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木虫 (正式写手)

森林木虫

[交流] 心脏病诊治常规(3)

心律失常

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。
诊治心律失常的步骤：
①明确心律失常的存在：病史中常有心悸，也可有昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等严重临床表现；体检发现心律、心率改变及其对血流动力学的影响；常规体表心电图常可明确心律失常的存在。
②明确心律失常的性质和严重程度：从临床症状和血流动力学改变以及常规心电图判别心律失常的种类和严重程度。
③明确心律失常的可能病因
④根据心律失常的病因、性质和血流动力学改变的严重程度，决定病因治疗和一般治疗。

过早搏动
诊断标准：
    1．有心悸，心前区不适，心搏增强感，间歇感，或心跳不规则感。
2．听诊心律不齐，在规则中有提前的心搏，其后间歇可以延长，下一心搏第一心音增强。脉搏在规则中有提前的搏动，其后间歇较长。
3．心电图的改变为确诊的依据：
⑴ 房性过早搏动：P’波提前出现，其后QRS-T波群形态大多与窦性下传时相同。有时因心室内差异性传导而稍增宽或畸形，或无相应QRS波，称阻滞性房性早搏。P—R间期>0．12秒。常伴有不完全代偿间歇。
⑵ 房室交界性过早搏动：QRS-T波群提前出现，其形态与窦性下传者相同，可无P’波，有则逆行P波与窦性P方向相反，可在QRS波之前，后或埋于其中。若P’在QRS波之前，则P—R间期应小于0.12秒，在其后，R-P间期多小于0.20秒。多伴完全性代偿间歇。
⑶ 室性过早搏动：QRS-T波群提前出现，其前无P波，QRS 波形态常增宽、畸型，T波与主波方向相反，大多伴有完全性代偿间歇。   
由于形成机制不同，过早搏动可以偶发，也可以与前一窦性搏动QRS波有固定距离（配对型），形成联律，即与窦性搏动构成1：1(二联律)、2：1(三联律)、3：1(四联律)等，或二次过早搏动连续发生，或与窦性搏动间时间关系不定，而过早搏动间有固定时间发生规律(平行收缩型)。
过早搏动如由两个以上异位起搏点发生，心电图表现为两种或多种形态，配对间期不等，称为多源性早搏。
治疗原则：
1．器质性心脏病者，大多无须特殊治疗。自觉症状较重者可给予镇静剂和β受体阻滞剂，避免外来刺激和吸烟、饮酒等。
2．由药物(如洋地黄、奎尼丁、异丙肾上腺素)所致者，停药。发生于低钾、低氧血症、酸碱平衡紊乱、甲亢等基础上者，积极处理上述原发病。
3．有器质性心脏病者，除针对病因治疗外，尽力纠正低血压、心力衰竭、心肌缺血等导致心电不稳定的因素。
4．器质性心脏病者, 如无禁忌症，且自觉症状较重者，房性及房室交界性早搏可选β受体阻滞剂或钙阻滞剂，室性早搏首选β受体阻滞剂，其次可选用慢心律、双异丙吡胺、心律平或胺碘酮等。
5．急性心肌梗死后，应尽快实施再灌注治疗（溶栓和直接PTCA），梗死相关血管开通时出现的室性早搏大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物。
6．急性心肌梗死后室性早搏每小时超过10次则预后较差，首选临时静脉应用利多卡因，其次普鲁卡因酰胺、心得安等以抑制早搏频度，之后可以I、II、III类抗心律失常药物口服维持。必须指出，除β受体阻滞剂外，目前尚无研究结果证明其他抗心律失常药物抑制室性早搏确可降低急性心肌梗死后患者的远期死亡率，服用Ic类药物莫雷西嗪和氟卡尼更被证明比服用安慰剂者死亡率为高。

室上性心动过速

室上性心动过速是指起源于希氏束以上的短阵或持续发作的快速而基本规则的异位心律。根据起源部位可分为房性和交接区心动过速，根据发生机制可分为异常自律性和折返性心动过速。根据发作和终止情况又可分为阵发性和非阵发性。

