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变应性鼻炎
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网络查找而来，字体错误多，未予修改，请读者注意 “变态反应”一询于1906年由奥地利医生冯·皮尔盖(von Pirquet)所着CAll‘r8止》一文个首次提出，，铆p“改变了的反应性”，为一类特殊的病理性免疫反应，即由于反应过于强烈而导致的组织损伤和功能紊乱。其发生的必要条件有3个：①特异性抗原——引起机体免疫反应的物质。其分子量大(10000Dal以上)；具有一定化学活性基团(本环氨基酸)；能刺激机体产生相应抗体或致敏淋巴细胞；与相应的抗体或致敏淋巴细胞结合并产生反应。②特应性个体(atoplcindlviduaI)即所谓个体差异、过敏体质。具有这种体质的人其持异性抗体形成能力及介质细胞释放活性介质的能力极强；分泌性IzA(sIgA)水平低或其功能低卜；肠壁通透性增高：副交感神经兴奋性高；遗传因素等。②持异性抗原与持应性个体相遇。 临床上变态反应复杂。1963年盖尔和库姆斯(Gelland C。ombs)将其分为1、x、E、W型，即速发型或称反应素型、溶细胞型或称细胞毒型、抗原抗体复合物型或称免疫复合物型、延缓型。近年来又有一些学者提出v型、w型等类型。 随着仕会经济的发展、物质生活的丰富，许多疾病，如营养不良、奇生虫病相番种传染病等日益减少以至消灭，领各种变态反应性疾病却日渐增多，同外统计其发病率在10％一20％，我国发病率更高，为37．74％(叶世泰等，1986)，变态反应性鼻炎患病率勘正常人群的6．32％(王占华等．1988)。 变态反应件鼻炎(a11。rg％rNn小s)简称变应性鼻炎，分常年性变应性鼻炎(perennl：1a1—1erRM rhlnHls)即“过敏性鼻炎”和花粉症(P01卜nosM)即季节性变应性鼻炎两种。 [病因2 引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次是食物。 常见、主要吸入变应原有： L屋尘(house dust) 系存在于室内、尤其居室内的陈旧尘土，实为多种变应原的混合物，除含有织物纤维及垫料外，还含有几乎1；述各种吸入变应原。室内堆放长久的书籍报刊等亦有大量吸入变应原附着和躲藏。 2．蜗(m加s) 其种类庞杂，成为人类致敏原的主要是屋尘蜗(derlnaloph，goide“pte—ro“ys％Ms)、粉尘蜗(dfarinae)和宇尘燃(eur。—81ypllM s m叫nei)。其致敏性极强，活燃、死瞒、燃的皮屑和排泄物都具抗原性。屋尘蜗广泛存在于屋尘中，尤其是床垫料、枕垫料、地毯和窗帘中，与人接触密切，喜温暖潮湿。10一32℃，相对湿度80％左有为其最佳生K繁殖环境。各种蜗其抗原性相似，而粉尘蜗易于饲养，故以其制备抗原浸液，用作皮试和脱敏。 3．昆虫(inse破) 螃螂、蚊、蝇、蜂、蛾、蝶等的鳞、毛、蜕皮、脱屑、残骸、分泌物及排泄初等均可致敏。 4．羽毛(fea?hers) 主要是家禽及观赏乌类的羽毛，且与屋尘缆关系密切。因后者可潜藏在其中生长繁殖。 5．上皮(epidermis) 猫、狗、免等及家畜的上皮脱屑，唾液、尿等排泄物均具抗原件，且脱屑比毛的抗原性更强。近年来饲养宠物者日渐增多，出动物皮毛致敏者屡见不鲜．尤以儿童居多。 6．花粉(p011ens) 为引起花粉症的致敏原。有较明显的区域性及季行性。多为风媒花，其粉粒多而细小，重量轻，极易随风飘散，据测在洋面及高空均能收集到花粉颗林。