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liuqing211

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[交流] 高血压的药物应用技巧

一、定义
  高血压是以动脉收缩压和/或舒张压增高，常伴有心.脑.肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病.

二、理想的抗高血压药的特点
•    能有效降低血压。
•    不良反应少。
•    能改善终末器官的损害。
•    符合血压变化的昼夜规律。
•    不影响病人的生活质量。
•    服用方便，病人依从性好。
三、抗高血压药物的分类
•    中驱性抗血压药：甲基多巴，可乐定。
•    神经节阻断药：潘比啶、美加明
•    影响交感神经介质的药物：利血平、瓜乙啶。
•    单胺氧化酶抑制药：优降宁。
•    血管平滑肌扩张药：肼苯达嗪、硝普钠。
•    钾离子通道开放药：米诺地尔、二氮嗪。
•    β受体阻滞药：普奈洛尔、美多洛尔。
•    a受体阻滞药：哌唑嗪、特拉唑嗪。
•    利尿降压药：氢绿塞嗪、呋塞米。
•    钙离子拮抗药：硝苯地平、地尔硫卓。
•    血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利。
•    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：厄贝沙坦、颉沙坦。
•    其它抗高血压药
四、降压药的作用机理

•    中驱性抗血压药：中枢神经系统内抑制性神经元具有肾上腺素能a受体，受激动后可使外周交感神经抑制，产生降压效应。
•    神经节阻断药：交感神经节阻断使小动脉舒张，在植神经节与乙酰胆碱竞争烟碱样受体，使静脉系统舒张，回心血量减少，心输出量减少，产生降压效应。
•    单胺氧化酶抑制药：阻滞交感神经末梢对儿茶酚胺的释放和增加其储存，通过反馈作用减少去甲肾上腺素合成，干扰交感神经机能，使外周阻力下降，血压降低．
•    血管平滑肌扩张药：作用于小动脉，使血管平滑肌舒张，外周阻力下降，血压下降，能反射性引起心率加快，心输出量升高．
•    钾离子通道开放药：钾离子向细胞外滚动，钙离子向细胞外排出，细胞内钙离子浓度降低，血管平滑肌松弛，血压下降．
降压药的作用机理
•    倍他受体阻滞药：机制不明确，可能机制包括
  a．通过阻滞中枢神经的β受体，使兴奋性神经元活性降低，导致外周交感神经张力降低而降压；
  ｂ．阻滞突触前膜β受体，使外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少；
  ｃ．抑制肾素释放；
ｄ．抑制心脏β受体使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量降低
降压药的作用机理
•    a受体阻滞药：通过阻滞突触后α１受体，起对抗去甲肾上腺素的作用，使周围小动脉和小静脉扩张，血压下降．
•    利尿降压药：早期降压与利尿有关，通过利尿可使血容量降低细胞外液减少，减少心输出量．降压机制是降低血管平滑肌内钠离子含量，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素肪血管紧张素Ⅱ等加压物质的效应，使血管扩张，血压下降．
药物分类    适应证    可能适应证    禁忌证    可能禁忌证
利尿剂    心力衰竭    痛风    血脂异常
老年患者    糖尿病    妊娠
收缩期高血压    胰岛素抵抗
β阻滞剂    劳力性心绞痛    妊娠    哮喘    血脂异常
心肌梗塞后    阻塞性肺病    体力劳动者
快速心律失常    Ⅱ/Ⅲ    AVB    1-DM
心力衰竭    周围血管病    主动脉狭窄

ACEI    心力衰竭    妊娠
左心室肥厚    高钾
心肌梗塞后    双肾动脉狭窄
糖尿病肾病    Cr    〉265
咳嗽
钙拮抗剂    心绞痛    AVB    妊娠
老年患者    主动脉瓣狭窄
收缩期高血压    心力衰竭
周围血管疾病
糖耐量减低
α阻滞剂    前列腺肥大    糖耐量    主动脉瓣狭窄    体位性低血压
糖耐量减低    异常
ARB    ACEI致咳嗽    心力衰竭    妊娠
高钾
双肾动脉狭窄
•    钙离子拮抗药：通过阻断血管平滑细胞膜上的钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，从而降低细胞内钙离子浓度，抑制血管平滑收缩，使血管扩张，血压下降．
•    血管紧张素转换酶抑制剂：降压机制为
  a．减少循环血液中血管紧张素Ⅱ的浓使血管扩张
  b．作用于血管壁的血管紧张素转换酶，抑制组织的肾素－血管紧张素系统，
  c．调整和降低肾上腺素能活性，减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，
  d．减少缓激肽的降解，增加扩血管的前列腺素合成．
  e..减少醛固酮释放，减轻水钠潴留．
•    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：选择性的与血管紧张素Ⅱ受体结合，抑制血管紧张素发挥生物学效应，在受体水平上阻断肾素血管紧张素系统．
五、各类降压药的优缺点
•    利尿剂适用于老年病人、黑人、肥胖病人及喜高盐饮食的病人，尤其适用于单纯收缩期高血压患者，可增强除二氢吡啶类钙离子拮抗剂以外的几乎所有降压药的作用．对糖、脂代谢、对痛风病人不利，不适用于失水病人和年轻白人患者．
•    β受体阻滞剂适用于高血压伴冠心病心绞痛或心肌梗塞后作二级预防的病人，紧张型和心率过快的病人，高血压合并呼吸睡眠暂停综合征的患者，对糖脂代谢不利，禁用于支气管哮喘的病人，对年老黑人及需要大运动量的病人不适合，易致疲劳和四肢发冷，不宜与ＡＣＥＩ类联用，均能降低血浆肾素水平，有停药综合征．
•    钙离子拮抗剂尤其适用于单纯收缩期高血压患者，对喜盐伴心绞痛合并糖尿病患者适用，不适用于有心功能不全及严重主动脉狭窄的病人，非二氢吡啶类不适用于病窦综合征和心脏传导阻滞的病人，尼莫地平是唯一用于脑血管中系统疾病的药物，对蛛血改善神经损伤有益，可缓解脑血管痉挛，保护脑细胞。
•    ACEI类对糖脂代谢有利，适用于X综合征的病人，糖尿病、糖尿病肾病和伴心力衰竭的病人，使左心室肥厚时肥大的心肌细胞和间质胶原纤维同步消退，可改善左心室重构和血管重构，对肾有保护作用；不能用于双侧肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭的病人，干咳。
各类降压药的优缺点
•    α受体阻滞药对肾性高血压、妊、肾功能不良、合并糖尿病、呼吸道疾病及前列腺肥大患者适宜，可使排尿困难减轻，易引起体位性低血压和晕厥，不能用于主动脉瓣狭窄的病人。
•    血管紧张素Ⅱ拮抗药能降低肾功能衰竭的危险性和肾功能恶化的危险，对心脏和血管重构有好处，少有干咳。

六、药物联用技巧
•    利尿剂+β受体阻滞剂/ACEI/ARB[尿酸]/非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
•    ACEI+钙离子拮抗剂 α+β
•    肼苯达嗪+普萘诺尔+氢录噻嗪 ACEI+噻嗪类利尿剂+水溶性β 钙离子拮抗剂+ACEI+利尿剂
•    ACEI+钙离子拮抗剂+利尿剂+α受体拮抗剂

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