房性心动过速
房性心动过速可分为心房自律性和折返性心动过速，若无心脏电生理检查，临床上较难区分。其中自律性心动过速较多见，而折返性心动过速几乎都见于心脏修补术后。
诊断标准：
1．成人多见于有器质性心脏病者如冠心病、肺心病或洋地黄中毒者。
2．自律性心动过速发作初可有一段逐渐加快的“温醒”期，迷走神经刺激也不能突然终止其发作。
3．心电图表现：P’波形态与窦性P不同,QRS波与窦性下传者相同，频率150-200次／分， P’—R间期正常或延长，房率过快时可变为2：1、3：1传导或文氏II度传导阻滞。
治疗原则：
1．非洋地黄中毒者，除对因治疗外，可选用洋地黄、β受体阻滞剂或钙阻滞剂减缓室率，如心动过速仍持续，IA、IC、III类药物均可试用。有条件者可行射频消融术。
2．洋地黄中毒者，停用洋地黄，无高钾者口服或静脉内应用氯化钾。也可应用利多卡因、心得安或苯妥英。

非阵发性交界性心动过速

诊断标准：
1．多见于有器质性心脏病者如下壁心梗、心肌炎及心脏手术后，尤多见于洋地黄中毒者。
2．心电图表现：QRS波为室上性波形（参见“房室交界性过早搏动”描述），心室律常规则地维持在70-130次/分之间。
治疗原则：
1．首先针对原发心脏病或洋地黄中毒治疗，如患者可以耐受，仅须监测心律，不必特殊治疗心动过速。
2．洋地黄中毒所致者，如心动过速已导致血流动力学改变，可用洋地黄控制心率。洋地黄中毒所致者，停用洋地黄，无高钾者口服或静脉内应用氯化钾。也可应用利多卡因、心得安或苯妥英。

房室结内折返及房室折返性心动过速

折返激动发生在房室结内或房与室之间的阵发性室上速分别称为房室结内折返性及房室折返性心动过速，占临床常见的阵发性室上速的90%以上。
诊断标准：
1．多见于年轻、无心脏结构异常者。可有或无明确诱发因素，呈“突发、突止”特点。可反复发作。
2．根据患者年龄、有无器质性心脏病、基础心功能状态、心动过速时心率、持续时间及重要器官基础供血状态的不同，临床表现轻重程度可由心悸、多尿直至晕厥、阿-斯综合征、心绞痛、心力衰竭甚至猝死不等。
3．心电图表现：
房室节内折返型
⑴ 无发作时心电图正常。
⑵ 发作时常以一个早搏诱发，以一个长间歇终止。心率150-210次/分，频率匀齐, 一般QRS波群正常，心率过快时可表现RBBB型，P’埋在QRS波中间，R-P’ 房室折返型
⑴ 无发作时心电图正常或可见预激波（窦性冲动从旁路下传者）。
⑵ 可被一个早搏诱发和终止。心率150-250次/分，频率匀齐, 一般QRS波群正常，约有10% QRS波群宽大畸形（旁路逆传），逆行P波紧跟在R波之后，R-P’70ms。
治疗原则：
1．终止发作：
⑴ 在器质性心脏病的基础上发生的、已经影响血液动力学的室上速及旁路逆传的室上速宜选用直流电同步转复或食道调波方法迅速终止。已经应用大剂量洋地黄者禁用直流电转复。具体电转复方法见后。
⑵ 发生于无器质性心脏病且血液动力学状态稳定者，可先试用下列治疗措施。
①刺激迷走神经  可采用颈动脉窦按压、乏萨瓦（Valsava）动作、自行引吐等方法。应用
下列每种抗心律失常药物后，宜再重复上述动作。
    ②升压药物  升压药物可以提高血压，反射性地增加迷走张力，一般当收缩压快速升高到160-180mmHg时有效。可选用的升压药有美速克新命（一次静注不宜超过15mg）、阿拉明、多巴胺、去甲肾上腺素及苯肾上腺素（5mg溶于50ml生理盐水缓慢静脉注射，使血压升高4.0～5.3kPa）。应注意升压药物禁用于老年、器质性心、脑血管疾病者、甲亢患者。
③抗心律失常药物  腺苷6 - 12 mg快速静推应作为首选，而异搏定5-10毫克.静推也可以2～3分钟内终止90%以上房室节内折返性室上速发作，无效时可于30分钟后重复。 地尔硫卓、心律平、西地兰及胺碘酮也可作备选以终止发作或减慢室率。上述药物最好在心电血压监护下应用，可以及时发现和处理可能发生的血压下降、窦性心动过缓或停搏或其他心律失常。
2．预防发作
⑴ 若室上速发作不频繁、症状不重、持续时间较短、可自行终止或可由病人采取某些动作终止，预防用药并非必须。如情况相反，长效钙阻滞剂、β受体阻滞剂及洋地黄均可作为经验性预防药物。
⑵ 如患者不愿或不能耐受用药或药物预防无效，应考虑心脏电生理检查及射频消融术以求根治。   