常见的有篙届、脉草、范科、蔡科等以及械树、云杉、构树、柏树、杨、柳、梧桐及向日葵等，而以脉草和篙致敏性最强。 7．真菌(fu“Bus) 其元处不有、无时不在，木但通过吸入途径，还可通过食入、接触、注入等途径进入人体。常见致敏真菌有间链抱霉、单抱枝霉(亦称着色芽生菌)、锈霉、黑粉霉、蠕泡霉、曲霉、青每、根舀、镰刀霉、念珠菌、酵母及蘑菇袍子等。它们靠抱子及茵丝碎片传播，体积小而轻，亦易随风吹起而四处飘散。 8．枕垫料、床垫料等的植物纤维，除虫菊等驱蚊剂，化妆品香料，扑粉，含有亚麻仁油等的洗发剂，烟草粉尘以及蓖麻子等均为常见致敏原。 9．化学物质 如洗涤剂中的各种酶类，塑料工业中使用的甲苯二异氰酸脂(TDI)，各种燃料燃烧后释放出的二氧化琉等。 食物个常见致敏原如面粉、奶、蛋、鱼、虾、花生、大豆及某些水果、蔬菜等。 接触物有化妆品、假首饰、油漆等致敏者亦常见。 [发病机制] 变应性鼻炎属IB巴介导的I型变屈反应，亦称超敏反应。 当特异性抗原进入特应性个体后v机体内产生相应的免疫球蛋白E(18[)抗体〔亦称反应素)，并附着于介质细胞(肥大细胞、嗜碱粒细胞)的表面，机体即处于致敬状态。当相同的抗原再次侵入该机体时，此抗原则勺介质细胞表面的18E“桥联”，并激发细脑膜产生—“系列生化变化，使之脱颗粒。从被排出的颗垃中和细胞内释放出生物活性介质，如组胺(hls—ta皿ne)、慢反应物质(SR5—八)、缓激肪(bradykintH)等．这些介质引起毛细血管扩张、血管通透性增加、平滑肌收缩相腺体分泌增多等病理变化，机体处于发敏状态，临床上则表现为喷嚏、清涕、鼻塞、鼻痒等典型症状(图2—9—1)。 近年来不断有文章报道P物质(substame P，5P)与变应性鼻炎的关系。5P是一种由11个氨基酸残基组成的神经歇，人体鼻粘膜中存 在着这种物质(并可从鼻分泌物中测得)及sP神经纤维。当sP能神经兴奋性增强时，神经介质P物质大量释放，如同介质细胞及其颗粒个 释放出的生物活性介质—样，能引起血管扩张、渗透性增高、粘膜水肿，腺体分泌增加等，并能促进肥大细胞脱颗粒及组胺释放，引起变态反应发生。而多次反复应用辣椒素(叩sa酗n’cAP)能逐渐消耗sP，并使sP能神经被阻滞和变性。这一理论和实验的提出，为变应性鼻炎发病机制的研究开辟了一个新的领域，并可望为治疗变应性鼻炎开创出一条新路。 目前，国际变态反应学界对细胞粘附分子 (adhesion m01ecule，AM)及其与变态反应性疾病的关系的研究成了热点之“。现巳知： 1．AM系存在于细胞将细胞、细胞与纫咆外基质日的一群糖蛋白，其种类很多，现巳证实和命名并勺鼻部变态反应有重要关系的有：细胞间粘附分子—1(1cAM—1)；②细胞间粘附分于—2(1(：AM—2)*②血管细胞粘附分子’1(v〔AM—1＞；④血管内皮出细胞粘附分子—1(E—I‘八M1)，又称x—选择素；⑤P—选择素；⑧血小板—勺皮细胞粘附分子1(P2cAM—U等。 2．共功能主要有三：；D细胞与细胞之间的吸引、粘附作用(“生物胶水”)；⑨细胞与细胞间的信息传递*⑦调节细胞功能。 3在变屈反应中．主要参与炎症细胞的移行：炎性介质、细胞因子(几。1、几—4、TNF)等激活位于白细胞表面、血管内皮和血管外周组织的粘附分子(1CAM—3、vc—AM—1t E—选择素等)，这些粘附分子义进一步诱导和选择性地帮助更多的炎性细胞(如z05、BAs)吸附并穿过血管内皮细胞间隙进入血管外周组织，导致尺部变态反应性炎症(团2—9—2，图2—9—3)。 4．可用P(：R、飘。