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多脏器功能不全的治疗进展
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转载:多脏器功能不全的治疗进展 1 多器官功能衰竭严重危胁重症患者生命 多器官功能障碍综合征(MODS)是住院危重患者死亡的主要原因。近年来，器官功能支持治疗和病因治疗都取得长足的进步，但从国内外的统计结果来看，MODS患者的病死率依然高达30％-50％，而且衰竭器官越多，MODS患者的病死率越高，每增加一个衰竭器官，病死率增加20％。 因此，积极防治MODS，逆转衰竭器官的功能，已成为当前临床医学所面临的紧迫课题。 本文来自：博研联盟论坛 2 MODS的炎症反应机制是早期防治的基础 尽管感染、创伤、休克等因素是导致MODS的常见病因，但在MODS的病理生理过程中，最大的威胁来自于失控的炎症反应。遗憾的是，目前的MODS治疗，大多片面强调衰竭器官的功能支持和清创、引流、抗生素应用，忽视了对炎症反应的早期认识和干预，常丧失有利的治疗时机，难以改善预后。因此，对机体炎症反应的深刻认识有利于早期认识MODS病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。 本文来自：博研联盟论坛 细胞因子等炎症介质引起的器官功能损害，已被证明是导致MODS的直接因素，并一度掀起了拮抗或阻断炎症介质生物效应的研究热潮，医学工作者盼望找到能够有效遏制炎症反应、治疗MODS的“魔弹”。近十多年来，几乎所有炎症介质的抑制剂在临床研究中均宣告失败，这提示了以炎症反应的终末阶段----炎症介质为治疗目标，难以预防或逆转MODS。探讨炎症反应激活的早期过程，早期阻断炎症反应的激活，已成为干预MODS炎症反应的研究方向。 本文来自：博研联盟论坛 近年来，随着分子生物技术的飞速发展与广泛应用，人们对炎症反应的分子和基因调控机制的了解也日益加深。研究表明，细菌、毒素、机械刺激及炎症介质对炎症反应的激活主要通过细胞内多条信号转导通路实现的，其中丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)和Janus激酶／信号转导子和转录激活因子(JAK／STAT)通路是近年来发现的在炎症性细胞因子表达中起重要作用的信号通路。MAPK是一种非受体型丝／苏氨酸蛋白激酶(PSTK)，可使底物蛋白的丝氨酸／苏氨酸残基磷酸化。MAPK家族包括细胞外信号调节激酶(ERK)、c-Jun N末端激酶(JNK)和P38丝裂原活化蛋白激酶等。MAPK和JAK／STAT的磷酸化，可进一步激活核因子(NF)ΚB和激活蛋白(AP)－1等，启动和调节细胞因子和炎症介质的基因转录，进而启动一系列炎症性病理过程，最终导致器官功能损害。鉴于MAPK等信号转导通路是炎症反应启动的“总开关”，干预信号转导通路的激活，有可能在炎症反应的早期遏制其瀑布式放大，防止器官功能损害的发生。可能成为MODS防治的一个里程碑。相关研究，报道了MAPK家族中的JNK在内毒素休克大鼠生物喋吟和一氧化氮表达中的作用，结果显示抑制JNK的活化，可明显降低生物喋吟和一氧化氮的表达，为进一步探讨阻断炎症反应的信号转导通路，寻找MODS早期防治的有效手段奠定了实验基础。 本文来自：博研联盟论坛 3 早期目标性治疗与液体复苏 对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗。通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者。最初6h内，对低灌注患者的复苏指标包括：①中心静脉压在8～12 mm Hg；②平均动脉压≥65 mm Hg，尿量≥0.5m•kg-1hr-1；③中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。针对上述目标，最初6h的复苏可以降低28d内死亡率。一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。虽然，血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确。机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15 mm Hg，腹内压增高者与此类似。虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12 mm Hg，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg•kg-1.min-1）。此方案已被证明可改善存活率。 本文来自：博研联盟论坛 4 早期经验抗生素的使用与感染源的控制 \ 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖一切可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d，若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素。评估和控制感染灶.根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段.若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。 