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xunlei

木虫 (正式写手)

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[交流] 如何提高急性脑卒中诊治水平

随着医学的发展,要鉴别脑出血和脑梗死已经是举手之劳。但脑梗死和脑出血只是一个综合征,病因可以不同。即使是同一病因,发病时间不同,引起的病理生理变化和分子水平改变也有所差异。因此,临床上应进行更深层次的诊断。临床上可以做到将诊断分为三个层次。

第一层次诊断

   诊断脑梗死或者脑出血,判断病变范围,分辨新鲜和陈旧病灶

   1.头颅CT:

   是诊断脑梗死和脑出血最主要工具,尤其是32至64排容量螺旋CT,它对脑组织和血管的时间和空间分辨、病理和生理组织界限分辨的能力较强。但由于缺乏早期脑梗死特异指标,后颅窝病变和小的出血容易漏诊,使其应用受到限制。

   2.磁共振成像(MRI):

   常规SE系列T1和T2检查的分辨率、显示病理和生理组织信号差别均较理想,尤其是显示脑干部位病变有优势。但对急性梗死和出血的鉴别诊断仍有缺陷。

   专家们建议,对于急性卒中诊断应该增加3个系列,即压水相(FLAIR)、弥散加权相(DWI)和T2敏感梯度成像(T2*)。FLAIR显示侧脑室旁和接近皮层病变,以及蛛网膜下腔出血;DWI显示发病几分钟至2周左右的新鲜病灶。T2*成像则能清楚显示新鲜和陈旧出血,特别是对新鲜出血和微量出血敏感性和特异性很高。

   达到第一层次诊断是最基本要求,也是一个医院能否诊治脑卒中的最基础标准。几乎各国卒中诊治指南都强调,收治脑卒中患者的医院应具备24小时开放的头颅CT检查,否则会延误诊治。

第二层次诊断

   明确血管病变状态,了解引起卒中的原因

   卒中是多因素造成的,个体间有很大差异。我们必须回答下列问题:患者是否有血管狭窄?轻度狭窄、重度狭窄或是完全闭塞?颅内、颅外还是颅内外均有狭窄?是新的还是陈旧的狭窄?颅内侧枝循环建立程度如何?颅内小血管代偿能力如何?粥样硬化斑块是否易损?是血液动力学改变引起还是动脉栓塞,或是心源性栓塞?是否是血液成分改变引起?治疗后血管是否再通?这些问题关系到患者的个体化治疗和卒中二级预防。

   很多医生对此认识不足,实际上,我们已经有很多方法可以做到更深层次的诊断。

   1.经颅多普勒超声(TCD):

   根据血流速度判断血管狭窄和代偿血流改变,无创、简便、可床边检查。熟练操作者诊断血管狭窄特异性很高。TCD在判断颈部和颅内血管狭窄、颅内侧枝循环、颅内小血管代偿潜力、颅内血管痉挛及随诊血管变化等方面均有不可替代的作用。但无法直接观察血管,对50%以下的狭窄无法诊断,诊断可靠性有赖于操作者技术水平。

   2. 颈部彩色超声:

   同时观察血管形态、斑块性质和血流速度,甚至可直接测定血流量。血管造影是观察颈部大血管斑块性质和血管狭窄原因的金标准。缺点是检查范围有限,主要应用于颈部大血管检查。另外,机器昂贵,我国难以在神经科普及。

   3. 磁共振血管成像(MRA):

   对于颅内血管无需增强即可观察到大血管改变。近年开发出更高磁场的机器,可清楚显示小的穿通动脉。缺点是很难用于急诊和危重患者,另外其夸大效应、颈总动脉和锁骨下动脉等深部血管需增强等也限制其应用。

   4.CT血管成像(CTA):

   利用CTA可同时检查颈部和颅内血管,其检查快,受患者躁动影响小,在做常规CT的同时检查血管,不需再次搬动患者。在诊断颅内动脉瘤上,CTA有可能代替数字减影血管造影,但需要增强,增加了药物过敏和血管痉挛等危险,后处理造成的人为伪差也给临床判断造成困难。所以至今在急诊中应用受到限制。

   5.数字减影血管造影:

   同时可观察动脉、毛细血管和静脉灌注情况,仍是诊断血管狭窄的金标准。动态录像和三维成像技术的发展,可减少角度影响,是目前的发展方向。微导管技术的穿刺损伤性明显降低,合并症显著减少。现在该技术已不单用于诊断,神经科医师也能亲自操作血管介入。