ISA、分子杂交、免疫组化等方法村AM进行检测h i新一代抗组肢药中ceMnzine(西替利 喀)、10ratadtne(甸雷他定)可阻滞和降低变应原 十十Id肥大细胞E噬细胞 十释放细胞因子 十激活位于血管内皮的粘 十促成 白纫脑吸附并穿过yk管内皮进入dk管外周组织 十导致局部炎症反应对分子G选择京” 图2‘L 3 在粘财分子作用下， 白细胞移行过程示意图汇AM—1的表达。 [病理] 基本病理为毛细血管扩张、通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸粒细胞浸润等。组脏及激版均能引起毛细血管扩张及管 通透性增加．组胺还能促进腺体分泌增加和血浆渗化，大量渗出液在结缔组织内存留，j：E边表浅mn管，使粘限呈现苍白包。胆碱能神经在介质的作旧下．释放乙酰以碱，腺体分泌大量增加。肥大细胞和嗜眩粒细胞在释放感性介质的同时还释放出嗜酸版细胞造化因(t5cF—A)，在[〔Y—A的作用下，大旦嗜酸粒细胞在腺体及血管周围聚集、并进入分泌物内。现t1知：嗜酸粒细胞的颗粒中含有一种芳签硫酸脂晦．可使馒反应物质失活。故嗜酸粒细胞浸润既是变态反席的?6重要的基本病理变化，父是变屈反应的纠果．且对介质细胞起着制约作用，但最近的研究结果发现：嗜酸粒细胞自身pJ以释放血小板活化因子(PAF)和h5m咆三烯类介质(U往你为侵反应物质(sRs—A)，不仅不会制约介质细胞释放组胺，而且．被话化的哨酸粒细胞还会通过其释放的唱酸细胞R4离子蛋出(EcP)的作用(损伤细胞膜)，引起dE大 胞释放组脓，从而否定了原来“制约”的观点。 上述炳理次变在缓解期uJ恢复正常．如多次反复发作．可引起上皮层增殖件改变．导致栋膜肥厚及息肉样变。如合并感染，则粘膜充血、暗中性内纲胞增多、坏死，表现为粘脓梯或脓涕。 [陌队表现] 变应件鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏连续发作。大量水样清涕，其次是鼻塞印鼻痒。部分患者有嗅觉减退，但多为暂时性。 1．咳瞎 降大数次阵发性发作．每次多于3个．甚至连续[o数个虚数10个。多在晨起或夜晚或接触过敏原后立刻发作。 2．清涕 为大量清水样鼻涕，有时可不自觉地矽t鼻孔滴下，每天更换手绢数条而仍觉不够。 3鼻塞 轻重程度不——、间歇性或持续性．单侧、以侧或两侧交替，表现不一。 4．鼻痒 大多数患者感鼻内发瘁，花粉症患者可伴有限猜、外耳道、软聘等处发痒。 L检查见鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色，双1：鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则粘膜充血，双侧下鼻个暗红，分泌物曼粘脓件或脓性。病史长、症状反复发作者，可见中鼻中息勾样变或厂鼻甲肥大。约30％患者合并有变应性哮喘。粉症患者在发作期可有限结膜充血， [诊断] 1．详细采集病史 详尽的病史往往可以帮助忠言寻找到可能的致敏原线索。个人相／或家族过敏性疾病史、呼吸道及皮肤变应件疾病史、发汗期典型症状及时间等，对于变应性鼻炎的诊断都是必不可少的G 2．特异性优生 即免疫学检查验法和体外试验法两类。 (1)体内试验法： 1)皮肤试验：力法很多，有斑贴试驰、划痕试验、皮内试验、点刺试验等，但常月皮内试验法(int racutancous tf口)。此方法简单易行，经济实用．且敏感性强，重复性较好，为R前最常用的测试方法。 ——般1‘100(w／V即重量与体积之比)浓度的变应原(过敏原)浸液o．Nml于患者上臂外侧作皮内注射．并以生理盐水作对照，观察20分钟后看皮肤反应结果。