心房扑动

诊断标准：
    1．多数由风湿性心脏病、冠心病、甲状腺功能亢进、心肌病或缩窄性心包炎引起，少数阵发性房扑者可无心脏结构病变。   
2．症状阵发或持续，发作时心悸、气急、心前区不适，有器质性心脏病且心室率较快、发作时间较长，可导致昏厥、心绞痛、心力衰竭等。   
    3．体检：心率快，心律可规则或不规则，有时心率可自动成倍或成半的增减。
    4．心电图：P波消失，代之以大小一致、频率规则的锯齿状的F波，心房率250-350次/分，房波与室波多成比例如2：1、4：1，有时可不规则，QRS波多正常，偶有室内差传。
治疗原则：
1．发作期处理   
⑴ 同步直流电复律：电复律治疗心房扑动所需能量小(<50J)，有条件者为首选的治疗方法。如电击后转为房颤，还可提高能量再次电转复。
⑵ 如不能电转律或不成功，可单独试用地高辛或西地兰，或合用一种钙阻滞剂或β受体阻滞剂。此举可以降低心室率，有时也可以直接转复为窦律或先转为房颤而后转复。
⑶ 控制心室率：可用异搏定、地尔硫卓、艾司洛尔或胺碘酮等静脉用药以降低心室率。许多情况下，房扑持续但心室率减慢对患者血流动力学影响不大，是可以接受的。
⑷ IA、IC及III类抗心律失常药在心室率已被控制情况下可用于药物复律，但须监测QT间期且不能长时间服用
2．间歇期处理
⑴ 药物预防房扑复发常较为困难，可参照“室上速的预防”一节。如果房扑反复发作，治疗应主要致力于发作期降低心室率。
⑵ 典型的房扑射频消融术效果较好，可作为房扑药物治疗和预防的替代。
⑶ 持续性房扑尤其是血栓高危患者应长期抗凝。参见“房颤”抗凝治疗。

心房颤动
诊断标准：
    1．多见于器质性心脏病如瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病心肌病、心包疾病，某些非心脏病如甲状腺功能亢进、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾患都可能是其潜在的病因。某些阵发性心房纤颤原因不明（孤立性房颤）。
   
2．症状阵发或持续，发作时心悸、气急、心前区不适，有器质性心脏病且心室率较快、发作时间较长，可导致昏厥、心绞痛、心力衰竭等。阵发及持续性房颤均可导致心房内血栓形成及体循环栓塞。
3．体检：听诊心律绝对不规则，心率120—180次／分，心音强弱不等，有脉搏短绌。
4．心电图表现：P波消失，代之以不规则的f波，心室律不规则。QRS波多与窦性心律时相同，室内差传、原有束支阻滞或预激综合征时，QRS可宽大畸形。伴完全房室传导阻滞时心室律慢而规则，预激综合征者房颤室率可超过200次/分。
治疗原则：
治疗房颤的最终目的是恢复并维持窦性心律，如果房颤不能纠正，则应控制心室率，保持适当的心排血量，并预防血栓。
1．复律：突发、快速室率的房颤如果已造成急性心脏功能失代偿，应首选直流电击复律。否则可选择药物复律。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。
2．维持窦性心律：去除病因、房颤时间不长、心房不大是成功长久维持转复后窦性心律的前提。胺碘酮、索他洛尔可能相对有效。
3．控制心室率：如不能转复为窦性心律,可选用地高辛、β受体阻滞剂或钙阻滞剂控制平静时心室率60-80次/分，轻活动低于100次/分。
4．抗凝：有血栓高风险的房颤患者如中风前兆或TIA、明确瓣膜病、高血压、糖尿病、大于65岁的老年患者、左房扩大、冠心病或充血性心力衰竭等，应予华法令，使INR达到2.0-3.0。房颤持续两天以上而需电转复者，电转复前、后3周也应如此处理。有华法令禁忌或其他血栓低风险者，可予阿司匹林。
5．某些房颤反复发作、药物难以控制室率甚至某些持续性房颤的患者，经电生理检查后均有可能通过外科手术、射频消融和永久起搏器安置的办法终止发作和预防复发。
室性心动过速
诊断标准：
    1．最多见于冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性缺血时，其次见于各种心肌病，二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病中伴有肺动脉高压和右室发育不良以及洋地黄中毒、低血钾均可是室速的病因。极少数病人无心脏器质性病变背景（特发性室速）。   
2．根据心脏基础情况和室速是否为持续性（是否>30秒），症状可为阵发心悸，也可严重影响血流动力学状态。发作时心率快而规则，第二心音常分裂，压迫眼球、引吐等大多无改变。
3．心电图表现：QRS波宽大畸型，频率150-200次／分，大致规则，P波为窦性，频率常慢于室率，与QRS波无固定关系，可见心室夺获或心室融合波。
有种特殊非持续性室速，QRS波不规则，室率160～300次/分，其主波方向时而向上时而向下，多发生于各种原因所致QT间期延长时，称“尖端扭转型心动过速”。
治疗原则：
1．直流电转复：出现严重血液动力学障碍的室速，必须立即直流电转复，不宜先试用抗心律失常药物。
    2．药物转复：无严重血液动力学障碍的室速除纠正诱因外，可首选利多卡因 ，其次普鲁卡因酰胺、索他洛尔、乙胺碘呋酮静脉注射以终止室速。洋地黄中毒引起者可用苯妥因钠及氯化钾。维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。药物不能终止者，也应采取直流电转复。
3．预防复发和改善预后：对于无症状的非持续性室速，也许不必药物预防。有症状的非持续性室速，可于转律后应用口服β受体阻滞剂、乙胺碘呋酮、索他洛尔。有症状的持续性室速的幸存者，尤其是急性心梗后、心功能下降者，应行电生理检查，其中可诱发室速者，埋藏式自动复律除颤器（ICD）应为首选。不能接受，乙胺碘呋酮也可改善预后。某些特发性室速还可采用射频消融术预防复发。