本文来自：博研联盟论坛 5 早期适当的器官功能支持是当前MODS防治的重要措施 在积极开展基础研究，探讨早期干预炎症反应防治MODS的同时，从强化早期器官功能支持的角度防治MODS，也是当前临床医学研究的重要课题。近年来，早期强化器官功能支持治疗，对于MODS的防治获得了意想不到的结果。Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明，若能在严重感染发生6 h内，通过积极的液体复苏、输注红细胞或应用多巴酚丁胺实现复苏目标[中心静脉压(CVP)8～12nlmHg，平均动脉压≥65 mm Hg，尿量≥0．5 ml／(kg•h)，中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SrO2) ≥70％]，则严重感染的28天死亡率能从49．2％降低到33．3％，60天的病死率从56．9％降低到44．3％。可见，早期积极的容量复苏治疗，纠正循环衰竭或隐匿性的循环衰竭，对于防治MODS、降低病死率有重要的临床意义。 本文来自：博研联盟论坛 6 机械通气策略 机械通气一直被认为是器官支持手段，但急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者若实施肺保护和开放性机械通气策略，则能够明显防止ARDS发展为MODS，最终降低ARDS病死率。美国国立卫生研究院(NIH)组织的多中心随机ARDS临床研究(ARDSnet)显示，与传统大潮气量(11．8 ml／kg)比较，小潮气量(6．2 ml／kg) +最佳呼气末正压(PEEP)能够明显缩短ARDS患者机械通气时间，而且病死率显著降低(分别为39．8％和31．0％)。这一结果标志着ARDS治疗策略根本性的突破。作为肺功能支持手段的机械通气，若能够准确恰当的应用，不仅是重要的肺脏支持性治疗措施，也将成为ARDS病因性治疗及MODS防治的重要手段之一。 本文来自：博研联盟论坛 临床研究证实，在传统的通气策略下，ARDS患者肺泡灌洗液中炎症介质的浓度进行性升高，明显高于肺保护性通气策略患者，而且引人注目的是，传统机械通气组患者肺组织中高浓度的炎症介质，可通过肺泡毛细血管屏障进入循环，导致外周血中炎症介质的浓度明显升高。也就是说，肺内炎症介质可移位到血循环中，参与肺外器官损害和MODS的发生。研究显示，传统的高潮气量低呼气末正压，实际上是损伤性的通气，不仅加重肺部炎症性损伤，而且明显诱导肝脏、肠道等肺外器官炎症细胞的激活和炎症介质表达，导致肺外器官功能损害。并进一步证明，若实施肺保护性通气策略，则明显降低肺外器官的炎症介质的表达，进而可能防止MODS的发生和发展。应深入研究早期适当的呼吸功能支持对MODS发生发展的影响。 本文来自：博研联盟论坛 7 营养支持与连续性血液净化治疗 除了循环和呼吸功能的强化支持外，早期的肾脏、肠道和营养代谢支持也非常重要。研究显示早期应用肠道营养及特殊营养底物----谷氨酰胺，可预防肠道功能衰竭，降低ICU危重患者的病死率。早期积极的代谢调理和营养支持则能够遏制炎症反应和高代谢引起的组织“自噬现象”。对于肾脏替代治疗，最近的研究显示，尽管高流量血液滤过未能证明能够降低严重感染患者的病死率，但明显减少感染性休克患者的升压药物剂量，也具有明显的临床价值。研究显示，在积极调控炎症反应的同时，加强器官功能支持，能够降低腹腔感染并发MODS患者的病死率，为临床MODS的防治提供了重要的线索。 本文来自：博研联盟论坛 8 重组人活化蛋白C 重组人活化蛋白C（rhAPC）可用于有高死亡危险（APACHE II≥25)，脓毒症引起的休克、多器官功能衰竭、ARDS），但无与出血危险相关的绝对禁忌证、超过rhAPC益处相对禁忌证的患者。在严重脓毒症中，炎症反应同促凝活性和内皮细胞激活联结成一体，而在其早期是促凝的。大样本、随机、对照的多中心研究显示，rhAPC改善了脓毒症所致多器官功能衰竭患者的存活率。rhAPC是内源性的有抗炎特性的抗凝物质。目前危险性评价是用临床评估判定的。假定严重脓毒症和感染性休克患者有病情快速恶化的可能，那么一旦确定其有高度死亡危险，则rhAPc治疗应尽快开始。 本文来自：博研联盟论坛 9 脓毒症患者糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d。每日氢化可的松剂量不高于300mg。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量。 本文来自：博研联盟论坛 10 强化胰岛素治疗 严重脓毒症患者稳定后，应维持血糖＜150m/dL（＜8.3 mmol/L＝。支持血糖控制作用的研究是使用持续滴注葡萄糖和胰岛素的方法。用这一方案时，在启动治疗后每30～60 min监测血糖一次，一旦血糖稳定则每4h监测一次。大样本单中心术后患者试验证明，持续输注胰岛素以维持血糖在80～110mg/dL显著改善了存活率。外源性葡萄糖输注和胰岛素输注同时进行，应监测血糖，每小时一次。在开始输注胰岛素时监测频度最高，以防低血糖发生。有理由认为这些资料对所有严重脓毒症患者普遍适用。试验资料的Posthoc分析，发现虽然当血糖维持在80～110 mg/dL时，效果最好，与高血糖比较，血糖达到＜150m/dL目标时也改善了临床后果且可减少低血糖的危险。频繁测血糖需要经中心静脉或动脉导管采血。 本文来自：博研联盟论坛 总之，对于MODS的防治，不仅要加强早期炎症反应调控的基础研究，还应强化早期器官功能支持治疗的研究，从而最终弄清MODS的炎症反应机制，降低死亡率 |
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