阳性反应为风团及红晕，部分患有可有痒感。其分级标准见表如为阴性，应再观察30分钟，如仍无反应 表29f 皮内试验分级标准果 符 号 反 比注射皮丘不扩大，亦无红晕丘疹直径＜jmm．或E疹发红，但不扩大，亦无红耸E疹＞5mm．红军直径＜ 丘疹＞10mrn，红军＜l加m丘疹＞Kmm，红晕仲出曲丘疹＞20mm．红军较多伪则可告知患者回家后自行观察反应并记录之。部分患者可在注射后8—12小时出现迟发相反应，王又字等统计(L991)可高达73．3％。过敏原浸液的浓度因不同抗原种类而有所不同，如脉草、篙等极强变应原则用1：1000浓度，而食物变应原可用1；10浓度。患者受试前3天应停用一切Hl受体倍抗剂以及含有此类药物的合成制剂，如抗感冒药等，皮质类固醇、拟肾上腺素药、茶碱、色甘酸二钠等均可影响皮试结果，应在受试前48小时停止使用。息斯敏半衰期较长，需停药3周方可进行皮试。如遇患者全身或局部有过敏现象时，暂不作皮试。对可疑待应性超敏感言，皮试应特别慎重，或将过敏原浸液稀释成1，10’。或史低浓度再作皮试。对酒精过敏者，改用o．1％硫柳汞酐消毒皮肤。每个皮试点的间距及行距均不得小于2．5cm。皮试后患者必须在原地观察半小时，如发生过敏性休克，见与青霉素过敏时的处理相同。因此，诊疗室应配备必要的抢救药品和器材。 2)粘膜激发试验：如结膜试验、鼻腔粘膜试验、支气管试验等。 结膜试验主要用于确定限部变态反应性疾病的致敏原．用鼻腔粘膜试验以诊断变应性鼻炎，较皮肤试验更为可靠。但每次仅能测试——种抗原，颇为费时，故一般不用。但常用此法观察和评定脱敏治疗的疗效，支气管试验用以确定文气管哮喘的致敏原、亦较皮试可靠，但应注意安全。 (2)体外试验法： 1)血清总18E及血清或分泌物特异性18E检测。前者诊断符合率仅30％左右，且受机体内多种因素的影响。待异性18E测定较为可靠，其方法有：①放射变匝原吸附试验(RAsT)。⑧酶联免疫吸附试验(EI‘15A)简称酶标法。⑧近年来，瑞典发玛西亚公司的亲水聚合物固相载体帽状物系统(Pharmacja caP，ys皮颐)用于特异性IgE及血清总18E抗体体外定量测定，因其灵敏度及特异性均超过RA5丁和[1—1sA，正在我国日益被采纳和推J“。 2)组胺释放试验。可检测介质细胞释放出组胺的量。 3)嗜碱粒细胞脱颗粒试验。用以检测患者血清中有无持异性抗体存在。 值得提出的是，有时变应原的确定是很困难的，医生不能园于诊室．拘泥丁常规检查，而需要走出医院大门，到患者家中走访，到生产或工作现场实地调查等等，以寻找可能纳致敏原。 3．特殊的诊断方法 采用记分法冲华耳鼻咽喉科杂志1991；26(3)；134，1997年11月海口会议修订]。 1．记分条件 ①常年性发病，具有打喷嚏(每次连续3个以k)，流请涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现。1年内发病日数累计超过6个月，1日内发病时间累计超过o 54、时。⑨病程至少1年。 2．记分标准 有明确吸入物致敏原线索；有个人和／或家族过敏性疾病史；发作期有典型的症状和体征，各记1分，共3分。变应原皮贩试验阳反应，民至少有1种为(十十)或(十十)以上‘特异性15z抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性．q与皮肤试验及病史符合，各记2分*共4分。鼻分泌物涂片增强粒细胞和／或鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱粒细胞)阳性记1分。 