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铁虫 (初入文坛)

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[交流] 对短暂性脑缺血发作的新认识

对短暂性脑缺血发作的新认识

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统的短暂性血液供应不足，临床表现为突然发病的、几分钟至几小时的局灶性神经功能缺失，多在24小时以内完全恢复，但可有反复的发作。
   在过去的20年里，随着神经影像学的发展，对缺血性脑血管疾病的病理生理研究的深入，以及临床积累的资料和观察到现象，人们对TIA提出了许多新的认识和见解。本文就TIA的概念、与脑梗塞的关系等方面的新认识作一综述。

一、对TIA概念的新认识--从单纯的时间界定到组织-影像学证据

   目前我们使用的TIA定义是一个“传统意义上的临床概念”，24小时是其重要的时间界定点，也就是说根据临床症状持续时间是否超过24小时来区分TIA和脑梗塞。
   采用“24小时的时间界限”有其历史原因。1958年Fisher在提出TIA概念的时候指出TIA可以持续数小时，但是经典的症状多数只有几秒至5~10分钟[1]，1964年Acheson和Hutchinson提出了用症状最大持续1小时来区分TIA和脑梗塞[2]，同年Marshall在研究中发现75%的TIA患者持续时间小于1小时，但是他建议用24小时来界定二者[3]。1975年美国国立卫生研究院（NIH）疾病分类正式采用24小时为界限的TIA诊断标准[4]。从当时的没有发达的影像学手段和对缺血病理生理理解不透的情况下看，提出24小时的时间界限是有一定的临床操作性和可行性的。

   随着1981年Astrup提出了“缺血半暗带”理论和近期溶栓治疗的突飞猛进，人们发现在新的情况下仍旧沿用老的TIA概念可能给临床实践带来不小的困惑。起病到接受治疗的时间对急性脑缺血患者来说十分重要，几分钟的差别可能影响治疗的效果。对于发病3小时内的脑缺血患者是将其视做TIA，还是对其进行积极的溶栓治疗，如果是对一个单纯的TIA患者进行了溶栓治疗，如何面对可能出现的出血风险？所以临床上迫切需要解决这一问题。
   新的神经影像学的发展给人们带来了福音。磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）能迅速检测到缺血数分钟后细胞内外水分子的转移，在急性脑缺血早期缺血部位的细胞内水肿，在DWI上呈现高信号，其检测发现时间远远早于常规CT和MRI。磁共振灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）也是新近的一种功能MRI成像技术，能在超早期提供十分有用的信息。PWI有缺血损害而DWI无改变的患者不一定进展为梗塞。所以DWI与PWI的联合对TIA的鉴别意义十分重大。Winbeck等[5]采用DWI成像技术，对60名TIA患者和37名脑梗塞患者进行了分析，发现在发病6小时内，DWI能成功区分TIA与脑梗塞。Ovbiagele等[6]研究发现，采用组织水平的TIA概念结合DWI与PWI显像对TIA和脑梗塞患者的诊断进行重新评估发现，在传统概念的TIA诊断患者中进行了DWI显像后有44%被认为已经存在了脑梗塞，总体来讲DWI与PWI显像后TIA的诊断减少了33%，而脑梗塞的诊断增加了7%。Crisostomo等[7]研究发现DWI异常的TIA患者与DWI正常的相比，其临床症状大于1小时的可能增加了9.6倍，其存在运动障碍的可能增加了16倍，出现失语症状的可能要增加25倍。可见DWI对鉴别TIA患者的脑部是否损害有着重要意义。
Kimura等[8]再一次重新研究了TIA症状的持续时间，发现大多数TIA症状只持续2~15分钟，他们提出TIA发作可以根据发作时间1小时为界，将其分为长时间和短时间的TIA两大类，那些大于1小时发作的患者，更可能存在心源性栓塞和动脉系统疾病的可能。2003年有人提出是否应该像心绞痛与心肌梗塞的诊断标准那样，需要对TIA的诊断进行重新的定义，从单纯的临床发作时间的界定进一步发展到组织水平的定义[9]。
      基于上述研究的结果，美国斯坦福大学的Albers教授提出了TIA的新定义[10]：TIA是短时间发作的神经功能障碍，由局灶性脑或视网膜的缺血所致，临床症状持续时间一般不超过1小时，并且没有急性梗死的证据。如果临床症状持续存在，并有与之相符的特征性的影像学改变，则诊断为脑梗塞。
   新的概念与老的相比，以是否存在组织学改变为依据，鼓励使用神经影像学来判断脑损伤，有利于进行对急性脑缺血的早期干预和评估。虽然目前这一新的概念还没有被充分接受，但是我们相信这一新概念的提出可能会对急性脑血管疾病的诊断和治疗产生革命性的作用。

   二、 TIA与脑梗塞的关系的认识

由于TIA发作时间短、症状能自行缓解，人们对TIA的认识也比较贫乏，往往认为TIA是一种“良性”的脑缺血发作，所以一次TIA发作后的就诊率较低。最近美国Johnston等[11]的一份调查发现只有64%的TIA患者在24小时内会去就医，有19%卒中患者在中风以后才回想起自己曾有TIA发作，许多曾经有TIA症状的患者并没有及时去就医。调查发现，男性、非白种人、收入与接受教育程度较低的人群对TIA的认识水平较低，所以急需通过加强社会公众的教育是人们充分认识TIA的重要性。Goldstein等[12]调查发现在因为首发TIA症状去初级卫生保健机构就医的患者中，也有1/3的患者在1月内没有接受到必要的检查和治疗。因此急需加强医生特别是初级卫生保健工作者对TIA的认识。