心室扑动及颤动

诊断标准：
    1．多发生于严重心脏病、药物中毒、电解质平衡失调等基础上。
    2．症状：突然发生晕厥、抽搐、神志丧失，可导致猝死。
    3．体检：发病时心跳听不到，脉搏扪不出。
4．心电图，QRS波与T波不能辨认，代之以150-250/分振幅较大而规则心室扑动波或快至500/分振幅大小不等且不规则的心室颤动波。
治疗原则：
1．急救：详见“心肺复苏”部分。
2．对幸存者复发心室扑动及颤动的预防，参见“室速”的有关内容。   

预激综合征

预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道房—室或室—房传导，提早兴奋心房/室的一部分或全部。有预激现象者称为预激综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。            
诊断标准：
1．单纯预激并无症状。并发室上性心动过速时与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至猝死。
2. 典型预激综合征(房室旁道)：(1)Ｐ－Ｒ间期＜０．１２秒，Ｐ波正常；(2)ＱＲＳ时间＞０．１１秒；(3)ＱＲＳ波群起始部分变粗钝，称为预激波或δ波；(4)继发性ＳＴ－Ｔ改变。临床上又分为三型：
    Ａ型预激：预激波和ＱＲＳ波群在各胸导联均向上，其旁道位于左心室后基底部。
    Ｂ型预激：预激波和ＱＲＳ波群的主波Ｖ１导联向下，在左胸导联Ｖ５向上，其旁道位于右室外侧壁。
Ｃ型预激：预激波和ＱＲＳ波群Ｖ１－Ｖ２导联向上，Ｖ３－Ｖ５导联向下。为左室侧壁预激。
3. 变异型预激：
LGL型预激（房结、房希旁道）：(1)Ｐ－Ｒ间期<=０．１１秒；(2)ＱＲＳ波群时间正常；(3)没有δ波
Mahaim型预激（结室、束室连接）：(1)Ｐ－Ｒ间期>=０．１２秒； (2)ＱＲＳ综合波起始波有δ波，但δ波小；(3)ＱＲＳ时间>=０．１２秒，但增宽轻微。
鉴别各类预激和旁道的准确定位还有赖于希氏束电图等电生理检查。
4．预激并发室上性心动过速时，QRS波群常不增宽；预激并发房颤或房扑时，QRS波群常畸形宽大，心室率大多超过200次/min，甚至可达300次/min。房扑时可呈1：1房室传导，并可能辨认房扑波。
治疗原则：
1．仅有心电图异常而无心动过速的预激无须治疗或电生理检查。
2．发生窄QRS波型室上性心动过速时，治疗同普通阵发室上速，腺苷、维拉帕米、西地兰均可用。最好有电除颤器在旁，为药物无效或发生极快速房颤时备用。
3．并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用直流电复律。非上述急症，可用利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮转复。此时洋地黄、维拉帕米禁用。
4．心得安、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮长期口服，可能有助于预防心动过速复发，而经电生理检查旁路定位后行射频消融术为目前预防预激患者心动过速复发的最可靠方法。
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