得分6—8分可诊断为常年性变应性鼻炎；3—5分为可疑变应性鼻炎；o一2分可能尔F变应件算炎。 (二)花酚症 1．季节性发病海年发病季节基本一致，且与致敏花粉播粉期符合。 2．发作期有典型的临床症状和体征。 L发作期鼻分泌物涂片(和／或结膜副片)卞嗜酸粒细胞阳性．或鼻副别l大细胞[嗜破细胞)阳性。 L花粉变应原皮试反应阳性，至少有1种为(十‘)或(一十)以上，或变匝原鼻枯膜激发试验阳性，眼结膜试验阳性。 L病程至少2年(2个相同的发病季节)。 6有条件的单位可作血清、算分泌物特异性15E途测。 [鉴别诊断] 需与其他两种常年性鼻炎即非变态反应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征(nonailerBlc rhinitK wKh e05inophilu syn—drome，NAREs)、自主神经性年性鼻炎(au—tonomic perenn创rhin心s)，以及急性鼻炎相鉴别(见表2—9—2)。 |
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[治疗]
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常年性变应性鼻炎的治疗包括药物治疗、免疫学治疗和手术治疗，因人而异。有些患者尚需采取两种或两种以上的综合治疗。 1．治疗方法 (1)药物治疗： H抗组胺药物，实为H1受体拮抗剂。 儿传统的抗组胺药：其中副作用(主要是嗜睡与困倦)小而抗组胺作用较好的有： 扑尔敏(cNorphenir3mie，chlortrimtton)：4me／片，每日2—3次，每次1—2片。 康泰克(contac)：每个胶囊含扑尔敏4m8＼减充血剂苯丙醇胺50”go每12小时1次，每次1粒。 酮替芬(ketotifon)：因具有稳定肥大细胞膜及掐抗Hl受体的“双重作用”，故效果较好。但中枢神经系统的抑制作闻较明显，故对从事应用的非镇静性HL受体拮抗剂。 特非那丁(terfenad小e)：又名敏迪、特费定、得敏功(tam。gon)等。化学名叭院丁醇。成人每日2次，每次1片(60m8)；儿童按1m8／kg计算。其副作用偶有头痛、多汗、口干或轻微胃肠不适。勿与酮康吵、伊曲康映抗真菌药及红霉素、螺旋霉素等大环内酯类抗生京同时 使用，固有引起药物蓄积、导致心功能障碍的可能。 息斯敏(htsmanal)力仁学名阿司眯陛(aMe—mi301)。成人每次，每1片(10me)．晨起空腹效果更好。另有L 2％混悬剂供小儿服用，每瓶30m1，按0．2mg／k8或1m1／10k8计算。久服可有食欲增加(3．2％)、体重增加(1．4％)或月经紊乱等副作用。食欲增加是体重增加的原因，其机制是其桔抗胃幽门部的HI受体，胃排空加快所致。 仙特(3yrMc)又名西智利臻(ceM％zine)。每日1次，每次1片(10m8)。连用10天为一疗程，臣第二疗程效果优于第一疗程。有轻微镇静作。 克敏能，又名开瑞坦(clarityne)、氯雷他定(I‘oratadi服)等：其代谢产物去甲基乙氧基氯雷他定(DCL)亦具活性，故药效较久。不增加食欲和体重。每日1次，每次1片(10m8)。 开瑞能(clarinase)：每片含克敏能5m8，硫酸伪麻黄碱120m8。每日2次，每次1片。 新敏乐(semprex)：化学名阿化斯丁(aer卜astine)。据北京协和医院变恶反应科的临床验证，治疗常年性变应性鼻炎总有效率为80％，与其他新型抗组胺药相比，其最大特点是起效快，IqR后25—30分钟即可缓解症状；其半衰期亦短，为l15J、时，便于灵活用药。