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shich68木虫 (著名写手)
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治疗充血性心力衰竭的经验
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1 治心为主，兼治他脏 CHF是多种心血管疾病发展到后期的必然结果。临床除具原有疾病的表现之外，常见心慌、胸闷、喘气、咳嗽、腹胀、浮肿、肝肿大疼痛等，为临床常见的危急重症。中医虽无心衰之名，但根据其临床症状大致可归入心悸、怔忡、喘证、痰饮、水肿等病证范畴。 1.1 治心为主 CHF的形成，主要是由于内外诸种病因，造成心脏受损，日久衰败而成，故治疗应以心脏为重点。中医“心”的概念与西医不尽相同，但在CHF的成因上却有相通之处。心主血脉，能推动血液在经脉之中环周运行。心的这一功能需要阳气的推动和血脉的通畅。外感邪气内舍于心、饮食劳倦、年老久病损伤心脏，或他脏有病累及于心，皆可致心气不足，心阳受损，血行推动无力；或阴血亏虚，心失所养；或邪气阻滞，心脉不畅，发为心悸、怔忡，日久成为心力衰竭。根据见证之不同，以及心脏受损的证候，张师常分为以下几型进行治疗： (1)心气不足：以心悸，气短，胸闷，活动后症状明显，神疲乏力，或有自汗，脉虚无力或结代，舌苔薄白为主症。治宜补益心气为法，以桂枝甘草汤合五味子汤(《景岳全书》)加减治疗。 (2)心阳不足：此型往往为心气不足的进一步发展，上述见症加重，更见胸闷胸痛、畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或虚数。治以温补心阳为法，参附汤合建中汤(《局方》)化裁。 (3)气阴两虚：症见心悸、怔忡，气短乏力，动则加重，口干舌燥，失眠，盗汗，舌红少苔，脉虚数或细数。治以益气养阴，用生脉散加味治疗。 (4)心阳欲脱：症见心悸喘促，面色青灰，或苍白，四肢逆冷，大汗淋漓，烦躁不安，或神志恍惚，脉微细欲绝等。法当回阳救逆，以参附龙牡汤加减治疗。本证病情危重，汤药缓不济急，临床可选参附注射液、参麦注射液等静脉给药以急救。 1.2 兼治它脏 “心为五脏六腑之大主”，“心病则十二官皆摇”。由于心与其他脏腑在生理上相互联系，病理上相互影响，心脏有病常波及他脏，他脏病变亦可累及于心。在CHF的发生发展过程中，除心之外，其他四脏皆可受病，尤以肾受累为多，次为肺、脾、肝诸脏。此时，治疗不应仅限于心，应兼及他脏。心与他脏合病导致的CHF，分为以下几型进行治疗： (1) 心肾阳虚：症见心悸气短，畏寒肢冷，精神不振，腰膝酸软，面色苍白或青紫，尿少浮肿，唇青舌紫，苔白，脉沉细或结代。治以温补心肾、化气行水为法，方用真武汤合五苓散化裁。若心悸喘促，不能平卧，胸闷，咳吐大量泡沫痰涎，为水饮凌心犯肺，前方合葶苈大枣泻肺汤加减。 (2) 心肺气虚：其证与心气虚证类同，但自汗证明显，易感冒，咳嗽。治以补益心肺为法，方用补肺汤(《永类钤方》)合桂枝甘草汤加减。 (3) 心脾阳虚：症见心悸气短，动则加重，畏寒神疲，腹胀纳呆，恶心欲吐，便溏尿少，下肢浮肿，苔白腻，脉虚数或结代。治以温补心脾为法，方用苓桂术甘汤合香砂六君子汤加减。 (4) 心肝血瘀：症见心悸怔忡，气短胸闷或胸痛，颈静脉怒张，唇舌青紫，腹胀胁痛，肝脏肿大，下肢浮肿，脉涩或弱。治以温阳益气，活血化瘀为法，方用大剂参附汤合血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。 2 补阳为主，兼顾阴液 CHF的形成，以脏腑阳气受损为主。如心阳(气)不足，无力推动气血在血脉中运行，则血行不畅，心神不宁，发为心悸怔忡；肺气不足，则宗气亏虚，既不能主气，司呼吸，也不能贯心脉助心推动气血运行；脾阳(气)虚，则不能运化水谷精微，营养脏腑，心之气血阴阳既可因此而亏虚，水湿停积不化，也可导致水饮内停，从而发为心悸怔忡、水肿、喘咳等；肾阳不足，不能化气行水，水液泛滥，甚则水气凌心，成为心衰之重症。故在CHF的治疗中，温阳补气为主要的治疗方法。但是，由于阴阳互根的道理，更因许多心衰患者在病变的早期或心衰的过程中不同程度的存在着阴血亏虚，有的CHF是由于阴损及阳演变而成。这些现象不仅来源于临床观察，在“心脏病人心阴虚心气虚证本质研究”的课题研究中也得到了证实。