惜一掷千金，只为了把生命与健康从上帝的卷宗里拿回自己的手上。战火延烧之中，律师和商人而非病患成为最大受益者，因为他们懂得如何不挑战医疗体系里近似行会或宗教式的权力科层结构，仍能利用既有的冲突游走两方牟利；1950年代医疗保险业的崛起与爆富，基本上也是同一逻辑操作的结果。 历史掌故如汉朝缇萦救父的故事与华陀为曹操治头风之传说，证明医疗在传统中国同样是具有相当风险之行业。时至近代，东亚国家无不以西方为师发展现代医疗体系，于是前述种种现象也在东亚近代史上演出。例如1893年日本的相马事件，虽令后藤新平饱受牢狱之灾，却也建立日本法医学在其审判系统里的关键地位。而熟悉1930年代《台湾日日新报》的人，想必也对各类保健药品广告印象深刻吧！至于日前整形名医与患者透过媒体互控，以及人球事件中对于两名医师惩处出现卫生署与台北市版巨大落差的争议，追本溯源恐怕仍得从反省西方近代科技医疗的历史纠葛着手。历史故事印证不论东西方，纠纷都是医疗的本质之一；后藤的灾难是东亚社会引进西方医学价值中付出之个人代价，至于报纸广告则间接证明台湾已受当时全球风尚的波及。但透过回顾医疗纠纷的历史经验，最主要的意义仍在提醒我们：尽管医疗技术进步始终令人眼花撩乱，但医学专业科层组织、商业操作，以及法律与行政支持等三大支柱，百年来不仅屹立不摇而且益发稳固。现代的病人依旧难以找到为他们发声的专业组织，法庭上的控诉也仍须取决于一堆难懂的专家证词与律师的答辩技巧，更遑论医疗市场庞大的商业动机。看来经历六百多年的起伏，卡芬迪的见解仍是议题而非结论。 [ Last edited by 青松山人 on 2006-4-26 at 21:38 ] |
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