每日3次，每次1片(8”8)。副作用轻微且较少。 波丽玛朗(primalan，mequltaziM)：亦具有抑制肥大细胞脱颗粒及拮抗Hl受体的“双重作用”，使其应用范围更广。但有轻度口干及困倦反应。剂量为每日2次，每次5“g。 c．局部用抗组胺药：立夏汀(Mostin)：化学名左卡巴斯汀(1ev。cabastin)鼻喷剂，其药相当于扑尔敏的l 5000倍，作用可持续16小时，且起效迅速，一经接触鼻枯膜，92．州的病人可在5分钟内起效，可明显改善喷嚏、清涕和鼻痒，对缓解鼻塞也有一定效果。使用该药后除极少数病人出现鼻部刺激感外，无其他明显副作用，亦不影响纤毛运动。长期使用耐受性良好。o．5m8／m1，每日2次，每次每侧鼻孔2喷。因其无中枢镇静作用、具高Hl受体拮抗效应，且可局部应用，有人称之为第三代抗组胺药。 2)膜保护剂，即肥大细胞膜稳定剂。 色甘酸二钠 (di50dium cro咖8Lycale，DscG)，又名咽泰(mtal)：2％滴鼻剂及喷鼻剂，每日4次。其副作用很少，但起效时间多在一局以后，故属预防用药。 3)皮质激素类。因其抗炎抗过敏作用，广泛用于变态反应疾病的治疗。 地塞米松(dexamethason)：滴鼻用o．02％ 溶液，片剂o．75m8／片；注射剂；ml／Amp．肌肉注射、静脉注射或滴注。 康宁克通—A(kenaco瓤—A)：系长效激素。每支40m8／1ml及每支50m8／5ml装。成人每次40“g，肌肉注射‘儿童酌减。用药1次，可维持3—4周。但不可作常规或长期用药。 二丙酸倍氯米松(beclomcthason diproPi—。肋比，BDP)气雾剂；二丙酸氯地米松(鼻可灵，beconase)、必可酮(becotide)、安得新(aldecin)等均属此类。 4)减充血剂。除麻黄京生理盐水滴鼻剂及鼻喷剂(‘pray)外，近年来还有“必通”(阿复林鼻咳剂，即经p哩琳，o”ymct Mz01ine)和“诺通”(即赛洛哗琳，”ylometaz01ine)等强效减充血剂， (2)免疫学治疗： 1)B6TE，即避、忌、替、移4字的谐音，为叶世泰教授的形象化总结。从?型变态反应发病机制来看，避免接触变应原属对因治疗(治本)．亦有预防的意义。 “避”即避开一切可疑或已明确的致敏原，包括一切致敏性吸入物、食物和接触物。“忌”就是忌服或忌用一切可疑或已知的致敏食物和药物。“替”就是用作用相同或相似而又不致敏的食物和药物宋代替那些可能或明知致敏的食物和药物。“移”就是将致敏原从患者的生活环境中移走，或患者移出不利的生活环境。 ECU(environmentalcontr01unK)即环境控制病房。小至头盔大小，大至一个公用电话厅大小、一个病房大小荼至一个医院。空气通过多次过滤后送进病房，一切变应原均被阻挡在外。患者进入这样的环境后即“与世隔绝”，避开了吸入性变应原。饮食经专门配备。接触物均无致敏可能，其建筑材料及用具均不合可能的致敏因素。 2)特异性脱敏(desensM zahon)或称减敏(hyPosens小zation)；采用引起患者变态反应的变应原制成提取液，给该患者进行脱敏注射， 高空作业、驾驶及其他需要保持警觉状态工作者、脑力劳动和从容其他精细工作者慎用或不用。1mR心．每日2次，每次1—3片。 B．新型的抗组胺药：系近年来临床上／‘泛之不发生或少发生变态反应或减轻变态反应症状。有关该疗法的机制学说很多，但目前大多数学者和变态反应工作者赞成封闭抗体理论，即注射脱敏液后，相应抗原进入机体，使机体逐渐产生一种免皮球蛋白IgG4，其浓度达到 定程度后，机体再接触相同抗原后，该抗原即首先在血清中与这种抗体(18G4)结合，从而阻断了该抗原与附着在介质细胞膜上的特异性 抗体18E结合，不使介质细胞脱颗粒，变态反应不至发生。