因此，在温阳补气的同时，应酌情加入滋阴养血之品，此所谓“善补阳者，阴中求阳”之意。如若一味补阳，非但效力有限，还恐温热之品易耗散阳气，反生变端。临症选药随脏腑病位而有所不同，可灵活地择而用之。如补心选用麦冬、枣仁、百合；补肺选条参、玉竹、麦冬；补脾选山药、玉竹、黄精；补肾选熟地、山茱萸、女贞子等。 3 权衡虚实，酌情攻补 CHF的病机特点主要为本虚标实，虚实夹杂。其虚责之心及有关脏腑的阳气不足，其实责之痰浊、水饮、瘀血内停。本虚与标实可有侧重，有的以脏腑虚损、阳气不足为主，有的以邪气阻滞为主，有的邪实与正虚并见，症候表现上平分秋色。正虚之中有心肾脾肺等脏腑之异，邪实之中有痰饮瘀血之偏。 总结出分析病情的方法：从脏腑病变部位来看，病仅限于心的，多以正虚为主；若病变累及到他脏的，多表现为邪盛为主或虚实并重。从CHF的程度看，Ⅰ度心衰，即一般活动时无症状，较重体力活动时发生呼吸困难、心悸怔忡等，多以虚为主，可见心气虚、心阳虚、气阴两虚之证，偶见心肺气虚或心脾阳虚之轻症。Ⅱ度心衰，即在轻度体力劳动时即有呼吸困难，心悸怔忡，并有水肿、肝脏肿大，除虚证之外，还兼有痰浊、瘀血，属虚实夹杂之证。Ⅲ度心衰，即在安静休息状态仍有呼吸困难，心悸怔忡，内脏瘀血及水肿明显，其时心、肺、肝、脾、肾多脏俱损，且因血瘀、水饮，痰浊更盛，可以表现为虚实并重之证，也可以邪实为突出矛盾。治疗方法应随正邪之主次而灵活调整。正虚为主者，应重在扶正，兼以祛邪；邪盛为主者重在祛邪，兼以扶正；虚实夹杂、标本并重者，则攻补兼施。扶正要辨清脏腑病位，祛邪要注意病邪的偏胜。 临证时应注意权衡正与邪的主次，把握攻与补的尺度。运用自拟抗心衰方，治疗各种心力衰竭，收到满意的治疗效果。抗心衰方基本药物有黄芪、党参、附子、葶苈子、丹参、枳实、麦冬等，全方具有温阳益气、活血行水之功，为攻补兼施、诸脏并治之剂。临证时可进行适当化裁，如气虚甚者，重用黄芪，党参易为人参；阳虚甚者，加桂枝；肿甚，喘满者加桑白皮、车前子、姜皮等；血瘀甚者加三七、泽兰；瘀血内结，肝大肿痛者加三棱、莪术等。 4 中西结合，相得益彰 CHF病情重危，病死率高，有些病人(如难治性心衰)单用中药或单用西药治疗，效果均不满意，而中西医结合治疗则能提高疗效，改善预后。治疗CHF，用药灵活，不落俗套，常用的方法有以下几种： 4.1 辨证结合辨病 首先明确西医诊断，了解CHF的原发疾病，在辨证治疗CHF的同时，治疗和控制原发病。如高心病人要控制血压，风心病人要控制风湿活动，甲亢心衰病人要控制甲亢，肺心病人要控制肺部感染等。 4.2 结合现代药理学用药 辨证治疗的同时，选用一些能改善心脏功能，治疗心衰的药物。如阳气不足者，选用附子、五加皮；阴虚者，选用玉竹；气滞者选用枳实；水饮内停者选用葶苈子等。所选的药物中，附子能增强心肌收缩力；五加皮含多种强心甙，有类似毒毛旋花素G样作用，能强心、利尿、祛风湿；玉竹含有类似铃兰的强心甙，能增强心脏搏动；枳实能增强心肌收缩力，增加心输量；葶苈能增强心肌收缩力，减慢心率，增加尿量。 4.3 在辨证用药的基础上，选加某种西药 在单用中药治疗效果不理想时，酌选利尿药、扩管药，或强心药，以提高疗效。 4.4 辨证治疗加西医全套治疗 中医辨证与西医强心、利尿、扩管治疗同时进行，主要用于治疗重症或难治型CHF患者。 在中西医结合治疗CHF方面，张师有以下几点体会： (1) 中西医结合治疗能够提高治疗效果，在一组重症心衰治疗的对比观察中，西药治疗的显效率只有30%，而中西医结合治疗的显效率达50%；单用西药治疗，心衰控制不满意的病例，加用中药后大部分症状都能缓解。 (2) 中医或中西医结合治疗对心肌病变所致CHF者效果较好，而对瓣膜器质性损伤者效果较差(与单用西药无差异)。 (3) 中西医结合治疗能减少洋地黄类药物用量。尤其是老年患者、心肌缺血缺氧者、心肌病及心率过缓者，治疗时洋地黄类剂量不易掌握，易于中毒，若减少洋地黄类药物用量，则可提高心衰治疗的安全性。 (4) 中医或中西医结合治疗除能改善患者心功能外，还能促进患者精神和食欲好转，其疗效优于单有西药者。 |
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shich68
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