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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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心脏病诊治常规(2)
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心肌梗死（myocardial infarction） （一）定义：是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的急性缺血，引起心肌细胞坏死。临床主要表现为剧烈的胸骨后疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，常伴有心律失常、心力衰竭和休克。 （二）病因 基本病因为冠状动脉粥样硬化(偶为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形等)，造成管腔狭窄和心肌供血不足，在此基础上由以下因素造成冠脉血供急剧减少和中断，即造成急性心肌梗死： 1．管腔内血栓形成，斑块内出血和血管持续痉挛等，使冠脉完全闭塞。 2．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，心排血量骤降，冠脉灌注量锐减。 3．重体力活动、情绪激动等使心肌耗氧量剧增。 （三）病理解剖 1．冠状动脉有广泛弥漫性粥样硬化病变，管腔狭窄，其横截面减少75%以上。冠脉病变和相应心肌梗死部位如下： ⑴左冠状动脉前降支闭塞，致左室前壁、心尖部、下侧壁部、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 ⑵左冠状动脉回旋支闭塞，致左心室高侧壁、隔面（左冠脉占优势）和左心房梗死，也可能累及房室结。 ⑶左冠状动脉主干病变，引起左室广泛前壁心梗。 ⑷右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面（右冠脉占优势）后间隔和右室梗死，可累及窦房结和房室结。 ⑸单纯右心室和左、右心房梗死较少见。 2．心肌病变：冠状动脉闭塞后约半小时左右心肌组织开始坏死，整个坏死过程约在4~6小时完成，6~8周形成瘢痕而愈合。 （四）临床表现 1．先兆 临床上出现以下情况要考虑为急性心肌梗死的先兆： ⑴稳定型或初发性心绞痛患者其运动量突然下降； ⑵心绞痛的发生频率、严重程度、持续时间增加，有效的硝酸甘油剂量变为无效； ⑶疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗或心动过缓， ⑷疼痛时伴有心功能不全或原有心功能不全加重，严重心律失常， ⑸疼痛时伴有心电图改变，如ST段抬高或压低及T波倒置加深。 临床上识别急性心肌梗死的先兆非常重要，及时处理可使部分病人免于发生心肌梗死。 2．疼痛 典型疼痛为胸骨后压榨样、窒息性、具有濒死感样疼痛，疼痛部位及性质与心绞痛相似，其与心绞痛区别如下： ⑴心肌梗死的疼痛多无明显诱因，常发生于安静时； ⑵休息及含服硝酸甘油不能缓解疼痛； ⑶疼痛时间长，可达到数小时，甚至数天； ⑷疼痛更剧烈，难以忍受； ⑸疼痛时患者常烦躁不安，不象心绞痛时呆立不动； ⑹疼痛的范围较心绞痛更广。 另外，部分心肌梗死病人其疼痛不典型，如表现为上腹痛、颈背痛等，还有部分病人临床无疼痛，如老年人或服β阻滞剂者。 3．全身症状：发热、白细胞增高和红细胞沉降率增快 4．