第三层次诊断

   确定病灶内是否还存在处于缺血坏死危险,但可以治疗的组织

   基于组织学变化选择治疗的概念对短暂性脑缺血发作的24小时定义和重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓3个小时的时间窗提出了挑战,促使我们诊断和治疗水平要达到脑组织分子水平变化深度。

   1.灌注磁共振(PWI)和弥散磁共振(DWI):

   通过比较灌注降低的脑组织面积和弥散加权显示梗塞面积之差,推算出处于缺血危险的脑组织,是目前最实用的技术。

   国际上正在进行将一些磁共振改变作为治疗依据的临床试验,摆脱了以往的时间窗概念。

   近来研究显示,弥散加权显示的高信号改变,不仅代表了不可逆的坏死核心组织,也代表了半暗带区的组织。而使用弥散系数可能有定量作用,研究显示表观弥散系数降低≤50%的组织缺血是可逆的。

   2.正电子体层扫描(PET):

   是观察脑组织代谢的金标准,也是检测脑细胞缺血代谢障碍最客观的指标。PET/MRI的结合使我们有可能更加客观地观察半暗带组织,对指导治疗有重要意义。

   3.灌注CT(PCT):

   在检查平扫CT的同时,观察脑组织灌注程度,也是一个很有前景的辅助手段。但是,由于目前扫描只能观察<1 cm厚度的范围,另外限定缺血组织和坏死组织的界限不足,目前在临床应用受限。应用新一代的64排容量CT,可以更快地检测几厘米厚度的范围,可能增加PCT的实用性。

   4.生物标记物: 在脑组织缺血早期未发生形态学变化,甚至在未出现代谢障碍之前,会出现基因表达、蛋白合成及局部环境酸碱变化,还有局部炎症反应,血管通透性改变等。这使我们能够在脑脊液和血液中检测到一系列的生物标记物。这些生物标记物组合的变化可预测患者预后及梗塞后出血,其敏感性和特异性分别达90.7%和96.7%。

   目前已有一些商用的检测脑出血和脑梗死的蛋白芯片,但尚需筛选出有高度特异性和敏感性的生物标记物组合。

我国卒中诊断现状

   1. 我国卒中影像学诊断应用情况:

   2003年至2004年,我们在进行国家十五攻关项目《脑卒中规范临床诊治(内科)研究》时,对我国县、市和省级医院共30个中心1574例患者进行了规范治疗研究。结果显示,所有医院均能达到在规定时间内完成第一层次的诊断,经济发达地区医院和大的省部级医院更加重视第二和第三层次的诊断(见上表)。

   仍有很多社区和农村医院无法配备24小时开放的CT检查,即没有诊治脑卒中的基本条件。而在有条件的医院中,很多医生仍没有建立第二层次诊断的概念,更没有第三层次的知识,仍停留在比较落后的诊断水平上。

   此外,提高TCD普及率完全有可能使更多患者受益,可惜多数TCD操作者知识水平有限,很少将其应用于急性卒中的诊断。

   2. 时间限制:

   从治疗的角度出发,患者在发病3~6小时内应完成第一层次的诊断,48小时内完成第二层次诊断。我们要达到这个目的仍然相差甚远。

   到达医院的数小时内完成第一层次诊断非常必要,只有分辨清楚脑梗死或脑出血,才能对患者的第一步治疗制定一个方向,并初步判断患者预后。

   第二层次的诊断可使我们了解卒中病因、脑血管病变程度及其代偿的潜力,为选择治疗提供依据。

   近两年,在国内外心血管科和神经科均加强了合作,经常进行“心脑对话”,主题就是急性期是否应该将患者的血压降低。回答这个问题不能凭想象,也不能根据动物实验结果推论,更不能进行大量的“临床试验”,以一些患者生命作为代价,去寻找“合适的血压标准”。

   我们只有根据客观检查,有血管狭窄者不易快速降低血压,而因血液动力学改变的患者应该扩容和升压。另外,对急性缺血性卒中的患者,在溶栓前应了解是否有血管狭窄或闭塞,没有这些血管改变就没有必要溶栓,而有这些血管病变者还要了解溶栓后血管是否再通。

   至于第三层次的诊断,目前在临床上还很难实现。

   总之,第一层次的诊断是基本要求;第二层次的诊断需要提高医生认识,改进技术和设备,完全有可能达到;第三层次的诊断是未来发展的方向。

                                                         北京大学第一医院    黄一宁