持称这种抗体(18G4)为封闭抗体。 A．步骤与方法：持异性脱敏分两个阶段连续进行，即常规(递增)注射阶段和维持(巩固)注射阶段。一律采用上臂外侧三角肌处皮下注射。 常规注射：根据皮试结果(见2—9—1)决主力伦炊密／夫9—o—21 皮试结果脱敏注射起始浓度 起始浓度〔W／v) 1‘106 1‘108 l‘101。 1：10K 每种浓度注射10次为1个疗程‘每个疗程首次注射均从o．1m1开始，以后每次递增o．1ml，至第10次倍为1ml。下1个疗程则高1个浓度级，即脱敏液浓度比上1个疗程脱敏液的浓度增加10倍。例如第1疗程起始浓度为1：10‘者，第2疗程则为1：10‘，第3疗程 1：10‘……依此类推，至1：10’(即1：100)，常规(递增)注射即告结束。 每个疗程10针(5周)应有规律地均匀分布，即每周2次，或每周一、四，或二、五，或三、六，由患者与注射者商定，商定后的时间应固定不变，亦不宜随意中断注射，以免影响疗效。 维持注射：常规注射结束后，将脱敏注射液固定在——定浓度(1，10’，即l，100)和。定容量(一般为o．5m1)继续一段时间脱敏注射，以巩固疗效。 维持注射的第1疗程，仍是每周2次．共5周，仍是每10针为一个疗程；如病情稳定、症状不发，第2疗程则延长注射间隔，改为每周注射1次，共10局；如病情继续稳定，则只需每半月注射1次，共5个月……，至停止脱敏。 脱敏液浓度不变，但容可酌情自我调节，即采用可控制症状的最佳维持浓度，因人而异．直至1m1。注射间隔时间(即每周2次?每周1次?每2周1次?每月1次?……)亦可酌情自我调节。维持注射时间持续多久，需视患者人的疗效而定，有长达2—3年者，亦有只需8个月至1年半左右者。 如维持注射全部结束，疗效巩固了一段时间后，症状又再发，则可用l‘Loo浓度o．5m1．每周2次．仍是10次为1个疗程，注射1—2疗程。此即“加强注射”，症状一般又可得以控制。 B．脱敏治疗注意事项： a．脱敏注射液宜放入4℃冰箱(保鲜层)保存，并最好在6个内用完，以免抗原活性降低。 b．注射采用结核菌素注射器，以便准确掌握剂量。不宜用塑料针管，因其管壁可吸附抗原，使脱敏液效价下降。亦有对塑料过敏者。 c每次注射前应检查脱敏液，如有变色、混浊或沉淀等情况，应立即予以更换。d．脱敏注射必须采用皮下注射法，太浅易出现局部反应；太深则抗原有进入血管而引起强烈反应的危险，故进针后须回抽无血再行注射。不可图简单而行肉注射，或嫌麻烦而不遵循递增注射规律。因一次大剂量抗原进入亦有导致严重反应的可能。 e．脱敏治疗过程中，如遇患者出现明的全身或局部过敏反应，可采取下列措施： 暂停注射2周，同时使用杭过敏药物以控制症状，然后继续脱敏治疗。 在抗过敏药物控制下，采用固定容量(一般为出现过敏反应前的一个容量级)继续注射(不递增)2周，症状控制后撤掉抗过敏药物，恢递增注射。 递增到哪一个容量级出现过敏反应，则向后倒退—‘个容量级、稳定在一个容量上继续注射2周，待症状好转后，再向前递增注射。 f．脱敏注射中因故(如出差、全身不适或局部出现过敏反应等)暂停注射，时间以2周为限。如超过2周，则须重复原注射容量2周，如超过1月，则重复(降低)一个浓度级再注射。 凸目前尚未发现特异性脱敏有致畸作用，如妊娠前已开始脱敏，妊娠后可继续脱敏；亦 ；f暂时中止脱敏，待产假后再恢复脱敏。妊娠前末行脱敏者，除非特别必要(如因重度荐麻疹、严重变应性鼻炎、哮喘持续状态等影响 续妊娠者)一般不从妊娠期间开始脱敏注射。 (3)手术治疗： 1)结构性鼻炎(structuralrhin小s)的矫。 久鼻中隔粘膜下矫正术。不但能矫正偏曲的鼻中隔，或凿除骨峙或棘，改善鼻腔呼吸功能，且通过于术，可破坏具中隔前上方粘膜下副交感神经纤维(L国玄、孙树岩，1989)，以降低副交感神经的兴奋性。 B．下鼻甲粘膜部分切除术及下鼻甲粘膜下切除术。下鼻甲粘膜下存在有丰富的胆碱能微神经节细胞(许庚，1990)，术后亦可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性，使血管 2．体征分级 下鼻甲与鼻腔底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成，记录为3分；’厂鼻甲与鼻中隔(或鼻胶底)紧靠，下鼻甲与鼻腔底(或鼻中隔)之舒张减轻，腺体分泌减少。 c．中鼻甲部分切除术。改善鼻呼吸功能，增进鼻窦通气引流。 2)筛前神经切断术。减低鼻腔的副交感神经兴奋性，使血管扩张减轻，腺体分泌减少。 A．眶内法：局麻下，自眉毛内端向下作弧形切口，距内眺o．5cm，至鼻骨F绿，切开皮肤深达骨膜并剥离眶骨膜，暴露眶内侧骨壁，自眶缘向后L 5—2．ocm处找到筛前孔，即可看到筛前神经动静脉束，游离筛前神经并切断之。分层缝合创口。术后可能遗留倔痕。 B．鼻内微波凝固法：鼻腔表面麻醉下，在筛前神经鼻中隔支(位于鼻中隔前上方近鼻背处)用微波凝固切断之。输出功率20一30w。一次作一侧，或两侧同时进行亦可。鼻腔不用填塞。 c筛窦切断法：在鼻窦内窥镜引导下，行鼻内筛窦开放术，小心谨慎除去前组筛房，用鼻内窥镜观察，可见到横行在筛窦顶壁的筛前神经动静脉束，用电刀或YAG激光切断之。注意保护筛顶。 2．疗效评定 按照目前制定的下列统一疗效评定标准[中华耳鼻咽喉科杂志l 991，26：1341997年11月海口会议修订]评定疗效：为了准确地、客观评定疗效，应进行1．症状分级(表2—9—4) 2．体征分级 下鼻甲与鼻腔底、鼻中隔紧 11靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲粘膜息肉样变、息 i肉形成，记录为3分；’厂鼻甲与鼻中隔(或鼻胶底)紧靠，下鼻甲与鼻腔底(或鼻中隔)之 1间尚有小缝隙，记录为2分；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。 3．根据治疗前后症状相体征评分，改善的百分率按下列公式评定常年性变应性鼻炎的疗 )刀％为显效，；o％一21％为有效．＜20％为无效。 4．前瞻性研究时花粉症治疗前后症状和体征记分应与当地、当年空气中飘敬的花粉数量和种类相比较。 疗效评定分为近期(脱敏治疗除外)和远期疗效。近期疗效在治疗结束时评定，远期疗效至少在治疗结束后1年评定。 脱敏治疗疗效在持续治疗2年后评定(不含快速脱敏治疗)。 约物治疗疗效在用约后3—4周评定。 手术治疗(如筛前神经、翼管神经切断或电灼等)疗效在手术后至少观察1年评定。 —k述判定疗效的标准也可作为评定冷冻、电贸、激光、微波、射频和针刺等治疗效果的参考。 总之，变应性异炎治疗的良好效果在药物(m)、特异性脱敏(d)和手术(。)3个方面，应相辅相成。根据患者具体情况先行m或d或。治疗，效果不理，可m十d或d十。或。十m，甚至m‘d十。，因入施治，以期取得最佳效果。 |
2楼2006-04-21 21:57:58
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3楼2006-04-24 16:42:13