   那么TIA与脑梗塞的关系到底如何呢？有TIA发作的患者将来发展为脑梗塞的比例到底是多少呢？自TIA这一概念提出以后，人们就对这一问题进行了研究，报道的数字有一定的差异。1964年Marshal[3]等提出可能几乎50%的TIA患者将会发展为脑梗塞。最近的一项统计发现在TIA发生后2天内卒中的危险率为5%[13]。1987年Whisnant等[14]又报道TIA后5天的脑梗塞发生率是5%。对TIA后30天内的脑梗塞发生率报道数据也有差异，分别有7.6%[15] 、40% [16] 和9.2%[17]。2004年2月Reuters Health报道，在美国卒中协会第29届国际卒中会议上Johnston教授提出TIA患者在24小时内的卒中危险性很高，TIA后3个月的卒中发生率是16.3%，6个月时为18.4%，一年时为21.4%，而三年时为21.2%。在会议上Orell Mielke教授提出TIA与脑卒中的死亡率几乎是一样的（6.0% VS 8.4%）。因此TIA一旦发生即需要积极的急诊处理和干预，甚至有人提出应该取消“TIA”这一诊断，因为它常常误导人们，延误了对脑梗塞的早期治疗。Mielke 教授提出“没有必要将TIA与脑梗塞区分开来，TIA与脑梗塞一样，是同一疾病发展过程中的某一点”。
   最近的研究证据显示TIA后发生卒中的危险性有很强的时间依赖性，对在90天内发生卒中的患者进行分析统计，发现其中有50%是在一开始的48小时内就发生了[18] [19]。更有研究报道TIA 症状还可能是颅内微小的出血病灶引起的[20]。
   虽然目前没有研究证据显示对TIA的早期干预是否会影响其最终梗塞的发生率，但是我们有必要对公众尤其是社区初级卫生保健工作者加强对TIA认识的宣传与健康教育，对TIA患者必须提高警惕，需要留院观察积极干预与处理，以降低TIA后卒中的危险性。

      三、 TIA有一定神经保护作用？ ]

   Moncayo等[21]在2000年首先提出了TIA是否存在神经保护作用的这一观点，他们观察了2490例前循环脑梗塞的患者（其中排除了111例TIA持续时间大于60分钟），统计发现在TIA持续时间小于10分钟与10~20分钟的患者，梗塞后预后较好，把TIA与梗塞之间的间歇进行划分研究发现，间歇期小于1周的患者比1周~1个月的患者有较好的预后，大于1个月者预后与无TIA患者相似。有2次或3次TIA患者比1次或大于3次的预后要好，同时发现TIA的这种保护作用对大脑皮层梗死的影响比皮层下梗死明显。所以作者得出结论：在脑梗塞前有同侧TIA的患者可以激发缺血耐受现象，使之后的急性脑血管病有较好的恢复。

   Wegener等[22]研究对65例首次卒中的患者进行研究显示，尽管脑血流的灌注缺损大小与严重程度相仿，但是有TIA发作的患者其最初的MRI弥散损害程度和最后的梗塞体积大小来的明显小。他们认为TIA患者存在着脑内内源性的神经保护机制，可能与侧枝循环的开放能力及血管再通能力提高有关。Sitzer等[23]的研究也得出了同样的结论。国内张桂莲[24]、卞光荣[25]等观察也发现TIA可能产生缺血耐受现象，对同侧脑梗塞有保护作用。但是在Moncayo等的研究中也发现梗塞前TIA持续时间21~60分钟与梗塞前无TIA的患者，临床症状较严重，那么TIA的神经保护作用是否与持续时间有关，还需要进一步的研究。
      Alkayed等[26]对TIA的神经保护作用的机制进行了研究，发现TIA能增加P450 2C11的表达，P450 2C11是一种花生四烯酸异位加氧酶可以产生一种扩血管的物质来增加组织灌注减少缺血损害。目前对TIA对急性脑梗塞的保护作用的机制还在进行着研究。
   Moncayo等提出的新观点促使我们对TIA的病理生理机制进行进一步的深入研究，通过研究可以弥补我们目前对缺血性脑血管疾病认识的局限性。

         四、结语

   虽然神经影像学的发展为人们鉴别TIA与脑梗塞提供了新的手段，但是由于其设备相对昂贵，目前在我国国内还未普及，所以我们对TIA的诊断与处理很大程度仍旧沿用了传统的定义。我们应该充分认识到TIA是神经科的急症，它的发生提示我们临床医生应该重视并加以干预，以防止患者进一步发展为脑梗塞。在这之中，患者及其社会大众对TIA的认识也十分重要，它对患者能否得到早期治疗起决定性作用。所以需要进一步进行深入的研究，积极探索TIA的病理生理机制，明确其与脑梗塞的关系，加强对TIA的认识和宣传，提高对TIA患者的急诊干预率，为最大限度减轻脑缺血患者的致残率与死亡率而不懈努力。

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