胃肠道症状：伴有恶心、呕吐、上腹部胀痛，此外还有肠胀气和顽固性呃逆等症状。 5．心律失常 发生率高达75%~95%，常见的心律失常有以下几种： ⑴窦性心律失常：可出现窦性心动过速或窦性心动过缓，窦性停搏和窦房阻滞等，前者可能是左心功能不全的预兆，后者常见于下壁心肌梗死患者。 ⑵房性心律失常：各种房性心律失常，其中快速房颤和房扑对患者血流动力学影响较大，需迅速处理。 ⑶加速性交界性心律：亦称非阵发性交界性心动过速，好发于下壁心梗。 ⑷室性心律失常： ①室性早搏：为最常见心律失常，以下情况应视为室颤先兆：频发室早（＞5次/分）、成对出现或短阵室速、多源性室早、RonT型室早。 ②室性心动过速和心室颤动：为恶性心律失常，需即刻抢救。 ③室性加速性自主心律：常出现于梗死发生后24小时内，频率55~120bpm，溶栓治疗成功的病例常出现室性加速性自主心律。 ⑸传导阻滞 ①房室传导阻滞：发生率为10%~25%，多见于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死患者发生房室什导阻滞，其预后严重。 ②束支传导阻滞 6．充血性心力衰竭 急性心肌梗死引起心力衰竭和心源性休克称为泵衰竭，临床上主要为急性左心衰，严重者出现急性肺水肿，右室梗死可为右心衰竭的表现。 Killip根据病史和体征将急性心肌梗死的泵功能分以下四级： Ⅰ级：无心衰； Ⅱ级：轻、中度左心衰竭，有第三心音，肺罗音在肺门水平以下； Ⅲ级：急性肺水肿（肺罗音超过肺门水平）； Ⅳ级：心源性休克伴或不伴急性肺水肿。 7．低血压和休克 发生率为4.6%~16.1%左右，其病因主要为心梗面积广泛(>40%)，心排血量急剧下降，其次为神经反射引起得周围血管扩张和血容量不足等因素。 心源性休克的诊断标准： ⑴收缩压<90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmg，低血压持续30分钟以上。 ⑵有器官灌注不足表现，如神志呆滞、湿冷、面色苍白、大汗等。 ⑶尿量<20ml/h ⑷排除了由剧烈胸痛、严重心律失常和低血容量所致的低血压。 低血压状态是指仅血压偏低而无脏器灌注不足的表现。 8．体征 ⑴心界轻至中度增大。 ⑵前壁心梗的早期，心尖部触及收缩膨出。 ⑶心动过速和过缓。 ⑷第一、二心音减弱，系心肌收缩力减弱和血压降低所致。 ⑸心尖部可闻及第四心音奔马律。 ⑹少数病人闻及第三心音，提示左心衰竭或室壁瘤形成。 ⑺第二心音逆分裂。 ⑻心包磨擦音出现率约为10~20%，一般与梗死后2~3天出现，如持续存在，要考虑梗死后综合征的存在。 ⑼心尖部出现新的收缩期杂音，考虑乳头肌功能不全。 ⑽胸骨左缘闻及响亮的收缩期杂音伴有震颤，考虑室间隔缺损可能。 （五）辅助检查 1．实验室检查 ⑴白细胞计数增高 ⑵红细胞沉降率增快 ⑶血清酶测定：①肌酸磷酸肌酶(CPK)：其中CPK-MB为心肌特有，具有高度敏感性和特异性。CPK和CPK-MB至少为正常值的2倍；②谷草转氨酶(AST)；③乳酸脱氢酶（LDH）。 ⑷血清肌红蛋白(SMb)：SMb在发病1~2小时开始升高，24小时恢复正常。 ⑸心肌肌凝蛋白轻链(CMLC)：可用作急性心肌梗死早期和晚期诊断的指标。 ⑹心脏肌钙蛋白（cTnI和cTnT）：发病2~4小时开始升高，10~24小时达到高峰，5~14天恢复正常。 2．心电图：可以对急性心梗定位、病变范围、病情演变和预后进行估侧。 3．放射核素检查：用99m锝和201铊放射性核素进行心肌灌注显像和心血池造影，可助于心肌梗死的诊断及确定梗死的范围和诊断心脏功能。 4．超声心动图：有助于了解心脏功能、心窒壁的运动,有无室壁瘤等。 （六）急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断 根据典型的临床表现及特征性的心电图动态演变及肯定的血清酶学变化，诊断急性心梗并不困难。对于临床上出现典型胸痛，血清酶学明显升高，心电图仅出现ST段T波的演变而无Q波或QS波则称之为非Q波型心肌梗死。另外，对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而病因未明，或突然出现较重而持久的胸闷及胸痛者，均应考虑本病，并需与以下情况鉴别： 1．心绞痛 2．急性心包炎：疼痛剧烈而持久，常伴有心包磨擦音，疼痛于深吸气、咳嗽、改变体位时出现或加重，心电图除aVR以外其余各导联ST段呈弓背向下抬高。 3．急腹症：如急性胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石症等，患者有腹部压痛及腹膜刺激征等,无血清酶及心电图的动态演变。 4．急性肺动脉栓塞：病人有胸痛、咯血、呼吸困难和咳嗽，可有右心负荷急剧增加的表现，如紫绀、肺动脉瓣第二心音亢进、颈静脉怒张和肝肿大等。Ⅹ线胸片、心电图、核素等检查可鉴别。 5．主动脉夹层：胸痛剧烈，常为烧灼样、撕裂样和刀割样，可沿主动脉走行放射至背、腹、腰、中下腹等部位，两上肢血压和脉搏可有区别，心电图及心肌酶谱缺乏动态改变，Ⅹ线胸片、心脏超声、磁共振等检查有助于鉴别。 （七）急性心肌梗死的并发症 1．乳头肌功能失调： 2．乳头肌断裂： 3．室间隔穿孔： 4．心脏破裂 5．心室壁瘤 6．栓塞 7．梗死后综合征 8．肩-手综合征 治疗原则： 治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救频死心肌，,防止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理各种严重心律失常和各种并发症，防止猝死。 1．急性心肌梗死的常规治疗 ⑴监护和一般治疗：①一律收入冠心病监护病房，进行心电图、血压和呼吸监测。②完全卧床休息。消除紧张和恐惧情绪，病情轻者，第3、4日可床上活动，先床边，后慢慢过渡到室内活动，病情重者，卧床时间应延长。③前三天以流质为主，后改为半流质和软食，不应过饱，少量多餐，食物以含热量和营养，易消化、低钠、少产气为宜。④保持大小便通畅，可给予缓泻剂。 ⑵吸氧：吸氧，头24小时2~4L/min，以后1~2L/min，并发严重心衰和肺水肿的患者，宜给予机械辅助呼吸通气。 ⑶止痛：首选吗啡2~10mg静脉注射或杜冷丁50~100mg肌注，必要时可重复，或静滴硝酸甘油或给予β阻滞剂，对于冠脉痉挛者可口服或静滴合心爽。 ⑷硝酸甘油 ①用法：剂量从5~10μg/min开始，每10分钟增加5~10μg/min，并监测血液动力学和临床反应，通常有效剂量为50~100μg/min。宜用微量泵经静脉泵入， ②注意事项：〈1〉应尽早应用；〈2〉可致头痛；〈3〉右室梗死患者慎用；〈4〉可引起低血压致心肌缺血加重；〈5〉可引起心率加快或心动过缓；〈6〉部分病人在使用硝酸甘油过程中可出现耐药性。 ⑸β受体阻滞剂 ①适应证：〈1〉急性心梗患者出现反射性心动过速或高血压，临床无心衰；〈2〉患者有持续性胸痛，心房纤颤伴快速心室率；〈3〉起病12小时内无禁忌证者。 ②急性心梗初期应用β受体阻滞剂的禁忌证：〈1〉心率<60bpm；〈2〉动脉收缩压<100mmHg；〈3〉中度以上左心功能衰竭；〈4〉房室传导阻滞；〈5〉严重肺心病病人；〈6〉有支气管哮喘的患者。 ③用法：静脉一般用美多心安2.5~5mg缓慢静注，数分钟后可重复使用2~3次，口服可选用氨酰心安、美多心安及长效制剂康可等，从小剂量开始，剂量因个人而异。 ⑹血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：适用于血流动力学稳定的患者，常用药物有卡托普利、伊那普利、培哚普利、洛丁新、瑞泰等。 ⑺抗凝剂与抗血小板药物：阿司匹林80mg~160mg/d；潘生丁25~50mg，每日3次；抵克力得0.25~0.50g，每日2次；氯比格雷75mg/d；皮下注射低分子肝素4000~5000单位，每8~12小时l次。 ⑻调脂药物：立普妥10mg，日l次；普拉固10mg，睡前1次；舒降之，20mg，睡前1次；来适可10mg，睡前1次；等。 ⑼其它：极化液(GIK)： 10%葡萄糖液500ml十10%氯化钾液10~15ml十胰岛素8~12单位静滴，疗程7~10天。此外，可应用25%硫酸镁10~20ml加入上液静滴，血压低时慎用。 2．急性心肌梗死早期溶栓治疗 祥见急性心肌梗死的溶栓治疗。 3．急性心肌梗死中心律失常的治疗： ⑴室性早搏：一旦发现，即给予利多卡因静注，首剂50~100mg，10分钟后可重复使用，直至心律失常纠正或总量达300mg，随后以1~4mg/min静脉滴注，一般维持48小时左右，后给予口服药物如慢心律、心律平、胺碘酮等口服。 ⑵室性心动过速和心室颤动： 对于短阵非持续性室性心动过速的病人或持续性室性心动过速不伴有血流动力学障碍者，首先给予利多卡因治疗，无效可换用胺碘酮治疗，按5mg/kg在20分钟缓慢静注，转律后按10~20mg/kg加入500ml葡萄糖液内于24小时内均匀滴注，对于后者，上述方法仍不能转复者，可给予电复律治疗。 对于持续性室性心动过速伴有血液动力学障碍，表现为心力衰竭、低血压、休克和阿-斯综合征病人，立即施行直流电复律。 并发原发性室颤90%发生于起病后24小时内，紧急非同步电除颤，转律后继续用抗心律失常药物防止心室颤动再发。 ⑶加速性室性自主心律：一般勿需治疗，心室率在l10一120bpm，且持续时间较长者，应用利多卡因治疗，心室率在50~80bpm，可静注阿托品0.5~1mg。 ⑷窦性心动过速：治疗主要是去除病因，对于交感神经兴奋所致者，可给予小剂量β受体阻滞剂。 ⑸窦性心动过缓：多见下壁心梗，病因主要是窦房结缺血或反射性迷走神经张力增高，单纯窦缓，不需处理，如严重窦缓(心室率<50bpm)合并左心衰、低血压、休克等，应给予阿托品或起搏治疗。 ⑹房性心动过速、房扑和房颤：常为心功能不全的表现，可给予洋地黄类或心律平静注治疗，对于房扑和房颤合并血液动力学障碍、低血压等，应行电复律治疗。 ⑺传导阻滞：对于急性后、下壁心肌梗死并发二度Ⅱ型或三度房室传阻滞，可先用阿托品和异丙肾上腺素治疗，如出现心绞痛、休克和心力衰竭，应行临时起搏治疗，对于急性前壁心梗并发以上情况应立即安装临时起搏器，急性前壁心梗合并房室传导阻滞远较下壁心梗患者预后严重，病死率高。 4．心源性休克的治疗 急性心梗并发心源性休克的治疗在于增加心排血量和灌注压，维持心脏功能，防止梗死扩展并缩小缺血、坏死心肌范围，阻断恶性循环,具体措施如下： ⑴对于心源性休克患者，有条件者应插入漂浮导管，监测中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔嵌压(PWP)等指标。 ⑵补充血容量：急性心梗心源休克患者很多存在血容量不足，故应根据CVP和PWP的监测在短时间内迅速补足血容量，可用低分子右旋糖酐、生理盐水和血浆，直到PWP升至18mmHg，或CⅤP<12mmH2O，对于PWP高于正常者，应禁忌扩容，补液过程中，应注意避免肺水肿的发生。右室梗死时，中心静脉压的升高，不是补充血容量的禁忌。 ⑶应用升压药物：补充血容量后收缩压仍低于80mmHg四肢温热者，选用血管收缩剂，常用多巴胺，剂量5~15mg/kg•min，亦可选用多巴酚丁胺，剂量5~15mg/kg•min静脉滴注，如果上诉治疗效果不佳时，可连用间羟胺，剂量50~100μg/min，以上药物的使用剂量应根据血压调整。 ⑷应用血管扩张剂：对于经上述处理，临床上表现皮肤苍白、厥冷、出汗、紫绀、少尿或无尿者，可选用血管扩张剂，如硝普钠和硝酸甘油静滴，起始剂量不超过10ug/min，在血液动力学监测下，每10分钟增加5 ug/min，如果血液动力学改变不明显、血压仍下降者，可加用多巴酚丁胺治疗。 ⑸主动脉内气囊反搏术(IABP)：经上述治疗效果不满意，有条件者应尽早开始主动脉内气囊反搏术(IABP)，以提高主动脉根部舒张期压力，增加冠脉灌注，并降低左室射血阻力而增加心排出量，降低心肌耗氧量，从而改善缺血心肌的氧供，待患者血流动力学稳定后，应紧急施行冠状动脉腔内成形术或旁路移植术，重建血运，从而降低病死率。 ⑹其它：心源性休克的其它治疗措施包括纠正酸中毒，避免脑缺血，糖皮质激素应用等，如给予5%碳酸氢钠l00~200ml静滴，地塞米松10~20mg/d。 5．心力衰竭的治疗：急性心梗心衰主要以急性左心衰为主，其治疗以吗啡（或杜冷丁）和利尿剂为主，亦可用血管扩张剂减轻左室后负荷或给予多巴酚丁胺等治疗。心梗后24小时内慎用洋地黄，有右室梗死患者慎用利尿剂。 （九）特殊类型的心肌粳塞 1．急性右室心肌梗死 单纯右心肌梗死很少见，绝大多数是左室下壁和后壁心肌梗死扩展到右室所致。 右室心肌梗死的诊断 (l)临床表现：①右心功能不全的表现,如Kussmaul征阳性(深吸气时颈外静脉充盈增加)；②听诊肺呼吸清晰，无湿性罗音；③X线可见右室扩大而无肺充血征象；④心电图V4RST段抬高一般的程度>lmm或V4R~6RST段抬高，若Ⅴ4RST段抬高的程度>V3R>Ⅴ1，则诊断价值更大，ST段抬高一般持续2~3天，故应对每例急性下、后壁心肌梗死患者常规行右胸导联心电图检查；⑤超声心动图可见右房室腔扩大和右室壁异常运动；⑥右心导管检查右房压、右室压、肺动脉压增高。 (2)右室梗死的治疗：右室梗死常有心源性休克和低血压，故治疗的主要措施是扩容，对血液动力学监测发现有低心排血量状态而无肺毛细血管楔嵌压升高，即使有右心衰竭体征，也应进行扩容治疗，而禁用利尿剂与硝酸甘油等血管扩张剂，扩容选用低分子右旋糖酐、血浆和等渗盐水等，如同时合并左心功能不全，可应用血管扩张剂，必要时行主动脉内气囊反搏，右室梗死治疗期间，最好行血液动力学监测，使右室充盈压保持在14~20mmHg，中心静脉压18mmH2O左右最合适。至于右室心肌梗死的一般治疗同左室心肌梗死。 2．急性心房心肌梗死 急性心房心肌梗死临床上无特征表现，常为心室梗死的特点掩盖，其心电图可出现以下特征： ⑴P-R段抬高或压低0.5一1.0mm； ⑵P波增宽，粗钝、出现切迹； ⑶出现各种房性心律失常，其中以心房颤动最常见。 心房心肌梗死的治疗同心室心肌梗死。 3．非O波型心肌梗死 非O波型心肌梗死是指心电图上无病理性Q波，仅有ST—T改变急性心肌梗死，其占全部心肌梗死的1/3左右，此类患者冠脉通畅率较高，能被挽救的缺血心肌较多，但再梗死率和远期死亡率较高。无Q波型心梗患者不宜用溶栓药物，推荐使用硫氮唑酮和阿司匹林联合治疗，可降低病死率和再梗率。有梗死后心绞痛者需尽早行冠脉造影和介入性手术治疗。 |
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